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1、第一篇? 癥狀與體征 第一節(jié)? 發(fā)熱 1、??????? 概念 機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能障礙，導致體溫升高超出正常范圍（腋溫37℃，口腔溫度37.3℃、肛溫37.7℃），稱為發(fā)熱。 2、病因和發(fā)病機制（助理不要求） 發(fā)熱的原因很多，發(fā)生機制比較復雜，但基本發(fā)病環(huán)節(jié)已比較清楚如下圖。 （1）致熱源所致：致熱源分為外源性致熱源和內源性致熱源。 外 源性致熱源：如病原微生物（細菌、病毒、衣原體、真菌等微生物）及其產物，炎性滲出物，無菌性壞死組織，抗原抗體復合物等，其特點為不能直接作用于體溫調 節(jié)中樞，需通過內源性致熱源發(fā)揮作用。能激活中性粒細胞、嗜酸粒細胞和

2、單核巨噬細胞釋放EP。(zy2006-3-032; zy2001-2-069;zy2000-2-2) 內源性致熱源：簡稱內熱源（EP）：由中性粒細胞、嗜酸粒細胞和單核巨噬細胞所釋放又稱為白細 胞致熱源，如白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素 (IFN)和白細胞介素-6（IL-6）等細胞因子，這是目前已明確的四種主要EP，其特點為可通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上升， 導致產熱增加，散熱減少，體溫上升。(zy2005-3-032;zy2002-3-001;) （2）非致熱源所致：見于①體溫調節(jié)中樞直接受損；②引起產熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功

3、能亢進癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。 zy2006-3-032．不直接通過體溫調節(jié)中樞，僅需內源性致熱源發(fā)揮作用的致熱源是 A. 腫瘤壞死因子 B．嗜酸性粒細胞 C．病原微生物 D．干擾素 E. 白介素-1 zy2006-3-032答案：C 解析：病原微生物為外源性致熱原，多為大分子物質，因分子量大，不通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，僅需內源性致熱原發(fā)揮作用。 4、 臨床表現：發(fā)熱的分度、臨床過程與特點、常見熱型及臨床意義 （1）發(fā)熱的臨床分度 以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱程度分為： 低熱：體溫為37.3℃～38℃。 中度發(fā)熱：體溫為

4、38.1℃～39℃。 高熱：體溫為39.1℃～41℃。 超高熱：體溫為41℃以上。 （2）臨床過程與特點 在臨床上，發(fā)熱的過程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。 體溫上升期：此期主要表現為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，自覺外界非常寒冷。 高溫持續(xù)期：是體溫達高峰并保持于一定水平的時期。臨床上主要表現為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強，頭痛，煩躁和口渴等。此時可有小量出汗。 體溫下降期：由于機體的自衛(wèi)作用，致熱原已被清除，或因病人接受了解熱藥物治療，體溫調節(jié)中樞會使機體產熱減少、散熱增多，從而導致體溫逐漸下降，達到正常水平。此期多有大量汗出。 （3）常見熱型及臨床意義

5、 熱型是指發(fā)熱時的體溫曲線類型，在臨床病例的診斷和鑒別診斷中有重要參考意義。 （1）稽留熱：是指體溫明顯升高在39℃～40℃及以上，24小時內體溫波動相差不超過1℃，常見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎等。(zy2005-3-033; y2003-1-159) zy2005-3-033稽留熱最常見的疾病是 A.肺結核 B.大葉性肺炎 C.急性腎盂腎炎 D.瘧疾 E.胸膜炎 答案：B 解析：稽留熱指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數天或數周，24小時內體溫波動范圍不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 zy2003-

