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1、2022-6-41 一、膽道解剖生理大體解剖： 肝臟狄氏腔膽微管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管左、右肝管肝總管膽囊膽總管膽總管下端壺腹十二指腸乳頭。第1頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-42 左右肝管 左:.23cm,右:0.2cm 肝總管 24cm, D=0.5cm 膽囊 呈梨形，83cm,膽汁50ml;分三部：底、體、頸。Hartmann袋 膽囊管 23cm D=0.3cm Heister瓣第2頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-43膽囊三角(Calot三角)膽囊管、肝總管和肝下緣構(gòu)成膽囊動(dòng)脈和副右肝管穿過解剖變異多危險(xiǎn)三角第3頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-44膽總管 79cm D=0.60.8 分四部分：十二指腸

2、上段 十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段第4頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-45共同通道膽總管與主胰管匯合構(gòu)成 80% 27mm Vater 壺腹Oddi括約肌十二指腸乳頭第5頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-46膽道血液供應(yīng)膽總管 來自于胃十二指腸動(dòng)脈膽囊動(dòng)脈 85%源于肝右動(dòng)脈 解剖變異多第6頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-47膽道生理膽汁成份 水：97% 主要成分：膽汁酸、膽固醇、磷脂、膽色素、脂肪酸膽汁的功能微膠粒（micelle)膽囊功能 濃縮和收縮 水庫(kù)膽管功能 膽汁排出通道 調(diào)節(jié)功能第7頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-48 膽道疾病的診斷程序(1)癥狀：右上腹痛 寒熱 黃疸體征：右上腹及劍突下固定壓痛 腫大

3、而有壓痛的膽囊膽囊炎、膽囊積膿； 腫大而無壓痛膽囊膽囊積水。膽囊腫大：膽囊管梗阻；膽囊管水平以下膽總管梗阻血液生化 酶膽分離 AKP -GT 尿三膽第8頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-49膽道疾病的診斷程序(2)B型超聲檢查 無損傷檢查 圖像清晰 簡(jiǎn)單安全 首選診斷方法 (1)診斷膽道結(jié)石 強(qiáng)光團(tuán)伴聲影 診斷符合率 膽囊結(jié)石 95% 肝內(nèi)膽管結(jié)石 70% ; 膽總管結(jié)石 50% 原因：胃腸道氣體干擾，肥胖 (2)診斷膽道其他疾病 膽囊息肉樣病變 膽道蛔蟲病 膽道腫瘤 先天性膽管擴(kuò)張癥第9頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-410膽道疾病的診斷程序() (3)鑒別黃疸原因 膽管擴(kuò)張梗阻性黃疸 肝內(nèi)膽管 2mm

4、肝外 D8mm 膽囊有無腫大判斷梗阻部位 不均勻的增強(qiáng)回聲腫瘤第10頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-411第11頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-412膽道疾病的診斷程序(4) B型超聲發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張者 首選 PTC(Percutaneous transhepaticcholangiography) 操作簡(jiǎn)單 圖像清晰 不受肝功能或黃疸限制 顯示肝內(nèi)外膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍 并發(fā)癥：膽汁瘺出血急性膽管炎 PTCD ERCP CT 無損傷 安全 準(zhǔn)確第12頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-413第13頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-414膽道疾病的診斷程序(5) B型超聲發(fā)現(xiàn)膽管不擴(kuò)張者 首選ERCP(Endoscopi

5、c Retrograde Cholangiopancreatography) 清晰顯示膽胰管 有助于鑒別膽管梗阻部位和病變范圍并發(fā)癥：急性胰腺炎急性膽管炎 PTC CT第14頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-415膽道疾病的診斷程序(5)超無法確定的膽囊病變者 口服膽囊造影術(shù) 可確診膽囊病變 受下列因素影響：胃腸道功能，肝功能，黃疸，膽囊管通暢性 對(duì)膽囊功能性疾病有診斷價(jià)值 膽囊T第15頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-416第16頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-417膽道疾病的診斷程序(6)新進(jìn)展 三維螺旋T下膽道造影成像術(shù) 對(duì)無黃疸或輕度黃疸者可取代PTC或ERCP MRI膽道成像術(shù)第17頁(yè)/共82頁(yè)2022-

