《第二十節(jié) 胸部外科病歷》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第二十節(jié) 胸部外科病歷（10頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第二十節(jié)　胸部外科病歷 　　一、胸部外科病歷書寫要求 　?。ㄒ唬?病史?一般記錄要求與普通外科相同，但應(yīng)注意以下各項： 　　1．肺、胸膜及縱隔疾病，注意有無咳嗽、咯血、咯痰（性質(zhì)、量、時間和次數(shù)）、發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經(jīng)過。 　　2．食管疾病，注意有無進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。 　　3．心臟疾病，注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、胸痛（部位、程度、有無牽涉性）。兒童患者有無反復(fù)呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙，有無風(fēng)濕病或高血壓史。 　　4．胸部外傷，注意損傷部位、時間、當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。 　　5．詢問以往治療

2、經(jīng)過，藥物劑量及效果，有無副作用，或手術(shù)及放射治療情況。有無特殊傳染源接觸史（結(jié)核、包蟲病等）。索取X線平片、心電圖、內(nèi)鏡等參考資料。 　?。ǘw格檢查?在一般體檢的基礎(chǔ)上，著重注意發(fā)育、營養(yǎng)狀況，有無發(fā)紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指、趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動情況，有無震顫及其部位，心臟雜音的部位，性質(zhì)、強(qiáng)度時期和傳導(dǎo)方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁淺靜脈曲張，以及有無神經(jīng)受壓和骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。 　?。ㄈz驗及其他檢查 　　1．手術(shù)病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時間、血凝時間、肝、腎功能檢查外，根據(jù)手術(shù)類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、尿素氮、二氧

3、化碳結(jié)合力、血小板、凝血酶原時間、酚磺酞試驗及血?dú)夥治龅软棛z查；肺部疾病作痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗）。有肺結(jié)核可疑者，至少用濃縮法查結(jié)核桿菌3次，必要時作培養(yǎng)和動物接種。疑肺腫瘤者，選送深部咯出的新鮮痰液查瘤細(xì)胞，陰性者至少檢查6次。必要時作纖維支氣管鏡檢查。 　　2．X線檢查胸部疾病應(yīng)行常規(guī)透視或攝片，心臟病患者遠(yuǎn)距離心臟正、側(cè)（或斜）位于吞鋇攝片。 　　手術(shù)前應(yīng)攝近期一月內(nèi)胸片，通常攝后前位和側(cè)位片，必要時加體層、計波、CT、支氣管造影或心血管造影。對胸腔積液、異物或縱隔腫瘤、有無搏動等，胸科醫(yī)師應(yīng)親自或與放射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視。 　　其他檢查?按病情

4、需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管、靜脈壓、肺功能等檢查。 　　對胸內(nèi)包塊，疑有胸腔或心包積液者，可作超聲檢查。對肺內(nèi)或縱隔腫塊不能決定診斷者，可作纖維支氣管鏡及經(jīng)皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應(yīng)作食管鋇餐檢查，必要時作食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。 （萬國泰） 　　二、胸部外科病歷示例 入院記錄 　　趙樹森，男，58歲，已婚，漢族，河北保定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余，1992年1月22日經(jīng)門診收容入院。當(dāng)天記錄，本人供史。 　　患者于3個月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。當(dāng)時在本廠醫(yī)務(wù)室就

5、醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”，未有明顯效果。7個月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上葉肺不張”，用“青、鏈霉素”肌內(nèi)注射等治療，1周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。為進(jìn)一步診治住院。 　　平素身體健康，否認(rèn)有急、慢性傳染病史，無外傷及藥物過敏史，無咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地區(qū)，1957年去浙江溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史

6、數(shù)十年。有兄、妹各1人，均健康。 　　體格檢查　體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kpa(120/80mmHg ).。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚彈性好，無黃染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，五官對稱，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，眼瞼無下垂，眼球活動自如，角膜正常，結(jié)膜無充血。咽部不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張。甲狀腺正常，氣管居中。胸部見胸科情況。腹平軟，無壓痛，肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無移動性濁音。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸形，活動好。各關(guān)節(jié)無紅、腫、壓痛。兩下肢無

7、浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。 　　胸科情況?胸廓對稱、無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，不受限，未見手術(shù)疤痕及胸壁靜脈曲張。右上肺語顫略增強(qiáng)，肝上界在右鎖骨中線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、濕羅音。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm處，不彌散，無震顫，心界不大，心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2＞A2。 　　檢驗?血像：血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞計數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì)胞一次陰性。 　　X線胸部正側(cè)位+體層片（1992-1-15）發(fā)現(xiàn)右上肺

8、密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不均陰影，其下緣呈S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。CT掃描：右上葉有大片實質(zhì)陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。 最后診斷（1992-2-5） 初步診斷 1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0Ⅱ期 1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0Ⅱ期? 2．肺不張，右上葉 2．肺不張，右上葉 入院病歷 姓名 趙樹森 工作單位職別 瑞安綜合加工廠工人 性別 男 住　　址 浙江省瑞安縣打繩巷23號 年齡 58歲 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍貫 河北保定