6、1-159體溫在39℃以上，24小時內波動<1℃，這種熱型為 A.弛張熱 B.間歇熱 C.稽留熱 D.波狀熱 E.不規(guī)則熱 答案：C 解析：體溫在39℃以上，24小時內波動<1℃，為稽留熱。 （2）弛張熱：是指24小時內體溫波動相差超過2℃，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型，常見于敗血癥、風濕熱、細菌性肝膿腫等。(Xl2007-4-016; zy2002-3-003; zl2005-2-016) Xl2007-4-016.弛張熱常見的疾病是? A.傷寒 B.肺炎 C.支氣管炎 D.敗血癥 E.布魯菌病 答案 ：D zy2002-3-003

7、一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時內體溫波動達2℃以上，最低時體溫仍高于正常。這種熱型是 A.稽留熱 B.波浪熱 C.間歇熱 D.回歸熱 E.弛張熱 答案:E 解析：體溫在39℃以上，24小時內波動范圍大于2℃，體溫最低時仍高于正常，符合弛張熱特點。 （4）回歸熱：是指急升型高熱持續(xù)數日后自行驟降，但數日后又再出現的體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金病等。 a)??????? 波狀熱：是指體溫逐漸上升達39℃或以上，發(fā)熱數日后逐漸下降，數日后又再發(fā)熱數日的熱型，可見于布魯菌病等。 （6）不規(guī)則熱：是指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)

8、律的熱型，可見于結核病、支氣管肺炎、流行性感冒、癌性發(fā)熱等。 5、常見伴隨癥狀及臨床意義 發(fā)熱病人常伴有其他的癥狀與體征，這對尋找發(fā)熱的病因很有幫助，較常見的癥狀與體征有： （1）??????? 皮疹：斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見于斑疹傷寒、猩紅熱等； 丘疹呈紅色凸出皮膚，可見于麻疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等； 斑丘疹是指斑疹與丘疹同時存在，可見于麻疹、登革熱等； 皰疹可見于水痘、帶狀皰疹等； 蕁麻疹可見于輸血或輸液反應、病毒性肝炎等； 出血疹可見于流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。 玫瑰疹屬于丘疹，呈粉紅色，可見于傷寒、沙門菌感染等。 （2）??????? 皮下出

9、血點：常見于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。 （3）??????? 淋巴結腫大：多見于淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、恙蟲病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多癥、局部化膿性感染等。 （4）??????? 結膜充血：可見于急性結膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎等。結膜下出血常見于鉤端螺旋體病、敗血癥等。 （5）肌痛：多見于布魯菌病、皮肌炎、風濕熱等。鉤端螺旋體病多表現為排腸肌痛。 （6）關節(jié)痛；常見于類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕病、布魯菌病等。 （7）肝脾腫大：見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾等。 第二節(jié)? 咳嗽與咳痰 1.咳嗽與咯痰常見原因

10、（助理不要求） （1）．呼吸道疾病 各種物理（包括異物）、化學、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細菌、結核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染均可以引起咳嗽，呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常見的原因。 （2）．胸膜疾病 如各種胸膜炎、自發(fā)性氣胸或醫(yī)源性氣胸均可引起咳嗽。 （3）．心血管疾病 當二尖瓣狹窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水腫時，引起咳嗽。 （4）．中樞神經因素 腦炎及腦膜炎等也可引起咳嗽。 （5）．其它：胃食管反流、服用ACEI類藥物、鼻后滴流癥等 2.臨床表現（助理不要求） （1）．咳嗽的性質 咳嗽無痰或其量甚少為干性咳嗽，見于急性咽喉炎、急性支氣管

11、炎初期、胸膜炎等。 咳嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張癥、肺膿腫和空洞性肺結核等。 （2）．咳嗽的時間與節(jié)律 突然出現的發(fā)作性咳嗽見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳、咳嗽變異性哮喘。 長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺結核等。 咳嗽往往于清晨或夜間變動體位時加重，并伴咳痰：慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫； 夜間咳嗽明顯：左心衰竭、肺結核，與夜間肺瘀血加重、迷走神經興奮性增高有關。 （3）．咳嗽的音色： 咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭а住⒑斫Y核、喉癌與喉返神經麻痹等； 金屬音調咳嗽。聲音高亢：見于主動脈瘤、