6、6-418膽囊病變膽囊結(jié)石急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊息肉樣病變膽囊癌第18頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-419膽石癥 發(fā)病率 10% 分類 按部位:膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石 按成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石黑色結(jié)石結(jié)石構(gòu)成比 近年來 膽色素結(jié)石下降 膽囊膽固醇結(jié)石增加 原因:飲食西方化膽道蛔蟲病消滅第19頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-420第20頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-421膽囊結(jié)石(1)易發(fā)因素 4F:Female、 Forty、Fatty、Fetation病因和病理 肝臟分泌膽固醇過飽和的膽汁,在膽囊內(nèi)層析形成結(jié)石第21頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-422Admirand-Small三角第22頁(yè)/共8

7、2頁(yè)2022-6-423膽囊結(jié)石（2）臨床表現(xiàn) 癥狀輕上腹不適、背脹、肩痛 無癥狀靜止性膽囊結(jié)石 結(jié)石嵌頓膽囊頸部或膽囊管急性膽囊炎 結(jié)石排入膽總管并嵌頓于壺腹部AOSC第23頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-424膽囊結(jié)石（3）結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓膽囊頸部或膽囊管并繼發(fā)感染膽囊積膿 結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓膽囊頸部或膽囊管不繼發(fā)感染膽囊積水 第24頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-425膽囊結(jié)石（4）診斷 臨床表現(xiàn) 體格檢查 B超 三次B超 診斷符合率 9598% 口服膽囊造影術(shù) 一旦顯影 診斷符合率達(dá)100% 但受多因素影響第25頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-426第26頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-427膽囊結(jié)石（5）治療 原則

8、手術(shù)切除有病變的膽囊 因有結(jié)石的膽囊易感染或癌變 理論依據(jù) 切除結(jié)石生成部位 第27頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-428膽囊結(jié)石(6) 手術(shù)時(shí)機(jī) 無感染或急性感染后緩解期 膽囊造瘺術(shù) 僅用于 病情危重、情況差無法耐受手術(shù)者； 術(shù)中局部解剖不清、粘連嚴(yán)重者。 一般應(yīng)三月后再次手術(shù)切除膽囊第28頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-429膽囊切除術(shù)中探查膽總管指征 梗阻性黃疸病史 膽總管內(nèi)捫及結(jié)石、腫瘤或蛔蟲 術(shù)中B超或術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石 膽總管擴(kuò)張，D1.5cm，管壁增厚 急慢性胰腺炎 膽囊多發(fā)、細(xì)小結(jié)石并膽囊管增粗 最好在術(shù)前行ERCP或螺旋CT膽道造影術(shù)第29頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-430膽囊結(jié)石治療方法手

9、術(shù) 經(jīng)典式 LC Laparoscopic Cholecystectomy碎石 體外沖擊波碎石溶石 CDCA或UDCA第30頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-431第31頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-432第32頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-433第33頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-434第34頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-435第35頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-436第36頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-437第37頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-438作臍旁切口第38頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-439第39頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-440第40頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-441探查腹腔第41頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-442劍突下切

10、口第42頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-443第43頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-444第44頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-445插入電凝勾第45頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-446第46頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-447第47頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-448游離膽囊三角第48頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-449結(jié)扎膽囊管第49頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-450第50頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-451第51頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-452結(jié)扎膽囊動(dòng)脈第52頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-453切斷膽囊管第53頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-454切斷膽囊動(dòng)脈第54頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-455游離膽囊床第55頁(yè)/共82頁(yè)2022-

11、6-456第56頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-457切除膽囊第57頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-458第58頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-459第59頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-460第60頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-461第61頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-462第62頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-463第63頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-464第64頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-465 急性膽囊炎（1）病因 膽囊管梗阻 80% 結(jié)石 細(xì)菌入侵途徑 逆行或血行 主要細(xì)菌 G 創(chuàng)傷發(fā)生于創(chuàng)傷或大手術(shù)后 化學(xué)刺激胰液返流第65頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-466急性膽囊炎（2）病理 單純性： 梗阻膽囊內(nèi)壓 膽囊粘膜充血水腫、滲出