9、 病史記錄日期 1992-1-22 民族 漢 病史陳述者 本人 　　主訴?刺激性咳嗽3個月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余。 　　現(xiàn)病史?患者于3個月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，無發(fā)熱。當(dāng)時在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1個月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如

10、常。為進(jìn)一步診治住院。 　　過去史?平素身體健壯，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“細(xì)菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素1周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無預(yù)防接種史。 　　系統(tǒng)回顧 　　五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出血? 　?史。 　　呼吸系：平時無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。 　　循環(huán)系：無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高 　?史。 　　消化系：無反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。 　　血液系：皮膚及口鼻粘膜無反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血病史。 　　 泌尿生殖系：無尿

11、頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。 　　神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯亂史。 　　運(yùn)動系：無運(yùn)動障礙、脫位、骨折史。 　　外傷及手術(shù)史：無。 　　中毒及藥物等過敏史：無。 　　個人史生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。 　　家庭史 父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1個均健康。 體格檢查 　　一般狀況?體溫36℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm

12、體重62kg，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。 　　皮膚?色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié)　。 　　淋巴結(jié)?鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。 　　頭部 　　頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。 　　眼部：眼瞼無浮腫及下垂，無倒睫。眼球運(yùn)動自如，無突出或震顫。結(jié)膜無充血、出血、 顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè) 瞳孔等大同圓，對光反射正常，瞳孔、視力粗測正常。 　　耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測正常。 　　鼻部：無畸形。

13、鼻翼無扇動，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，各鼻竇無壓 　痛。 　　口腔：無特殊氣味，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍、出血點(diǎn)及色素沉著。6|78齲病，無缺 齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸 舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存 在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。 　　頸部　雙側(cè)對稱，運(yùn)動自如，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未 　　　　?觸及結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。 　　胸部?見胸部外科情況。 　　腹部　視診：腹部對稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。 　　

14、觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動及波動，肝、脾未觸及， 　　?莫菲征陰性，雙腎均未觸及。 　　叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過 　　度反響及移動性濁音。 　　聽診：腸蠕動音活躍，未聞及氣過水聲，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及 　　?血管雜音。 　　外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，質(zhì)柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，無皸裂及腫脹。肛門周圍皮膚正常，無痔核，瘺口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。 　　脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；腎

15、區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無異常。 　　神經(jīng)系?四肢運(yùn)動及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。 　　胸科情況 　　胸部 胸廓?無畸形，兩則對稱，肋間平坦，運(yùn)動正常，肋弓角約90°。胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管；雙乳對稱，未見異常。 　　 肺臟?視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱。 　　觸診：右上肺語顫略增強(qiáng)，無摩擦感。 　　叩診：右上肺呈輕度濁音，肺

16、下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度3.5cm。 　　聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無摩擦音及干、濕羅音。 　　 心臟　視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起。 　　觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動、震顫及摩 　　　擦感。 　　叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。 　　聽診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦 　　　?音。 右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 ? Ⅴ 8.5 　　檢驗及其他檢查

17、 　　血像：白細(xì)胞計數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1212/L。 　　尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。 　　X線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不勻陰影，其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”。 　　胸部CT掃描右上葉有大片實質(zhì)性陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。 　　小結(jié) 　　患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近1個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕。患者有吸煙史30余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，呼

18、吸音減低，語顫傳導(dǎo)略增強(qiáng)。X線胸部正側(cè)位和體層片及CT掃描均示“右上肺葉不張”。 最后診斷(1992-2-5) 初步診斷 1．支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，T3N0M0Ⅱ期 1．支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉T3N0M0Ⅱ期 2．肺不張，右上葉 2，肺不張，右上葉 3．齲病6|78 3．齲病6|78 病程記錄 1992-1-22 　　患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常

19、，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。 　　入院體檢　體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，右上肺語顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常。 　　診斷討論及診療計劃?經(jīng)外院與本院二次X線胸片及CT檢查均證實右上葉肺不張。根據(jù)此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血

20、，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大；但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性，仍缺乏組織學(xué)方面的證據(jù)。診療計劃：①申請纖維支氣管鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次，力爭明確診斷。必要時可行CT檢查，進(jìn)一步了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。②查出血、血凝時間，肝、腎功能，申請心電圖、肺功能檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 申少常/余立 　　1991-1-28?萬主治醫(yī)師今上午巡診，認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷已明確。根據(jù)X線檢查肺門淋巴結(jié)無明顯增大，令患者咳嗽后肺門和隆突活動均良好，估計手術(shù)能切除病肺?；颊咭话闱闆r好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術(shù)。但

21、患者目前有肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰劑，鼓勵病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈霉素3天，預(yù)防細(xì)菌性感染等并發(fā)癥。 申少常/余立 手術(shù)記錄 　　手術(shù)日期　1992-2-5　　開始8:30　　 結(jié)束10:50 　　術(shù)前診斷?右上葉支氣管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上葉肺不張 　　術(shù)后診斷　同上 　　手術(shù)名稱?右上肺葉切除術(shù) 　　手 術(shù) 者　萬必治?申少?！∮嗔? 　　麻　　　?醉　靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管 　　麻 醉 者　伍玉馨?唐文雅 　　手術(shù)經(jīng)過?患者左側(cè)臥位90°，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌巾、單。沿右第5肋行后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，