12、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管等； 犬吠樣咳嗽，陣發(fā)性、連續(xù)咳嗽伴有回聲：見于會厭、喉部疾患、氣管受壓和百日咳等； （4）．痰的性狀和量 痰量較多，且排痰與體位有關，靜置后分層：支氣管擴張癥、肺膿腫； 痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染； 日咯數百至上千毫升漿液泡沫樣痰，應考慮彌漫性肺泡癌的可能。(zy2008-2-120) zy2008-2-120．彌漫性細支氣管肺泡癌的典型痰液為 A．大量白色泡沫狀痰 B．大量膿性痰 C．大量粉紅色泡沫痰 D．大量乳狀痰 E．大量白色粘液狀痰 zy2008-2-120答案：A 與往年試題比較：往年未出現過此類試題。 題 干分析：痰的性質可分為

13、粘液性、漿液性、膿性和血性等。粘液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結核等。漿 液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。健康人 很少有痰，急性呼吸道炎癥時痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴張癥、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關，靜置后可出現分層現象：上層為泡沫，中層為 漿液或漿液膿性，下層為壞死物質。惡臭痰提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白粘稠且牽拉 成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄

14、漿液性痰中含粉皮糟物，提示棘球蚴病(包蟲病)；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。如果日咳數百至上千毫升漿液泡沫 痰，還需考慮肺泡癌的可能 正確答案分析：彌漫性肺泡癌咯數百至上千毫升漿液泡沫樣痰。指導上原文，屬記憶題。 備選答案分析：膿性痰多見于化膿性細菌性下呼吸道感染。粉紅色泡沫痰是肺水腫的體征。乳狀痰多見于金黃色葡萄球菌感染（粉紅色乳狀痰）。白色粘液狀痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結核等。 思路擴展：由這一題我們要知道出題老師的思路：痰的性狀和量是考試的重點內容，須掌握痰的性狀與相關疾病的聯系。 第三節(jié)? 咯血 1．??????? 概念

15、咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出。嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航浳笍目谇粐I出。 表1　咯血與嘔血的鑒別（zl2006-2-019） 咯 血??????? 嘔　　血 咳出???????? 嘔出 常混有痰???????? 常有食物及胃液混雜 泡沫狀、色鮮紅???????? 無泡沫、呈暗紅色或棕色 堿性???????? 酸性 有肺（肺結核最常見）或 心臟疾（二狹最常見）病史?? 有胃?。儯┗蚋斡不∈? 咳血前喉部瘙癢，胸悶，咳嗽，有“忽忽”聲??

16、嘔血前常上腹不適及惡心，并 有眩暈感 除非經咽下，否則糞便無改變???????? 糞便帶黑色或呈柏油狀 咯血后繼有少量血痰數天???????? 無血痰 zl2006-2-019．不屬于咯血特點的是 ? A．出血前感胸悶 B．咳嗽后咯出鮮紅色血 C．鮮紅色血中含泡沫痰 D．鮮血經酸堿測定呈酸性 E．咯血3天后痰中仍帶血 答案：D 2．常見原因及發(fā)病機制：以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病為主。 （1）支氣管疾病：多見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、慢性支氣管炎等； （2）肺部疾?。撼Ｒ娪诜谓Y核（國內最常見）、肺炎、肺膿腫等；其次是肺梗死、肺吸蟲等。

17、(zl1999-2-027） （3） 循環(huán)系統(tǒng)疾病：主要是二尖瓣狹窄，其次為房間隔缺損、動脈導管未閉等先天性心臟病并發(fā)肺動脈高壓。二尖瓣狹窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血 管破裂，粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂，肺水腫致血液滲漏到肺泡腔或并發(fā)出血性肺梗死。其咯血各有特點：小量咯血或痰中帶血、大咯血、咯粉紅色漿液泡沫樣血 痰或粘稠暗紅色血痰。(zy2006-3-033) （4）其他：血液病（如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血）、急性傳染病（如流行性出血熱、肺型鉤端螺旋體?。?、風濕病等。 添加內容： 口腔內出血可能為咯血或嘔血，前者血為堿性，后者為酸性。二尖瓣狹窄時因為肺血回

