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1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版） 核心條款摘錄（共48條） 第一章 堅持醫(yī)院公益性（4項） 1．3．1．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）與支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★） [Ｃ] 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。 2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～3 個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)與管理幫扶。 4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 [Ｂ]

2、符合“Ｃ”，并 主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。 1．4．2 加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。 1．4．2．1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。 2．有醫(yī)院應(yīng)急指

3、揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。 3．主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。 4．有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。 5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。 6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。 7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．有應(yīng)急演練或

4、應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。 2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。 1．4．3 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 1．4．3．1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件與應(yīng)對策略。（★） [Ｃ] 組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以與醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 定期進行

5、災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。 1．4．3．2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） [Ｃ] 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以與應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 3．有節(jié)假日與夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。 [Ａ]符合“Ｂ”，并

6、 定期并與時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。 第二章 醫(yī)院服務(wù)（5項） 2．3．2．1 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，與時救治急危重癥患者（★） [Ｃ] 1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。 3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到與時救治。 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有

7、病情交接。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。 2．3．2．2 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★） [Ｃ] 1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。 2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。 3．重點病種相關(guān)科室

8、與醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋與持續(xù)改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效。 2．6．1．1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★） [Ｃ] 1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 [Ｂ]符合“Ｃ”

9、，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 2．7．1．1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，與時處理并答復(fù)投訴人。（★） [Ｃ] 1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2．有投訴管理相關(guān)制度與明確的處理流程。 3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機

10、制。 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 2．7．1．2 妥善處理醫(yī)療糾紛。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。 3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 2．持續(xù)改進有成效。 第三章 患者安

11、全（4項） 3．1．2．1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★） [Ｃ] 1． 有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2． 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋

12、，有改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。 3．3．3．1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★） [Ｃ] 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

13、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

14、 [Ａ]符合“Ｂ”，并 手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%。 3．6．2．1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目與內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，與時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)與時追蹤、處置并記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)與時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有網(wǎng)絡(luò)

15、監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置與時、有效。 3．9．1．1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。 2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百張床位年報告≥10 件。 5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。 2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百張床位年報告≥15 件。

16、5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與數(shù)據(jù)庫。 2．每百張床位年報告≥20 件。 3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 （27項） 4．3．5．1 實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。（★） [Ｃ] 1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情

17、況，定期更新授權(quán)項目。 2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能與資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 4．3．5．2 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★） [Ｃ] 1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。 2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。 3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。 4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 [Ａ]符合“

18、Ｂ”，并 醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 4．5．7．4 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★） [Ｃ] 1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 2．有縮短平均住院日的具體措施。 （1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。 （2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。 3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 [Ｂ]符合“C”，并 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 [Ａ]符合“B”，并 平

19、均住院日達到控制目標。 4．5．7．5 對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。（★） [Ｃ] 1．對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。 2．科室將住院時間超過 30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。 3．有主管部門監(jiān)管。 [Ｂ]符合“C”，并： 主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。 [Ａ]符合“B”，并 根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。 4．6．8．2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院對手術(shù)

20、科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。 （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。 4．6．8．3 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

21、 [Ｃ] 1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。 3．把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。 4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★） [Ｃ] 1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于 1:3。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。

22、 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備， 復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥與必需設(shè)備等，滿足需求。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。 2．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★） [Ｃ] 1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。 2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。 3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。 4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接

23、流程與內(nèi)容規(guī)定。 5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。 4．8．4．3 有保證相關(guān)人員與時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。 2．有明確的會診時限規(guī)定。 3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 [

24、Ａ]符合“Ｂ”，并 有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。 4．9．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置與醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★） 4．9．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 [Ｃ] 1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。 2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的與時傳遞。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，

25、最少配備一個單間。 2．有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。 3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供與時支持。 4．9．1．2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 [Ｃ] 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例 2%～5%。 2． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0．8∶1， 護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2．5～3∶1。 3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留 l 張空床以備應(yīng)急使用。 4．醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培

26、訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于 5%且小于 8%。 2．科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 3．護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達到 8%。 2．科主任具有主任醫(yī)師資格。 4．9．2．1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★） [Ｃ] 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)

27、出標準與轉(zhuǎn)出流程。 3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。 4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 6．有對上述制度、職責、規(guī)范與標準、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。 2．主管部門履行監(jiān)管職責。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。 2．抗菌藥物合理使用率≥90%。 3．疾病嚴重程度評估率達 100%。 4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進

