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1、12 一、概述一、概述 1、概念：非住院手術、概念：非住院手術（Outpatient Surgery or Ambulatory Surgery）即即一日手術一日手術(Day Care or Day Surgery)。 2、理想的非住院手術麻醉、理想的非住院手術麻醉 起效和恢復均迅速、完全。起效和恢復均迅速、完全。 能盡快離院。能盡快離院。 3二、病人的選擇二、病人的選擇 1、首要條件：擇期的短小手術并且、首要條件：擇期的短小手術并且病情穩(wěn)定者。病情穩(wěn)定者。 2、具體選擇、具體選擇 全身狀態(tài)屬全身狀態(tài)屬ASA級及一些病級及一些病情穩(wěn)定的情穩(wěn)定的ASA 級患者。級患者。 麻醉手術時間在麻醉手術時

2、間在2小時以內者。小時以內者。 4 術中無需輸血、術后不會出血、無術中無需輸血、術后不會出血、無 體液明顯丟失者。體液明顯丟失者。 不會發(fā)生并發(fā)癥如呼吸道梗阻、排不會發(fā)生并發(fā)癥如呼吸道梗阻、排尿困難、嘔吐、肢體血運不佳尿困難、嘔吐、肢體血運不佳 能早期起床活動的手術。能早期起床活動的手術。 非高齡病人、非非高齡病人、非6個月以內的早產個月以內的早產兒兒,小兒無先天性疾患的體表手術。小兒無先天性疾患的體表手術。 5 三、麻醉前準備三、麻醉前準備（Preanesthetic Preparation) 1、術前準備：告知病人手術及禁食時、術前準備：告知病人手術及禁食時間，完善必需的實驗室檢查，后者包

3、間，完善必需的實驗室檢查，后者包括三大常規(guī)，凝血功能，對括三大常規(guī)，凝血功能，對40歲以上歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者需行胸片、需行胸片、 ECG檢查檢查,對一些特殊病對一些特殊病例還應測定電介質、肝、腎功能等。例還應測定電介質、肝、腎功能等。 2、常規(guī)禁飲禁食、常規(guī)禁飲禁食6 小兒術前禁食標準（小時）小兒術前禁食標準（小時） 年年 齡齡 奶奶/固體固體 清亮液體清亮液體 36個月個月 8 3(or 2)成人則至少禁食成人則至少禁食812小時，禁飲小時，禁飲4小時。小時。 7 3、麻醉前用藥（、麻醉前用藥（Premedication） 因人而異，小手術

4、可不用。較因人而異，小手術可不用。較大手術、情緒緊張、恐懼者給予鎮(zhèn)大手術、情緒緊張、恐懼者給予鎮(zhèn)靜藥（靜藥（Sedative）,小兒給予短效安小兒給予短效安定類藥物與糖漿混合使用。全麻患定類藥物與糖漿混合使用。全麻患者術前應給予適量的抗膽堿藥物者術前應給予適量的抗膽堿藥物（Anticholinergic drug）。）。8 4、應具備監(jiān)測及搶救條件，以、應具備監(jiān)測及搶救條件，以防意外。防意外。 包括：監(jiān)測儀、上氧設備、包括：監(jiān)測儀、上氧設備、急救插管設備、麻醉機、抽吸急救插管設備、麻醉機、抽吸 設備，最好還要配備心電除顫設備，最好還要配備心電除顫儀。儀。9 四、麻醉選擇四、麻醉選擇 原則：方法

5、簡單有效，藥物作用原則：方法簡單有效，藥物作用時間短、起效快、蘇醒迅速，能盡時間短、起效快、蘇醒迅速，能盡快離院?？祀x院。 1、首選局部麻醉：、首選局部麻醉：表面麻醉表面麻醉(Surface Anesthesia)、局部浸潤、局部浸潤(Local Infiltration Anesthesia)、區(qū)域阻滯、區(qū)域阻滯(Regional Block)、神經阻滯、神經阻滯(Nerve Block)。 10 2、基礎麻醉、基礎麻醉(Basal Anesthesia)：氯胺酮氯胺酮(Ketamine)口服或肌注，如有口服或肌注，如有氯胺酮禁忌，也可給予硫噴妥鈉氯胺酮禁忌，也可給予硫噴妥鈉(Thiopen

