《流行病學(xué)課件：04 第五章 隊(duì)列研究》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《流行病學(xué)課件：04 第五章 隊(duì)列研究（56頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第五章 隊(duì)列研究 cohort study第一節(jié) 概述第二節(jié) 研究實(shí)例 第三節(jié) 設(shè)計(jì)和實(shí)施第四節(jié) 資料整理和分析第五節(jié) 偏倚及控制第六節(jié) 優(yōu)點(diǎn)和局限性第一節(jié) 概述1基本概念1.暴露(exposure)2.隊(duì)列(cohort)3.隊(duì)列研究(cohort study)1.暴露泛指能影響研究結(jié)局的各種因素。指研究對(duì)象接觸過(guò)某種物質(zhì)，具有某種特征或行為，或處于某種狀態(tài)。這種特征、狀態(tài)或行為就稱(chēng)為暴露，也稱(chēng)為研究因素或研究變量。可以是研究者感興趣的任何因素。2.隊(duì)列：有共同暴露的一組人群。固定隊(duì)列：研究對(duì)象都在同一時(shí)點(diǎn)或一個(gè)短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，且在觀(guān)察期內(nèi)保持相對(duì)固定。（沒(méi)有退出和加入）動(dòng)態(tài)人群：在隊(duì)列確

2、定后，觀(guān)察人群中有較頻繁的遷入和遷出。3.隊(duì)列研究：將觀(guān)察人群按照是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為不同的亞組，追蹤觀(guān)察各組結(jié)局發(fā)生的情況，比較各組預(yù)期結(jié)局發(fā)生率的差異，從而判斷該因素與該結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度的一種觀(guān)察性研究方法。又叫隨訪(fǎng)研究和前瞻性研究。二、隊(duì)列研究基本原理圖圖1 1 隊(duì)列研究示意隊(duì)列研究示意圖圖三、隊(duì)列研究的特點(diǎn)1.前瞻性2.觀(guān)察性（不干預(yù)、非隨機(jī)分組）3.研究對(duì)象按照是否暴露分組。4.研究的順序是從“因”到“果”。四、隊(duì)列研究的類(lèi)型1.前瞻性隊(duì)列研究 （prospective cohort study）2.歷史性隊(duì)列研究 （historical cohort

3、study）3.雙向性隊(duì)列研究 （ambispective cohort study）隊(duì)列研究的類(lèi)型1 前瞻性隊(duì)列研究研究對(duì)象的確定和分組根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)是否暴露來(lái)確定，研究的結(jié)局需隨訪(fǎng)觀(guān)察一段時(shí)間才能得到。偏倚少。費(fèi)時(shí)，費(fèi)力。2 歷史性隊(duì)列研究根據(jù)過(guò)去某個(gè)時(shí)期研究對(duì)象的暴露情況進(jìn)行分組，追蹤到現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開(kāi)始時(shí)研究結(jié)局已經(jīng)發(fā)生。又叫回顧性隊(duì)列研究。省時(shí)、省力。要求有完整的歷史檔案。3 雙向性（歷史前瞻性）隊(duì)列研究根據(jù)過(guò)去某個(gè)時(shí)期研究對(duì)象的暴露情況進(jìn)行分組，追蹤到將來(lái)的發(fā)病或死亡情況。是歷史性隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究的結(jié)合。省時(shí)、省力。隊(duì)列研究使用的指征（一）、前瞻性隊(duì)列研究1.要

4、有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)。2.所研究疾病的發(fā)病/死亡率不應(yīng)低于5。3.要有把握獲得人群的暴露資料。4.要有確定疾病結(jié)局的簡(jiǎn)便而可靠的手段。5.要有把握獲得足夠的觀(guān)察人群，并保證該人群能隨訪(fǎng)至觀(guān)察終點(diǎn)。6.要有足夠的人力、財(cái)力和物力。隊(duì)列研究使用的指征（二）、歷史性隊(duì)列研究要有足夠數(shù)量的完整而可靠的記錄或檔案材料。五、隊(duì)列研究的應(yīng)用目的1.檢驗(yàn)病因假設(shè)；2.評(píng)價(jià)預(yù)防效果；3.研究疾病的自然史。第二節(jié) 研究實(shí)例1.20世紀(jì)上半葉，英國(guó)肺癌死亡率迅速上升。2.肺癌的死亡率和煙草的消耗量呈平行上升的趨勢(shì)。3.Doll 和Hill于1948年進(jìn)行病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)吸煙可能是肺癌的病因。4.1951年進(jìn)