18、流不暢，出現肺淤血而咯出。 2008．下列哪項咯血不是肺淤血引起的 ? A．高血壓左心功能不全 ? B．二尖瓣狹窄??? 、 ? C．先天性心臟病房間隔缺損 ? D．肺栓塞 ? E．先天性肺動脈高壓 ? 答案：D ? 解析：題中二尖瓣狹窄、高血壓左心功能不全、先天性心臟病房間隔缺損、先天性肺動脈 高壓均因左心功能不全引起肺淤血，繼而咯血。而肺栓塞是由于肺血管被栓子阻塞后發(fā)生肺梗死或栓塞后出血，導致咯血。 第四節(jié)? 發(fā)紺 1．概念 狹義，是指血液中還原血紅蛋白增多，致皮膚、粘膜呈青紫顏色； 廣義，還包括少數因異常血紅蛋白所致青紫。 2．常見原因及發(fā)生機制（助理不要求

19、） 無 論何種原因導致氣體交換障礙，致血紅蛋白氧合作用減低或心內及大血管之間存在右→左分流，使動脈血中還原血紅蛋白含量增多，＞50g/L（50g /100ml）；或末梢血流緩慢、淤滯，使氧合血紅蛋白被組織過多攝氧，還原血紅蛋白增多，均可出現青紫。因此，重度及極重度貧血（Hb＜60g/L 者），即使重度缺氧，亦難見發(fā)紺。 ??????? 輕度貧血??????? 中度貧血??????? 重度貧血??????? 極重度貧血 Hb(g／L)??????? ＞90??????? 90～60??????? 59～30??????? ＜30 RBC（×1015／L）??????? 4.0 ～3.0?

20、?????? 3.0～2.0??????? 2.0～1.0??????? ＜1.0 記憶技巧：Hb／30＝RBC906030 3．分類與臨床表現（助理不要求） （1）．血中還原血紅蛋白增多 1）中心性發(fā)紺：特點是發(fā)紺分布于周身皮膚粘膜，皮膚溫暖。又可分為兩種： ①心性混血性發(fā)紺：常見于有右→左分流的先心病如法洛四聯癥（肺動脈狹窄，室缺，主動脈騎跨，右室肥厚），其發(fā)紺產生是靜脈血未經肺氧合即經異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中。(zy2006-3-034) 2008．符合中心性發(fā)紺特點的是 ? A．經按摩局部后發(fā)紺消失 ? B．以唇部發(fā)紺常見 ? C．全身皮膚溫度低、發(fā)涼 ? D

21、．全身性發(fā)紺，皮膚溫暖 ? E．常出現肢體末梢發(fā)紺 ? 答案：D ? 解析：中心性發(fā)紺是因心、肺疾病致動脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺，其特點是表現為 全身性的發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫暖，而不是發(fā)涼。因而答案是D。 zy2006-3-034．靜脈血經異常通道進入體循環(huán)動脈血中所致發(fā)紺常見于 A．肺炎 B．右心衰竭 C．嚴重休克 D.法洛四聯癥 E．阻塞性肺氣腫 答案：D 解析：法洛四聯征為肺動脈狹窄，室缺，主動脈騎跨，右室肥厚?？梢蚴胰睂е蚂o脈血未經氧和入體循環(huán)導致發(fā)紺。 zl2006-2-017．中心性發(fā)紺可見于 A．氣胸 B．嚴重休克 C．右心衰竭 D．縮窄性