6、tal Sodium)肌注，用于手術小、肌注，用于手術小、術時短而不合作的小兒。術時短而不合作的小兒。 3、低位（腰、骶段）硬膜外、低位（腰、骶段）硬膜外麻醉麻醉 (Epidural Anesthesia) ，常用藥物，常用藥物為利多卡因為利多卡因(Lidocaine)。11 4、蛛網膜下腔阻滯、蛛網膜下腔阻滯(Spinal Block)：起效快，效果好，可用于：起效快，效果好，可用于腹部以下手術。但術后頭痛發(fā)生腹部以下手術。但術后頭痛發(fā)生率為率為510%，尿潴留（膀胱張力，尿潴留（膀胱張力的恢復較運動和感覺功能恢復晚的恢復較運動和感覺功能恢復晚1-2小時）。小時）。一般不主張用于門診一般不主

7、張用于門診手術。手術。12 5、全身麻醉、全身麻醉(General Anesthesia)：選選用起效快、消退迅速、用起效快、消退迅速、 無不良作用無不良作用的全麻藥。的全麻藥。 常用麻醉藥：常用麻醉藥： 異丙酚異丙酚(Propofol) 、氯胺酮氯胺酮(Ketamine)、 安氟醚安氟醚 (Enflurane) 、異氟醚異氟醚(Isoflurane) 、七氟醚、七氟醚(Sevoflurane)、地氟醚地氟醚(Desflurane) 、笑氣笑氣（Nitrous oxide）。 13 復合靜脈麻醉復合靜脈麻醉(Combined Intravenous Anesthesia)：氣道控制可氣道控制可

8、根據手術部位、手術時間長短根據手術部位、手術時間長短及病人氣道情況選擇鼻導管上及病人氣道情況選擇鼻導管上O2、面罩、喉罩或氣管插管。、面罩、喉罩或氣管插管。14 靜吸復合麻醉靜吸復合麻醉 ( Intravenous combined with Inhalational Anesthesia )：對于需行氣管插管者，首選靜對于需行氣管插管者，首選靜吸復合麻醉。吸復合麻醉。15 對于手術時間短者常用琥珀對于手術時間短者常用琥珀膽堿膽堿(Succinylcholine)作氣管插管作氣管插管（Endotracheal intubation），預先），預先應用小劑量應用小劑量(12mg)的非去極化的非去

9、極化肌松藥（肌松藥（Nondepolarizing muscle relaxant）可減輕應用琥珀膽堿后）可減輕應用琥珀膽堿后引起的術后肌痛。引起的術后肌痛。16 對于手術時間較長者，可選對于手術時間較長者，可選用作用時間短的插管劑量的非去用作用時間短的插管劑量的非去極 化 肌 松 藥 ， 如 維 庫 溴 銨極 化 肌 松 藥 ， 如 維 庫 溴 銨(Vecuronium)、阿曲庫銨、阿曲庫銨(Atracurium)等。麻醉維持可泵注異丙酚復合等。麻醉維持可泵注異丙酚復合笑氣或異、地、七氟醚吸入。笑氣或異、地、七氟醚吸入。17 吸入麻醉吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)

10、五、術后管理五、術后管理 所有病人術后均應進行觀察，所有病人術后均應進行觀察，待其達到離院標準后方能離開醫(yī)待其達到離院標準后方能離開醫(yī)院。院。 “適于陪伴回家適于陪伴回家” 1、離院標準、離院標準（Discharge Criteria） 18 具體要求具體要求 病人重要器官功能恢復穩(wěn)定、病人重要器官功能恢復穩(wěn)定、 正常。正常。 能口服飲食而無明顯惡心、嘔能口服飲食而無明顯惡心、嘔 吐。吐。 手術部位無明顯滲血、腫脹。手術部位無明顯滲血、腫脹。 神智完全清醒，能下地行走。神智完全清醒，能下地行走。 19 能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛。能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛。 能自行排尿。能自行排尿。 2、需特殊處理的

11、問題、需特殊處理的問題 疼痛：疼痛：給予止痛藥給予止痛藥(Anodyne) ，如如 哌替啶哌替啶 (Pethidine) 、曲馬多、曲馬多(Tramadol) 等。等。 20 惡心（惡心（Nausea）、嘔吐）、嘔吐(Vomit)： 給予吸給予吸O2，止嘔藥物。，止嘔藥物。 3、出院醫(yī)囑、出院醫(yī)囑 飲食：從流質逐步過渡到正常飲飲食：從流質逐步過渡到正常飲食。食。 用藥醫(yī)囑。用藥醫(yī)囑。 21 聯(lián)系電話、隨訪時間、可能出聯(lián)系電話、隨訪時間、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理?，F(xiàn)的并發(fā)癥及處理。 對存在肢體阻滯殘余作用的病對存在肢體阻滯殘余作用的病人，應給予小心保護、直至功能人，應給予小心保護、直至功能完全恢復