22、電刀切開胸壁各層肌肉，切除第五肋骨大部，經(jīng)肋床進(jìn)胸，胸膜無粘連，無胸水。探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實變，質(zhì)較硬，右上葉支氣管距開口1.5cm處有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。縱隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。 　　在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動脈，切開鞘膜，分離出血管約2cm，分別結(jié)扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離，找到上葉后段動脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠(yuǎn)端予以阻斷，鼓肺見中、下葉膨脹良好，保留近端約0.5cm，切斷上葉支氣管，取出右上肺葉，用5-0鉭絲間斷縫合支氣管殘端，檢查無漏氣，將奇靜脈連同壁層胸膜游離

23、縫合覆蓋于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合2針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無出血，在2、7肋間各置胸腔引流管1根，逐層關(guān)胸。清點(diǎn)敷料及器械數(shù)量正確。 　　切除病肺已送病理科檢查。 萬必治 　　1992-2-5　術(shù)后病程記錄 　　今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下，行右上肺葉切除術(shù)。右第5肋間后外側(cè)切口，切除第5肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。術(shù)中見右上肺呈不張實變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管1根。手術(shù)中經(jīng)過順利，出血200ml。病人情況平穩(wěn)，安

24、返病室。術(shù)后給予青毒素肌內(nèi)注射，補(bǔ)液1500ml。要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏色及全身情況?！? 申少常/余立 　　1992-2-7　交班記錄 　　患者因刺激性嗆咳3個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，攝胸片示“右上肺不張”，于元月22日經(jīng)門診入院。入院時檢查：一般情況好，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無異常，氣管居中。胸廓無畸形，右上肺語顫增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音變，可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 　　入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支

25、氣管距Ⅱ級隆突約1.5cm處，有一灰白色腫物阻塞管腔，病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺呈不張實變，距離Ⅱ級隆突1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第2、7肋間各置胸引流管一根。 　　術(shù)后第1、3天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml。現(xiàn)胸部引流管已無氣體或液體流出。患者目前咯痰較多，今日體溫36.7℃，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。 　　建議 　　1．明天或后天拔除胸腔引流管； 　　2．鼓勵并幫助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生素肌注及霧化吸入；

26、 　　3．術(shù)后7～8日可拆線； 　　4．術(shù)后酌用化療。 申少常/余立 　　1992-2-7　?接班記錄 　　患者因刺激性咳嗽3個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，門診胸片檢查示“右上肺葉不張”于元月22日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉呈不張、實變。右肺上葉支氣管距Ⅱ級隆突約1.5cm處，有2×2cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后已做過兩次人工氣腹。 　　今為術(shù)后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37.6℃，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓15.5/9.3kPa(

27、116/70mmHg)，頭顱、五官無異常。頸軟，氣管居中，右第五肋后外側(cè)有手術(shù)切口長25cm，切口邊緣皮膚輕度紅腫，無明顯感染。右鎖骨中線第2肋間和腋前第7肋間各置胸腔引流管1根，已無氣體及液體溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未聞及干、濕性羅音。心離90/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及，肝濁音界消失。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常。 　　處理 　　1．?明日拔除胸腔引流管； 　　2．繼續(xù)用抗生素，幫助并鼓勵患者咳嗽、排痰，防止肺部并發(fā)癥； 　　3．?dāng)M于1周后給予化療。 申少常/陳素芝 　　1992-2-29　出院記錄 　　患者男

28、性，58歲，因刺激性嗆咳3個月，痰中帶血伴發(fā)熱月余，外院攝胸片示“右上肺葉不張”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院。入院時一般情況好，右上肺語顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，可聞及管樣呼吸音，其他部位檢查未見異常。 　　入院后行纖維支氣管鏡檢查，確診為右上葉支氣管肺癌，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺葉不張、實變，距Ⅱ級隆突約1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。病理報告為支氣管鱗癌，肺門及縱隔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。 　　術(shù)后第1、3天分別行人工氣腹各1次；術(shù)后第9、16天分別用化療（10%葡萄糖溶液1000ml，加環(huán)磷酰胺600mg，維生素B6

29、100mg，維生素C1g9靜脈滴入）。目前一般情況良好，胸透見兩肺完全膨脹，胸腔無積液，復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)8.6×109/L，中性78%，淋巴22%。明日可出院，住院39天。 　　出院診斷　1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，T3H0M0Ⅱ期。 　　2．肺不張，右上葉 　　3．齲病6|78 　　出院建議 　　1．繼續(xù)化療：50%葡萄糖液40ml+環(huán)磷酰胺400mg+維生素B6100mg，靜滴，1/周。 　　2．化療期間，查白細(xì)胞計數(shù)每周1次，如＜4×109/L（4000/μl）可即時停藥。 　　3．3個月后，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝胸片復(fù)查。 　　4．齲病可去口腔科診治。 申少常/陳素芝 （徐志飛?萬國泰）