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膽囊增厚性病變CT診斷,,.,膽道系統(tǒng)的正常解剖,膽囊分底.體.頸 是儲(chǔ)存和濃縮膽汁 膽囊壁厚2mm 其內(nèi)容物CT值 -5Hu至15Hu 進(jìn)餐或脂肪餐后 膽囊壁可均勻增厚,.,膽囊的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),膽囊借助韌帶組織附著于膽囊窩內(nèi)，可分為底、體和頸三部分。 底部突出在肝臟下緣，通常指向前下方，貼近十二指腸和橫結(jié)腸，與前腹壁相連接。 體部呈漏斗狀，緊貼在肝臟的膽囊窩內(nèi)。 頸部在膽囊窩的最深處，通過膽囊管與肝總管匯合為膽總管。,.,膽道系統(tǒng)對(duì)比劑使用,口服膽囊對(duì)比劑：常用碘番酸 如果懷疑結(jié)石，以口服水對(duì)比劑為宜。 檢查當(dāng)天空腹，檢查前一天少脂飲食：使膽囊充分?jǐn)U張,.,膽囊增厚性病變主要病因,1.膽囊炎：急、慢性膽囊炎和黃色肉芽腫性膽囊炎 2.膽囊息肉樣病變： a膽固醇息肉b炎性息肉c腺瘤樣息肉（腺瘤）d腺肌增生癥e混合性息肉 3.膽囊癌,.,急性膽囊炎,膽汁密度增高>20HU 膽囊增大，寬>3.5cm 膽囊壁增厚，厚>3mm 膽囊周圍炎性水腫帶，部分累及肝實(shí)質(zhì)形成肝內(nèi)膿腫 膽囊壁明顯強(qiáng)化，90%膽囊窩周圍肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)動(dòng)脈期一過性強(qiáng)化帶 膽囊頸、管區(qū)結(jié)石,.,膽囊結(jié)石并急性膽囊炎,,增厚膽囊壁三層結(jié)構(gòu)： 內(nèi)層（ 粘膜層）和外層（漿膜層）因充血而顯著強(qiáng)化；中間層為水腫區(qū)強(qiáng)化不明顯呈低密度。,.,,,,,膽石癥并急性化膿性膽囊炎,膽囊窩周圍肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)動(dòng)脈期一過性強(qiáng)化帶,.,☆壞疽性膽囊炎,病理上表現(xiàn)為膽囊壁內(nèi)出血、壞死和小膿腫形成，粘膜脫落或形成潰瘍，膽囊腔內(nèi)有大量化膿性壞死碎屑和纖維素滲出。 CT/MR:膽汁稠密不均勻；膽囊發(fā)現(xiàn)脫落的粘膜片斷；膽囊壁不規(guī)則增厚且結(jié)構(gòu)不清或膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)低密度壞死灶；增強(qiáng)壁不規(guī)則強(qiáng)化有中斷或壁內(nèi)有不強(qiáng)化區(qū)；膽囊出血；膽囊周圍局限性積液。,.,急性壞疽性膽囊炎：F，80歲，(A)聲顯示膽囊腔內(nèi)線狀聲影（白箭），為脫落的黏膜。 (B)增強(qiáng) CT 顯示膽囊擴(kuò)張，膽囊腔內(nèi)可見壞死脫落的黏膜（黑箭）以及膽囊周圍炎性改變. (C) 另一層面顯示膽囊壁不規(guī)則，膽囊壁內(nèi)低密度區(qū)域代表黏膜內(nèi)膿腫。,.,急性壞疽性膽囊炎伴膽囊周圍膿腫：F，72歲，CT增強(qiáng)顯示膽囊擴(kuò)張，膽囊壁不規(guī)則，膽囊壁局部缺損（箭頭），膽囊周圍包裹性液體積聚為膿腫 (a)。,.,急性壞疽性膽囊炎：女性，83歲，增強(qiáng)CT顯示膽囊周圍炎癥明顯，膽囊擴(kuò)張，膽囊壁無(wú)強(qiáng)化。膽囊壁無(wú)強(qiáng)化提示膽囊黏膜已經(jīng)壞死。,.,男，63歲， (A)超聲顯示膽囊擴(kuò)張，內(nèi)充滿強(qiáng)回聲物質(zhì)。 (B) CT顯示膽囊擴(kuò)張，內(nèi)充滿高密度血液密度物質(zhì)(h)。稍低CT層面 (C)顯示紅細(xì)胞沉積形成液液平面,☆急性出血性膽囊炎,.,下載e診斷APP，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像知識(shí),蘋果手機(jī)AppStore搜索下載，安卓版各大應(yīng)用商店搜索下載 http://shouji.baidu.com/software/9806380.html,.,是急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。