22、心包炎 E．上腔靜脈綜合征 答案：A ②肺性發(fā)紺：見于各種嚴重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質纖維化和大量胸腔積液、氣胸等。其發(fā)生機制是肺活量降低，肺泡通氣減少、肺通氣/血流比例失調與彌散功能障礙，使肺氧合作用不足； 第五節(jié)? 呼吸困難 1、??????? 常見原因 呼吸困難是指患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，而客觀上患者用力呼吸，可見呼吸輔助肌參與呼吸運動，嚴重者可呈端坐呼吸甚至發(fā)紺。具體原因如下： （1）．呼吸系統(tǒng)疾病 1）氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻； 2）肺臟疾病：如肺炎

23、、肺膿腫、肺水腫、肺間質纖維化、肺不張、肺栓塞等； 3）胸廓疾患：如嚴重胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液和胸部外傷等； 4）神經肌肉疾?。喝缂顾杌屹|炎病變累及頸髓、重癥肌無力累及呼吸肌等； 5）膈運動障礙：如膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤和妊娠末期。 （2）．循環(huán)系統(tǒng)疾病：各種原因所致的心力衰竭、心包積液。 （3）．中毒：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒和一氧化碳中毒等。 （4）．血液?。喝缰囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。 （5）．神經精神因素：如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥致呼吸中樞功能障礙，精神因素所致呼吸困難，如癔病。 2、臨床常見類型

24、與特點 （1）．肺源性呼吸困難 臨床上分為兩種類型： 1）吸氣性呼吸困難：特點是吸氣費力，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹癥”。 發(fā)生機制是各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉癌、氣管腫瘤氣管異物等(zy2005-3-037) 2008．下列哪項不屬于吸氣性呼吸困難 ??? A．喉頭水腫 ??? B．氣管受壓 ??? C．氣管異物 ??? D．支氣管哮喘 ??? E．喉癌 ??? 答案：D ??? 解析：呼吸困難臨床可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難。吸氣性

25、呼吸困難表現為吸氣顯著困難，重癥患者出現“三凹”征(胸骨上窩、鎖骨 上窩、肋間隙)，見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻，如喉部疾病可見于喉癌、喉痙攣、喉頭水腫等，氣管疾病可見于氣管異物、氣管受壓等。 而支氣管哮喘是小支氣管病變，主要表現為呼氣費力，屬于呼氣性呼吸困難。 2）呼氣性呼吸困難：特點是呼氣費力，呼氣時間延長而緩慢，常伴有哮鳴音。 發(fā)生機制是肺泡彈性減弱和/或小支氣管狹窄阻塞。常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。(zy2006-2-098) 3）混合性呼吸困難：特點是吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸

26、音，發(fā)生機制是肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能。常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大片肺不張、大塊肺梗死、彌漫性肺間質纖維化、大量胸腔積液和氣胸等。 zy2006-2-098．男，45歲。發(fā)作性呼吸困難5年，再發(fā)3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無咯血、發(fā)熱，有甲狀腺功能亢進癥病史1年。查體：BP 135／90mmHg，呼氣延長，雙肺可聞及哮鳴音。發(fā)生呼吸困難最可能的機制是 A．大支氣管狹窄 B．大支氣管梗阻??? C．小支氣管狹窄 D．呼吸面積減少 E．肺泡張力增高 zy2006-2-098答案： C 解析:該中年男性病人發(fā)作性呼吸困難5年,支持支氣管哮喘，呼氣延長,雙肺可聞

27、及哮鳴音均支持支氣管哮喘,這是小支氣管狹窄所致,若為大支氣管狹窄應吸氣延長 （3）．中毒性呼吸困難 在尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時，血中酸性代謝產物增多，強烈刺激呼吸中樞，出現深而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。 （4）．血源性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥等，因紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸變快，同時心率加速。 （5）．神經精神性(呼吸中樞性)呼吸困難 重癥顱腦疾病如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等，呼吸中樞因受增高的顱內壓和供血減少的刺激，合呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼

28、吸遏制、雙吸氣等。 癔病患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難發(fā)作，其特點是呼吸淺表而頻數，1分鐘可達60～100次，并常因通氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現口周、肢體麻木和手足搐弱。 第六節(jié)? 呼吸頻率、深度及節(jié)律變化 1．呼吸頻率變化及臨床意義 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18次/分，呼吸與脈搏之約為1：4。 常見的呼吸頻率改變有： （1）??????? 呼吸過速：呼吸頻率超過24次/分為呼吸過速。可見于發(fā)熱，疼痛，貧血，甲狀腺功能亢進，心力衰竭等；一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分。 （2）??????? 呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)

29、靜劑過量及顱內壓增高等 記憶技巧：2、4、6、8 2．呼吸深度變化及臨床意義 （1）呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。 （2）呼吸深快：見于劇烈運動時，因機體供氧量增加需要增加肺內氣體交換。 （3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：嚴重代謝性酸中毒時，可出現深而慢的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。 3.呼吸節(jié)律變化及臨床意義 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。 在病理狀態(tài)下，可出現呼吸節(jié)律改變： （1）．潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?、再由深快轉為淺慢，隨之出

30、現一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸（象潮起潮落一般）。潮式呼吸周期可長達30秒～2分鐘，暫停期可持續(xù)5～30秒，需要較長時間才可觀察到這種周期性呼吸。 第七節(jié)? 語音震顫 臨床意義 （1）正常：一般肩胛間區(qū)及兩側胸骨旁第1,2肋間隙最強，肺底最弱；前胸上部與右胸上部較前胸下部與左胸上部為強。 （2）異常 語顫減弱或消失：①肺泡含氣過多：如肺氣腫；②氣道阻塞：如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣腫。（zy2008-3-026；zy2006-3-035；zy2005-3-035；zl2004-1-092） zy2008-3-026語

31、音震顫減弱常見于 A.肺炎 B.肺梗死 C.肺膿腫 D.肺氣腫 E.空洞型肺結核 zy2008-3-026答案：D 與往年試題比較：zy2006-3-035；zy2005-3-035；zl2004-1-092與本題相同 題干分析：語音震顫減弱或消失主要見于：①肺泡含氣過多：如肺氣腫；②氣道阻塞：如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣腫。指導上原文，屬記憶題。 而語顫增強主要見于：①肺組織炎性實變：如肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）實變期、肺梗死；②肺內巨大空洞接近胸壁，聲波在空洞內共鳴，尤其洞周有炎性浸潤，增強聲波傳導，如空洞性肺結核、肺膿腫。

32、 正確答案分析：由以上分析，肺氣腫時語音震顫減弱。 備選答案分析： 肺炎、肺梗死、肺膿腫及空洞型肺結核時語顫增強 思路擴展：由這一題我們要知道出題老師的思路：語音震顫異常時的臨床意義是考試的重點。須注意語音震顫正常臨床意義這有可能為今后的考點。 zy2006-3-035．語音震顫減弱見于 A.肺炎 B.肺梗死 C．肺膿腫 D．空洞性肺結核 E．阻塞性肺不張 答案：E 解 析：(1)語顫減弱或消失：①肺泡含氣過多：如肺氣腫；②氣道阻塞：如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣 腫。(2)語顫增強：①肺組織炎性實變：如肺炎球菌肺炎實變期、

33、肺梗死；②肺內巨大空洞接近胸壁,聲波在空洞內共鳴,尤其洞周有炎性浸潤,增強聲波傳導, 如空洞性肺結核、肺膿腫 胸部異常叩疹音及其臨床意義： 1．濁音或實音 （1）肺大面積含氣量減少的病變：如肺炎、肺結核、未液化的肺膿腫、肺梗死、肺不張、肺水腫等； （2）肺內不含氣的占位病變：如肺腫瘤、肺棘球蚴病等； （3）??????? 胸膜肥厚、胸腔積液等。 2．過清音：見于肺氣腫，其機制為肺泡彈性與張力減弱且含氣量增多。 3．鼓音 （1）肺內空腔病變，其直徑＜3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺結核、肺囊腫和肺膿腫空洞形成等； （2）氣胸，若空腔巨大、淺表，且腔壁光滑張力大，則鼓音具金屬調，