28、措施。（★） [Ｃ] 1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。 2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4 次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。 4．對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。 2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。 3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。 （1）門診患者抗菌

29、藥物使用率≤20% （2）住院患者抗菌藥物使用率≤60% 2．有干預(yù)前后分析報告，表達改進效果。 4．15．5．2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★） [Ｃ] 1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責任制管理。 2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。 3．有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每 6 個月一次。 [Ｂ]符

30、合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標準，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。 2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。 3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，與時整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。 4．15．5．3 落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★） [Ｃ] 1．手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制

31、工作。 2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。 3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 “圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。 4．15．5．4 加強抗菌藥物購用管理。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程

32、序的制度與程序。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。 4．15．6．1 實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★） [Ｃ] 1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。 2．醫(yī)師、藥師、護士與其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。 3．發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行與時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品

33、監(jiān)督管理部門。 4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。 2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。 4．15．6．2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★） [Ｃ] 1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，表達良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作與還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有突發(fā)事件

34、藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。 2．應(yīng)急藥品具有可與性和質(zhì)量保證。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 4．19．4．3 建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★） [Ｃ] 1．有采集血標本的流程。 2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。 3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。 （1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。 （2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。 （3）血液發(fā)出時

35、必須附相容性檢測的記錄。 （4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以與其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。 4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。 5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4．19．5．1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★） [Ｃ] 1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。 2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)

36、測記錄。 （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3．輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。 4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題與時整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4．19．5

37、．2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控與效果評價的制度與流程。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。 （1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。 （2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。 （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時限。 （4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。 （5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。 （6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，與時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)與時處理。 （7）輸血全過程的信息應(yīng)與時記錄于病歷中。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。 [Ａ

38、]符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4．19．5．4 有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★） [Ｃ] 1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄與時、規(guī)范。 （1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 （2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床與時

39、處理患者的規(guī)范。 （5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證： 1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。 2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。 （6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以與做相關(guān)試驗的標準。 （7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問

40、題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 （9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。 （10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100%。 2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。 2．有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。 3．有血液輸注無效的管理措施。 4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人

41、員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。 2．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4．20．3．2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★） [Ｃ] 1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。 2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。 3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（Ｕ

42、ＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室落實自查情況與存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。 2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，與時反饋，并提出整改建議。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測與分析，滿足臨床工作需

43、要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 4．20．5．1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★） [Ｃ] 1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。 4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有對多重耐藥菌感染患者或

44、定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告與時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測與抗菌藥物敏感性、耐藥模式以與同源性分析的需求。 4．20．5．2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★） [Ｃ] 1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。 2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 [Ｂ

45、]符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。 2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株與其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 4．20．5．3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★） [Ｃ] 對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、

46、培訓(xùn)計劃與落實措施。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以與預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 除達到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 4．27．5．1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★） [Ｃ] 1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

47、 2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準確性不斷提高。 2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。 3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 4．27．5．2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★） [Ｃ] 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2年以上完整信息。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 （1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （2）根據(jù)病案

48、首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 2．能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁信息。 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 （2項） 5．3．3．1 實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★） [Ｃ] 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，表達護理人員工作中的責任制。 2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中

49、心”的護理，并能幫助患者與其家屬了解患者病情與護理的重點內(nèi)容。 2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。 3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，與時反饋，并提整改建議。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 5．3．2．1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標與實施方案。 2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施與考評激勵機制。 3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率 100%。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細

50、化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。 2．定期聽取患者與醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。 3．考評激勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。 4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 100%。 2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。 第六章 醫(yī)院管理 （6項） 6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★） [Ｃ] 1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。 2．

51、開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)范要求。 3．有醫(yī)療技術(shù)準入與監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能與時整改。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，與時整改。 6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員

52、在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★） [Ｃ] 1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。 2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)與非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

53、 6．2．1．2 醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★） [Ｃ] 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，承受職工監(jiān)督。 2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。 3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80% 2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。 6．8．2．

54、1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★） [Ｃ] 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。 3．有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。 4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班

55、組。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。 2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 6．8．7．1 消防安全管理。（★） [Ｃ] 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域

56、隔離符合規(guī)范要求。 6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 3．科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 6．9．6．2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★） [Ｃ] 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 急救類、生命支持類裝備完好率 100%。 19 / 19