膽囊壁模糊增厚并出現(xiàn)連續(xù)性中斷；膽囊周圍積液；如果膽囊穿孔后局限于膽囊床 →膽囊周圍膿腫；進(jìn)入腹腔→膽汁性腹膜炎；進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)→ 肝膿腫。,☆膽囊穿孔,↖,.,65歲，糖尿病女性.。CT增強(qiáng)顯示膽囊結(jié)石（空心箭頭）和膽囊壁內(nèi)氣體（黑色箭頭）,☆氣腫性膽囊炎,多見于糖尿病患者，以膽囊壁和腔內(nèi)存在氣體為特征；易發(fā)生膽囊穿孔和膽囊周圍膿腫。,.,慢性膽囊炎,膽囊壁增厚，充盈較好情況下厚度大于3mm 與急性不同，增厚膽囊壁密度較高 膽囊壁鈣化 膽囊增大或縮小 （增大代表膽囊積液 縮小代表膽囊纖維化萎縮） 膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石,.,.,瓷膽囊指膽囊長(zhǎng)期慢性炎癥引起膽囊壁的鈣化，膽囊縮小。,.,黃色肉芽腫性膽囊炎,是一種以膽囊慢性炎癥為基礎(chǔ)，伴有膽汁肉芽腫形成，重度增生性纖維化，以及泡沫狀組織細(xì)胞為特征的炎性病變 CT表現(xiàn)為膽囊區(qū)軟組織腫塊，膽囊壁增厚不規(guī)則，肝膽交界不清，膽囊內(nèi)可見結(jié)石影，與膽囊癌表現(xiàn)非常相似，本病術(shù)前多誤診為膽囊癌,.,,,術(shù)前診斷膽囊癌！,.,.,黃色肉芽腫性膽囊炎。 膽囊壁增厚較均勻，強(qiáng)化不明顯，黏膜線存在,.,膽囊癌 膽囊壁不均勻性特別是結(jié)節(jié)狀增厚 膽囊壁增強(qiáng)明顯 黏膜線破壞 出現(xiàn)膽管梗阻；直接侵犯肝臟，肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,黃色肉芽腫性膽囊炎 膽囊壁增厚較均勻 膽囊壁增強(qiáng)不明顯,反而周圍炎癥強(qiáng)化較明顯 內(nèi)壁較光滑，黏膜線存在 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,鑒別診斷,.,.,膽囊息肉樣病變,膽囊壁向腔內(nèi)局限性隆起呈息肉狀生長(zhǎng)的一類良性病變的總稱。 分五類： 1膽固醇息肉2炎性息肉3腺瘤樣息肉（腺瘤）4腺肌增生癥5混合性息肉,.,1膽囊膽固醇息肉,局部膽固醇代謝失衡結(jié)果，黃色小顆粒 單發(fā)　多3-10mm 2炎性息肉 炎癥刺激黏膜肉芽腫性病變，多發(fā)。 兩者無(wú)區(qū)別，良性，無(wú)需外科治療,.,,,,.,膽囊息肉,.,3腺瘤樣息肉（腺瘤）,單發(fā)　　大小約10-15mm 腺瘤細(xì)胞管狀排列及乳頭狀排列 有資料顯示腺瘤上皮可有非典型增生，甚至發(fā)展為原位癌，惡變率約30%。,.,,,.,,.,.,,,.,4膽囊腺肌增生癥,大小多在10mm以內(nèi)。 為黏膜上皮增生，羅－阿氏竇擴(kuò)大、增生并穿入肌層，竇內(nèi)并發(fā)炎癥、結(jié)石等。 分型：彌漫型、節(jié)段型、局限型、混合型,.,病理特點(diǎn) 包括: ( 1)膽囊黏膜上皮和腺體不同程度增生; ( 2) 增生黏膜或腺體陷入肌層甚至深達(dá)漿膜下形成許多細(xì)小竇狀結(jié)構(gòu), 即RAS, 位置較深或竇口狹窄的RAS易造成膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶或小結(jié)石形成; ( 3) RAS周圍繞以數(shù)量不等的增生平滑肌組織, 肌層明顯增厚、結(jié)構(gòu)紊亂或被增生的腺體分隔。,MR示膽囊壁周圍成群點(diǎn)狀高信號(hào)影（羅-阿氏竇），T2W1上顯示最清楚，所以目前MR診斷準(zhǔn)確性最高,.,膽囊腺肌增生癥,膽囊壁彌漫或局限性增厚，內(nèi)外壁光整，肝膽分界清楚。 增強(qiáng)：動(dòng)脈期病變區(qū)的黏膜及部分黏膜下明顯強(qiáng)化，在門脈期及延遲期，強(qiáng)化沿黏膜面向漿膜面擴(kuò)展，全層均勻或不均勻顯著強(qiáng)化。 增厚膽囊壁內(nèi)大小不等無(wú)強(qiáng)化的RAS及壁內(nèi)微小結(jié)石, 為膽囊腺肌增生癥的特征性CT征象。