12、。完全恢復。 22 4、意外住院、意外住院( U n a n t i c i p a t e d Admission)：非住院手術的意外住：非住院手術的意外住院率為院率為0.1%5.0%，其中因惡，其中因惡心、嘔吐，疼痛者占心、嘔吐，疼痛者占50%，其，其它原因包括藥物的不良反應，它原因包括藥物的不良反應，以及與麻醉、手術相關的并發(fā)以及與麻醉、手術相關的并發(fā)癥。癥。23第三十五 麻 醉 恢 復 室 徐醫(yī)附院麻醉科24麻醉恢復室麻醉恢復室(recovery room):任務任務：收治當日全麻病人術后未蘇醒者和非全麻后病人情況未穩(wěn)定，或神經功能未恢復者；保障病人麻醉恢復期間的安全，監(jiān)護和治療生理功

13、能紊亂。轉歸轉歸：1 回病房 2 陪伴人護送下回家 3 進入ICU與ICU的區(qū)別：一般性的麻醉恢復，短時間的 留置觀察配備： 人員的配備 器具及藥物的配備 25第一節(jié)第一節(jié) 麻醉蘇醒期麻醉蘇醒期麻醉蘇醒期(emergence) 始于終止麻醉藥物的給予分四個時相：1 麻醉深度減淺，感覺和運動功能的逐步恢復2 出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調控3 呼吸道反射恢復4 清醒 26 麻醉恢復的程度取決于麻醉藥和肌松藥的血藥濃度下降的程度1 吸入麻醉的蘇醒程度 取決于吸入麻醉藥在肺泡內分壓的下降程度 決定于病人肺泡通氣量，麻醉藥物的脂溶性和麻醉持續(xù)時間 MAC清醒值：0.4或0.5MAC時，病人對外界言語刺激

14、有反應2 靜脈麻醉的蘇醒時間： 取決于決定于給藥劑量和時間，麻醉藥物的脂溶性，藥物在體內的滅活或排泄3 肌肉收縮恢復的程度 取決于肌松藥在體內的滅活或排出體外速度27處理 1 交接 2 監(jiān)測及記錄 3 異常情況的處理第二節(jié)第二節(jié) 在恢復室的監(jiān)測和治療在恢復室的監(jiān)測和治療一呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和治療監(jiān)測：呼吸頻率，潮氣量，分鐘通氣量，血氧飽和度，血氣分析，呼吸的通暢程度，病人的皮膚黏膜的顏色可能并發(fā)癥可能并發(fā)癥（一）呼吸道梗阻281上呼吸道梗阻 舌后墜 分泌物聚集 咽喉梗阻 喉頭水腫 強調 迅速診斷和治療 霧化吸入腎上腺素 糖皮質激素的使用 嚴重時氣管造口292 下呼吸道梗阻 處理：抽吸 支氣管痙攣

15、去除病因，解除痙攣（二）通氣不足 查明病因予以處理 呼吸支持 拮抗藥的使用(三)低氧血癥 去除病因 氧療 呼吸支持30二循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和治療監(jiān)測:血壓,ECG 必要時監(jiān)測有創(chuàng)血壓,中心靜脈壓,心功能(一)低血壓原因:低血容量和低心排出量治療:病因治療 嚴重低血壓者適當使用血管活性藥(二)高血壓治療:病因治療 適當使用血管擴張藥,宜選擇可控性好的藥物(三)心律失常31治療:首先病因治療 對影響循環(huán)功能的及時給予相應治療三體溫監(jiān)測四神志觀察觀察:病人的瞳孔,各種反射的恢復程度,對語言的反應,回答問題的準確程度,定向能力治療:去除病因 適當使用毒扁豆堿治療躁動蘇醒延遲:全麻術后超過2小時意識未恢復