5、行隊(duì)列研究，以驗(yàn)證病因假設(shè)。5.發(fā)現(xiàn)吸煙者患肺癌的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于不吸煙者，且呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。第三節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施 一、確定研究目的一、確定研究目的病因假設(shè)一定要有足夠的科學(xué)依據(jù)。病因假設(shè)一定要有足夠的科學(xué)依據(jù)。 二、確定研究因素二、確定研究因素確定暴露因素。確定暴露因素。定義暴露因素。定義暴露因素。暴露因素定量。（暴露因素定量。（性質(zhì)、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、方式等性質(zhì)、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、方式等）收集其它次要暴露因素的資料。收集其它次要暴露因素的資料。三 確定研究結(jié)局結(jié)局：研究者預(yù)期的結(jié)果事件。終極結(jié)果（如發(fā)病或死亡）；中間結(jié)局（如血清抗體、血糖、血脂等達(dá)到某個(gè)水平）；定性或定量。結(jié)局的判定要

6、有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并在研究的全過(guò)程中嚴(yán)格遵守。除主要結(jié)局外，可同時(shí)收集多種可能的與暴露有關(guān)的其他結(jié)局。四、確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群1.研究現(xiàn)場(chǎng):人口相對(duì)穩(wěn)定，便于隨訪(fǎng)； 有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件；無(wú)明顯的環(huán)境污染；發(fā)病率較高或暴露率較高；被研究對(duì)象合作，領(lǐng)導(dǎo)支持等。 2.研究人群:暴露人群的選擇:1)特殊暴露人群或職業(yè)人群；v暴露率高，發(fā)病率高。2)一般人群；v代表性好，但實(shí)施困難。v暴露與疾病是人群中常見(jiàn)的。v需要觀(guān)察一般人群的暴露情況，特別是環(huán)境因素和疾病的關(guān)系。3)有組織的人群。v應(yīng)答率高，代表性好。 2.研究人群:非暴露（對(duì)照）人群的選擇: 盡可能保證與暴露組的可比性。內(nèi)對(duì)照：同一研究人群

7、中無(wú)暴露或暴露水平最低者。（可比性好，方便可行）平行對(duì)照（外對(duì)照）：在另一非暴露人群中選擇非暴露組。（ 研究職業(yè)暴露時(shí)常用）總?cè)丝趯?duì)照：指將暴露組與全人群作比較。多重（種）對(duì)照：五、 樣本量的估計(jì)1.確定隊(duì)列大小時(shí)需考慮的幾個(gè)因素： （1）抽樣方法； （2）暴露組與非暴露組的比例； （3）失訪(fǎng)率。 2.影響樣本大小的因素： （1）非暴露人群或一般人群的發(fā)病率(P0)； （2）暴露人群的發(fā)病率（P1）或相對(duì)危險(xiǎn)度； （3）要求的顯著性水平（值）； （4）效力（power），或把握度（1）。 3.樣本量估計(jì)的方法 （1）查表法(略)（2）公式法: Z:的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差； Z:的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差。 六、資料收