12、化膿性：炎癥波及膽囊壁的全層 化膿 壞疽：血運(yùn)障礙 局部壞死 穿孔： 膽汁性腹膜炎 膽囊內(nèi)膿汁膽管炎胰腺炎第66頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-467急性膽囊炎臨床表現(xiàn)（1）癥狀 右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，放射到右肩或右背部 多發(fā)于進(jìn)食油膩食物或勞累后 有發(fā)熱，少見寒戰(zhàn)第67頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-468急性膽囊炎臨床表現(xiàn)（2） 體征 右上腹明顯壓痛或反跳痛，肌緊張 可觸及腫大而有觸痛的膽囊 黃疸少見，出現(xiàn)：繼發(fā)性膽管結(jié)石炎癥波及或壓迫膽管 膽囊積膿、壞死、穿孔彌漫性腹膜炎肝膿腫膈下膿腫膿毒敗血癥 Muphy,s sign第68頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-469Muphy,s sign第69頁(yè)/共

13、82頁(yè)2022-6-470急性膽囊炎診斷臨床表現(xiàn)B超：膽囊增大 壁厚血相：WBC N第70頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-471急性膽囊炎治療 病情輕：非手術(shù)治療控制感染后,再行擇期手術(shù) 病情重: 盡早手術(shù)(爭(zhēng)取在發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)) 非手術(shù)治療:糾正水電和酸鹼失調(diào) 抗生素使用 解痙止痛 全身支持治療 手術(shù): 盡量爭(zhēng)取膽囊切除術(shù) 病情危重或無法行膽囊切除術(shù)時(shí)可作膽囊造瘺術(shù)第71頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-472慢性膽囊炎診斷要注意: 臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)與胃、肝、 胰病變相鑒別 確診需行口服膽囊造影合并結(jié)石者 手術(shù)不合并結(jié)石者 盡量非手術(shù)治療第72頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-473 膽囊息肉樣病變(1)五種

14、病組成 非腫瘤增生性疾病 膽固醇性息肉 占7080% 炎性息肉 腺肌增生癥 20%左右癌變率腫瘤性疾病 腺瘤樣息肉 28%左右癌變率 微小腺癌或腺瘤癌變 第73頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-474膽囊息肉樣病變(2)診斷: 臨床表現(xiàn)多種多樣 主要依賴于B超 術(shù)前無法定性第74頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-475膽囊息肉樣病變(3) 治療 除無癥狀的多發(fā)性息肉并且最大的息肉直徑小于1cm者外 均應(yīng)手術(shù) 無癥狀的多發(fā)性息肉并且最大的息肉直徑小于1cm者可進(jìn)行觀察 每3月B超一次.觀察息肉大小及基底部的變化 出現(xiàn)快速增大或基底部增寬 手術(shù)治療第75頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-476膽囊癌(1)占癌癥的1%左右

15、 多發(fā) 于5070歲 男:女=1:3病因 結(jié)石 占85% 由于長(zhǎng)期刺激所致,以單個(gè)大結(jié)石多見 腺瘤樣息肉癌變部位 膽囊體部或底部第76頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-477膽囊癌(2)病理類型 腺癌占80% 鱗癌少見轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移為主 直接肝內(nèi)轉(zhuǎn)移第77頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-478膽囊癌(3)臨床表現(xiàn) 早期無特殊癥狀 晚期出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、右上腹腫塊和腹水等 老年出現(xiàn)類似急性膽囊炎表現(xiàn)考慮膽囊癌的可能第78頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-479膽囊癌（4）診斷有膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變史臨床表現(xiàn)B超：膽囊壁有彌漫性不規(guī)則低回聲、增厚、囊內(nèi)常有實(shí)質(zhì)光團(tuán)CT：顯示膽囊內(nèi)軟組織團(tuán)塊陰影及膽囊癌的擴(kuò)散情況鈣化膽囊20為膽囊癌第79頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-480膽囊癌（5）治療手術(shù)切除是唯一的治療方法 膽囊切除意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌 膽囊癌根治術(shù)早期膽囊癌 姑息手術(shù)晚期膽囊癌預(yù)后極差 5年生存率1預(yù)防 膽囊結(jié)石者及早行膽囊切除術(shù)第80頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-481 謝 謝第81頁(yè)/共82頁(yè)2022-6-482感謝您的觀看！第82頁(yè)/共82頁(yè)