16、處理:立即查明病因,及時處理 32第三節(jié) 離開恢復室的標準離室標準 第四節(jié) 恢復室設置和管理33 腔鏡手術的麻醉腔鏡手術的麻醉 徐醫(yī)附院麻醉科 34第一節(jié)第一節(jié) 腹腔鏡手術的麻醉腹腔鏡手術的麻醉麻醉特點：1 對呼吸、循環(huán)影響顯著 2 麻醉處理的特殊 3 重視并發(fā)癥的防治一一. 腹腔鏡手術對生理的影響腹腔鏡手術對生理的影響特點特點：人：人工氣腹：二氧化碳生理影響因素生理影響因素：人：人工氣腹的速度、壓力、 二氧化碳的吸收，體位變化35（一）對心血管的影響（一）對心血管的影響 1.氣腹壓力的影響氣腹壓力的影響 （1）腹內壓）腹內壓 20mmHg，SVR ，CVP CO ，MAP 下腔靜脈及腹下腔靜

17、脈及腹 腔內臟血管受阻，血液回流腔內臟血管受阻，血液回流 。（3）胸腔內壓改變）胸腔內壓改變 腹內壓腹內壓 胸內壓胸內壓 ，回心血量，回心血量 ，肺，肺 內分流內分流 。（4）腹內壓）腹內壓 迷走神經迷走神經 ，心律失常。，心律失常。362.體位改變的影響體位改變的影響 1) 頭高足低位頭高足低位： 回心血量減少回心血量減少 CVP MAP、CI LVESW 頭低足高位頭低足高位 回心血量回心血量因此：體位改變加重或減輕循環(huán)紊亂，對體位的過度傾斜對老年伴心臟疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影響溶解吸收的影響 CO2 PaCO2 高高CO2血癥血癥 直接抑制心肌，擴張末梢血管直接抑制心肌，擴

18、張末梢血管 刺激中樞神經系統(tǒng)刺激中樞神經系統(tǒng) 增加交感活性，間接增加交感活性，間接 興奮心血管興奮心血管374.麻醉方式，藥物，手術操作，通氣技術，內分泌及代謝因素，病人年齡及并存疾病二、對呼吸系統(tǒng)的影響二、對呼吸系統(tǒng)的影響（一）肺容量（一）肺容量 肺容量下降，氣道阻力升高，低氧肺容量下降，氣道阻力升高，低氧血癥，高二氧化碳血癥血癥，高二氧化碳血癥（二）肺動力（二）肺動力 腹式呼吸運動受限，腹式呼吸運動受限， 呼吸頻率加快，呼吸頻率加快，（三）（三）V/Q失調失調 通氣通氣障礙38（四）（四）CO2吸收吸收 持續(xù)高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒持續(xù)高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒 注意注意：老年，肥胖

19、及阻塞性呼吸功能障：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障礙的病人影響更顯著礙的病人影響更顯著三、其他三、其他 肝、腎血流肝、腎血流 （P 20 mmHg） 胃內壓升高胃內壓升高 胃液返流胃液返流 內分泌及代謝變化內分泌及代謝變化39二二 腹腔鏡手術的麻醉及處理腹腔鏡手術的麻醉及處理一、麻醉前準備和評估一、麻醉前準備和評估 麻醉前評估麻醉前評估重點評估重點評估呼吸循環(huán)功能，能否耐受腹呼吸循環(huán)功能，能否耐受腹 腔鏡腔鏡手術；必要時施行破腹手術手術；必要時施行破腹手術 麻醉前準備麻醉前準備術前應對并存疾病治療；應置胃管和尿管；術前應對并存疾病治療；應置胃管和尿管；不用使奧的氏括約肌收縮的麻醉性鎮(zhèn)痛不用使奧的

20、氏括約肌收縮的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；靜脈通路選擇上肢靜脈藥；靜脈通路選擇上肢靜脈。40二、麻醉選擇二、麻醉選擇 原則原則：快速，短效，安全，解除人工：快速，短效，安全，解除人工氣腹的不適氣腹的不適 麻醉方法麻醉方法：全麻：全麻 硬膜外麻醉及局麻硬膜外麻醉及局麻1.全麻全麻：適宜各種腹腔鏡手術的麻醉：適宜各種腹腔鏡手術的麻醉2.硬膜外麻醉硬膜外麻醉：適用于非氣腹腹腔鏡手術：適用于非氣腹腹腔鏡手術的麻醉及下腹部腹腔鏡手術的麻醉的麻醉及下腹部腹腔鏡手術的麻醉41注意：1嚴重呼吸抑制的危險2寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛3.全麻復合硬膜外麻醉4.局麻三、術中監(jiān)測三、術中監(jiān)測 1.循環(huán)和呼吸功能循環(huán)和呼吸功能 2.尿量尿