,.,.,.,彌漫型,,膽囊壁不均勻增厚，隨時(shí)間延長(zhǎng)強(qiáng)化逐漸明顯，并向漿膜面擴(kuò)張；囊壁內(nèi)可見多發(fā)擴(kuò)大的RAS邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，MPR顯示RAS與囊腔相通,.,節(jié)段型,,膽囊體底部囊壁呈條索狀增厚，膽囊腔閉塞，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲逐漸均勻且更明顯。,.,局限型,,膽囊底部局限性帽狀增厚，增強(qiáng)后囊壁局部強(qiáng)化明顯，腔內(nèi)面可見“臍凹征”，各期掃描均可見點(diǎn)狀低密度灶，延遲期更明顯。白箭頭代表擴(kuò)張的RAS,.,混合型,,膽囊底部可見帽狀增厚并向外突出，腔內(nèi)面黏膜水腫，毛糙不整，體部外側(cè)局限性囊壁增厚，并見“指壓跡征”。,.,膽囊腺肌瘤病與膽囊炎、癌鑒別,1.RAS是膽囊腺肌瘤病特征，以膽囊底部好發(fā)。 2.膽囊壁均勻增厚且腔內(nèi)外光整，傾向于前者；壁不規(guī)則增厚，尤其內(nèi)壁高低不平或結(jié)節(jié)狀突出提示膽囊癌。 3.膽囊壁均勻彌漫性增厚，延遲掃描膽囊壁持續(xù)均勻強(qiáng)化，以及周圍水腫，是膽囊炎區(qū)別膽囊腺肌瘤病征象。如合并膽囊穿孔、膽囊壁鈣化、膽囊窩積膿，相鄰肝實(shí)質(zhì)一過性強(qiáng)化等征象，支持膽囊炎。,.,.,膽囊癌,膽囊癌病因尚不清楚，一般認(rèn)為與膽囊結(jié)石長(zhǎng)期慢性刺激和對(duì)膽囊黏膜的損害有關(guān),.,分型,分為膽囊壁增厚型、腔內(nèi)型、腫塊型3 型 ( 1) 增厚型，囊壁彌漫或局限性不規(guī)則增厚，一般認(rèn)為膽囊壁厚度＞ 3 mm 即為異常，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)明顯強(qiáng)化趨勢(shì)。 ( 2) 腔內(nèi)型，單發(fā)或多發(fā)凸向腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，基底部囊壁局限性不同程度增厚，膽囊形態(tài)輪廓正常，增強(qiáng)掃描腫物及腫物基底部囊壁顯著強(qiáng)化。( 3) 腫塊型，最常見，膽囊窩內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，不均勻斑片狀強(qiáng)化，膽囊腔縮小或消失。腫塊與肝臟大多分界不清，易侵犯肝臟。,.,,,腔內(nèi)型,.,,,腫塊型,.,,,增厚型,.,,,腔內(nèi)型,.,,,腫塊型,.,膽囊炎與膽囊癌鑒別,(1)膽囊癌囊壁常呈不均勻增厚，內(nèi)壁不光整，呈結(jié)節(jié)樣改變，囊壁多僵硬; 慢性膽囊炎囊壁多呈均勻一致增厚，囊腔內(nèi)面光整。 (2)膽囊癌常伴有肝臟侵犯、肝轉(zhuǎn)移、膽管梗阻等間接征象。 (3) 膽囊黏膜線的完整性。癌組織侵犯膽囊壁各層，破壞固有層內(nèi)毛細(xì)血管，增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊黏膜線中斷或不顯示; 慢性膽囊炎等良性病變不破壞固有層，增強(qiáng)時(shí)膽囊黏膜線完整。 (4) 膽囊癌常導(dǎo)致膽囊輪廓模糊或與肝臟分界不清; 慢性膽囊炎周圍境界清晰，肝膽界面常存在。,.,鑒別,腺瘤、息肉一般直徑＜ 1 cm，邊緣光整，多數(shù)可見結(jié)節(jié)病灶與囊壁有蒂相連，分界清，有游離感，無(wú)囊壁增厚，強(qiáng)化程度低于癌結(jié)節(jié); 腔內(nèi)型癌結(jié)節(jié)基底部較寬，囊壁局部不規(guī)則增厚，早期即有強(qiáng)化，延遲期仍有強(qiáng)化，直徑多＞ 1 cm，表面可見淺分葉不光滑,.,腫塊型膽囊癌侵犯肝與肝癌侵犯膽囊,( 1) 膽囊癌強(qiáng)化特點(diǎn)，動(dòng)脈期明顯高密度，門脈期呈等/高密度，延遲期消退不明顯; 肝癌具有“速升速降，快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)。 ( 2) 膽囊癌引起膽管擴(kuò)張較肝癌多見。 ( 3) 膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓明顯低于肝癌。,.,謝謝！,.,