8、集與隨訪(fǎng) 1.基線(xiàn)資料的收集內(nèi)容：暴露狀況暴露量、暴露時(shí)間、方式等疾病與健康狀況；進(jìn)行病因研究時(shí)，應(yīng)在研究對(duì)象中排除已患有所研究疾病的人。 其它有關(guān)情況人口學(xué)資料及混雜因素 六、 資料收集與隨訪(fǎng)1.基線(xiàn)資料的收集方法：查閱記錄或檔案；訪(fǎng)問(wèn)研究對(duì)象；體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查；環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)。2.隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)方法：同基線(xiàn)調(diào)查對(duì)兩組的隨訪(fǎng)方法要相同，且保持不變。隨訪(fǎng)內(nèi)容：同基線(xiàn)資料重點(diǎn)是結(jié)局2.隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)期的長(zhǎng)短要根據(jù)疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期決定。觀(guān)察終點(diǎn)（end-point）：指研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果。（注意失訪(fǎng)情況）觀(guān)察的終止時(shí)間：指整個(gè)研究可以得出結(jié)論的時(shí)間。（與暴露-結(jié)局的聯(lián)系強(qiáng)度、潛伏期長(zhǎng)短有關(guān)）隨

9、訪(fǎng)的間隔與次數(shù)：依結(jié)局出現(xiàn)的速度、研究的人力、物力等條件而定。（一般慢性病1-2年1次） 第四節(jié) 資料整理與分析 步驟：資料正確性和完整性檢查；描述性分析:包括: 研究對(duì)象的組成及人口學(xué)特征；隨訪(fǎng)時(shí)間、經(jīng)過(guò)、失訪(fǎng)情況及結(jié)局發(fā)生情況；兩組的可比性及資料的可靠性（偏倚情況）等。推斷性分析：暴露與結(jié)局的聯(lián)系及其聯(lián)系強(qiáng)度分析。一、率的計(jì)算1.累積發(fā)病率 (cumulative incidence rate, CI)適用于研究對(duì)象數(shù)量多的固定隊(duì)列。用觀(guān)察開(kāi)始時(shí)的人口數(shù)作分母，整個(gè)觀(guān)察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)作分子來(lái)計(jì)算。表表12.發(fā)病密度（incidence density, ID）適用于動(dòng)態(tài)人群。以觀(guān)察人時(shí)為單位

10、計(jì)算的發(fā)病率帶有瞬時(shí)頻率性質(zhì)，稱(chēng)為發(fā)病密度。又稱(chēng)人年發(fā)病率。分子為隨訪(fǎng)期間發(fā)病人數(shù)，分母則是人年數(shù)。人年數(shù) = 觀(guān)察人數(shù) 觀(guān)察年數(shù)表表23.標(biāo)化比用于樣本量較小，結(jié)局發(fā)生率較低的情況。標(biāo)化死亡（發(fā)?。┍龋⊿MR） 被研究人群實(shí)際死亡（發(fā)病）人數(shù)與以全人口死亡（發(fā)?。┞视?jì)算的預(yù)期死亡（發(fā)病）人數(shù)之比。 例：某廠(chǎng)例：某廠(chǎng)30-4030-40歲組工人有歲組工人有500500人，某年內(nèi)人，某年內(nèi)有有2 2人死于肺癌，已知該年全人口人死于肺癌，已知該年全人口30-4030-40歲肺癌的死亡率歲肺癌的死亡率2 2，求其，求其SMR.SMR.225002SMR3.標(biāo)化比SMR 1 SMR 1 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因

11、素; ; SMR 1 SMR 1 危險(xiǎn)因素，RR越大，聯(lián)系強(qiáng)度越強(qiáng)； RR1 保護(hù)因素，RR越小，聯(lián)系強(qiáng)度越強(qiáng)； RR=1 研究因素與疾病無(wú)聯(lián)系。RR的點(diǎn)估計(jì)值（樣本值）RR的95%可信區(qū)間（總體范圍）：2/96. 11LURRRR,RR2.歸因危險(xiǎn)度（attributable risk , AR）特異危險(xiǎn)度、率差（rate difference, RD）指暴露組的發(fā)病率或死亡率（I1）與非暴露組發(fā)病率或死亡率（I0）之差。表示危險(xiǎn)特異地歸因于某暴露因素的程度。 或 表表3AR與RR的意義不同 ：RR說(shuō)明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險(xiǎn)的倍數(shù)，具有病因?qū)W意義。AR一般是對(duì)人群而言，說(shuō)明暴露