21、量 3.神經肌肉傳遞功能監(jiān)測42四、麻醉中注意事項四、麻醉中注意事項 1. 避免胃充氣避免胃充氣 2.注意氣腹壓力及其影響注意氣腹壓力及其影響 3.注意體位的改變注意體位的改變 4.加強術中呼吸管理加強術中呼吸管理 5.掌握好肌松藥的應用掌握好肌松藥的應用 6.手術意外的配合手術意外的配合437.硬膜外麻醉時，注意氣腹，體位及麻 醉范圍對呼吸循環(huán)的綜合影響8.手術結束后注意：1腹腔內氣體充分排出 2病人完全清醒，呼吸循環(huán)完全恢 復 3術后一段時間氧氣吸入 4胃內容物返流誤吸44第三節(jié)第三節(jié) 并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 1.高血壓高血壓 2.低血壓低血壓

22、 3.心律失常心律失常二、低氧血癥、高二、低氧血癥、高CO2血癥與酸中毒血癥與酸中毒三、三、 CO2栓塞栓塞四、反流誤吸、惡心嘔吐四、反流誤吸、惡心嘔吐五五 其他其他45第二節(jié)第二節(jié) 胸腔鏡手術的麻醉胸腔鏡手術的麻醉麻醉的關鍵：應用雙腔支氣管插管在手術過程中進行單肺通氣使手術側的肺完全萎陷是施行胸腔鏡手術的關鍵一.麻醉前的準備與評估麻醉前的準備：吸煙、肥胖、高齡、冠心病、肺功能受損的病人應充分準備與適當的治療麻醉前的評估 肺功能的測定二.麻醉的選擇46麻醉方法的選擇1局麻2肋間神經阻滯3全麻麻醉藥物的選擇1 作用時間短，蘇醒快的藥物2 HPV的影響：麻醉藥物的影響 避免應用擴血管藥物3 肌松藥

23、的應用 三 手術中的監(jiān)測47對呼吸循環(huán)的影響較大監(jiān)測的項目：1.連續(xù)有創(chuàng)測壓2.監(jiān)測動脈血氧飽和度，呼氣末二氧化碳濃度四 麻醉中注意的問題1 手術前了解胸腔內情況并進行處理2 避免影響HPV3 單肺通氣時,吸入高濃度的氧4 手術開始前即行單肺通氣5 緩慢分次膨脹萎陷肺,避免復張性肺水腫及術后肺不張48五,并發(fā)癥及處理一 低氧血癥二復張性肺水腫三心律紊亂49第三節(jié) 經尿道腔鏡手術的麻醉一麻醉選擇1.局麻2.硬膜外麻醉或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒3.全身麻醉二 監(jiān)測三麻醉中應注意的問題1.灌洗液種類的選擇2.灌洗液的吸收50TURP綜合癥1.)灌洗壓的高低2.)手術的時間3.)手術中前列腺靜脈竇

24、的開放數量4.)前列腺包膜或膀胱穿孔的部位與程度3.閉孔神經反射4.體位的影響四并發(fā)癥及處理一經尿道前列腺電切綜合癥51原因:稀釋性低鈉血癥,電切的過程中前列 腺靜脈竇破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手術時間長,灌洗壓力高表現(xiàn):神志改變,循環(huán)改變,呼吸改變檢查:低血紅蛋白,低鈉血癥,酸中毒緊急處理:1.呼吸支持 2.快速輸入高滲生理鹽水 3.利尿 4.強心藥物的應用 5.利尿藥物的應用 6.激素藥物的應用52預防: 1.低壓灌洗,或放置引流管 2.手術時間盡可能的短 3.盡量避免損傷靜脈竇和前列腺包 膜 4.密切觀察,及早處理二穿孔53 徐醫(yī)附院麻醉科54 55 56 5758 5960 61 62 63 64 65 66 67四四 術中監(jiān)測術中監(jiān)測重點注意： 體溫 循環(huán) 酸堿平衡 五五 術后監(jiān)測治療術后監(jiān)測治療 686970 71 72 73 74 75 76 77 78798081828384