12、人群與非暴露人群比較所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。3.歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%) 病因分值（etiologic fraction, EF）是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。AR%主要與RR的高低有關(guān)。 4.人群歸因危險(xiǎn)度（population attributable risk, PAR） 總?cè)巳褐邪l(fā)病率或死亡率中歸因于暴露的部分。 PAR = It - I0 5.人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR%) 人群病因分值（PEF），指總?cè)巳喊l(fā)病率或死亡率中歸因于暴露的部分占總?cè)巳喊l(fā)病（或死亡）的百分

13、比。 PAR%=(It - I0) / It100% RR、AR、AR% 說(shuō)明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用大小。PAR、PAR%則說(shuō)明暴露的社會(huì)效應(yīng)，即暴露對(duì)人群的危害程度，以及消除這個(gè)因素后可能使人群發(fā)病率或死亡率減少的程度。 第五節(jié) 偏倚及其控制 一、常見(jiàn)偏倚的種類(lèi)： 1.選擇偏倚(selection bias):原因：樣本不是總體的一個(gè)無(wú)偏代表。 最常見(jiàn)、有時(shí)不可避免的是失訪(fǎng)偏倚，如：研究對(duì)象遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病、拒絕繼續(xù)參加等均作為失訪(fǎng)。2.信息偏倚（information bias）:是在獲取暴露、結(jié)局或其它信息時(shí)存在系統(tǒng)誤差而造成的偏倚。又稱(chēng)錯(cuò)分偏倚（misclassi

14、fication bias），包括：暴露錯(cuò)分、疾病錯(cuò)分。原因：儀器不準(zhǔn)確、檢驗(yàn)或調(diào)查方法不統(tǒng)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確等。3.混雜偏倚（confounding bias）：指暴露與結(jié)局的聯(lián)系被其它外部因素所混淆?；祀s因素（confounding factor）： 是疾病的危險(xiǎn)因素，又與所研究的暴露有聯(lián)系。在暴露組與對(duì)照組分布不均衡時(shí)就會(huì)引起混雜偏倚。常見(jiàn)的混雜因素：年齡、性別等。二、常見(jiàn)偏倚的控制：1.選擇偏倚的控制：選擇偏倚一旦產(chǎn)生，就很難消除?？刂品椒ǎ?設(shè)計(jì)時(shí)，要采取正確的抽樣方法、嚴(yán)格選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇便于隨訪(fǎng)的人群、采取“知情同意” 和 擴(kuò)大樣本。實(shí)施中，盡量全面隨訪(fǎng)，避免失訪(fǎng)（失訪(fǎng)

15、率應(yīng)低于10%）。結(jié)論時(shí)，充分估計(jì)失訪(fǎng)對(duì)結(jié)果的影響。2.信息偏倚的控制：方法：調(diào)準(zhǔn)儀器；嚴(yán)格各項(xiàng)檢驗(yàn)或調(diào)查操作；統(tǒng)一、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)調(diào)查員等。3.混雜偏倚的控制： 方法：設(shè)計(jì)階段：限制、配比。分析階段：分層分析多因素分析計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化率等第六節(jié) 優(yōu)點(diǎn)和局限性一、優(yōu)點(diǎn) 1.資料可靠，一般不存在回憶偏倚; 2.可直接獲得發(fā)病率（死亡率），可直接計(jì)算RR和AR等聯(lián)系強(qiáng)度指標(biāo)，分析暴露的病因作用; 3.暴露與疾病的時(shí)間關(guān)系明確，偏倚較少，可用于驗(yàn)證病因假設(shè); 4.可研究一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系; 5.有助于了解人群中疾病的自然史。二、缺點(diǎn) 1所需樣本大，研究時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)人力、物力; 2不適用于發(fā)病率很低的疾病的病因研究; 3. 容易產(chǎn)生失訪(fǎng)偏倚; 4隨訪(fǎng)過(guò)程中,可能有未知變量引入人群或已知變量發(fā)生變化，使分析復(fù)雜化。