34、稱空甕音。 4．濁鼓音：為兼有濁音與鼓音特點的混合性叩診音，見于肺泡壁松弛、肺內含氣減少病變，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。（zy2006-3-036） 第九節(jié)? 呼吸音 1、正常呼吸音及聽診特點 （1）．肺泡呼吸音 （1）聲音特點：呈嘆息樣或柔和吹風樣“fu-fu”聲，吸氣時聲強、調高、時相長。 （2）機制：空氣進出細支氣管和肺泡時由于肺泡張力、彈性變化和氣流振動產生。 （3）差異：男性較女性強，兒童較老人強，矮胖者較瘦長體型者為弱。依聽診部位而論以乳房下部與肩胛下部最強，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。 2．支氣管呼吸音 （1）聲音特點：將舌抬高接近上腭經

35、口呼氣時所發(fā)生“ha”的音響，此種呼吸音強、調高、吸（氣時相）短呼（氣時相）長，呼（氣音）弱，吸呼之間有短暫間隙。 （2）機制：吸、呼時空氣在聲門、氣管或支氣管形成湍流而產生的音響，因吸氣時聲門寬，進氣較快，而呼氣為被動運動，聲門較窄，出氣較慢之故。 （3）分布部位：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。 （3）．支氣管肺泡呼吸音 （1）聲音特點：兼有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音特點。吸氣音與正常肺泡呼吸音相似，但較響較高；呼氣音則與支氣管呼吸音相似，但較弱稍低，吸呼時相相同，吸呼之間間隙短暫。 （2）分布部位：正常人胸骨兩側第1,2肋間隙，肩胛間區(qū)第3,4胸椎水平

36、及肺尖前后部。 2、異常呼吸音及臨床意義 （1）肺泡呼吸音減弱或消失 ①發(fā)生機制：出入肺泡空氣流量減少，流速減慢及聲音傳導障礙。 ②病因：胸廓活動受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈癱瘓等；氣道阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘；壓迫性肺不張，常見于胸腔積液、氣胸，腹部疾病，如大量腹水，腹部巨大腫瘤等。 （2）肺泡呼吸音增強 ①發(fā)生機制：進入肺泡空氣流量增多，流速加快。 ②原因：機體需氧量增加，如發(fā)熱、代謝亢進、運動等；缺氧興奮呼吸中樞，如貧血；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，呼吸變深長，如酸中毒（如糖尿病酮癥、腎衰竭、水楊酸過量）。上述均為雙側性，一側胸肺

37、病時，健側肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。（Xl2007-4-017） （3）呼氣音延長 原因：①下氣道部分阻塞、痙攣或狹窄；常見于支氣管哮喘； ②肺組織彈性減退，致呼氣驅動力降低。兩種因素共同起作用，見于慢性阻塞性肺氣腫。 （4）斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪狀呼吸音。特點：聲音斷斷續(xù)續(xù)伴短促不規(guī)則間歇。肺內局部炎癥或支氣管狹窄，致空氣不能均勻進入肺泡。 （5）粗糙性呼吸音：原因為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥致表面不光滑或狹窄，使氣液進入不暢，見于支氣管炎或肺炎早期。 3、異常支氣管呼吸音 （1）概念：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音。 （2）發(fā)生機制與原因 ①肺

38、實變，傳導增強，見于肺炎球菌肺炎實變期； ②肺內大空洞，聲音在空洞內共鳴，并通過實變組織良好傳導。見于肺膿腫空洞形成或空洞性肺結核等； ③壓迫性肺不張，中等量以上胸腔積液時，肺組織受壓發(fā)生壓迫性肺不張、實變，致傳導增強，于積液區(qū)上方可聽到弱而遙遠的支氣管呼吸音。 4、異常支氣管肺泡呼吸音 （1）概念：于正常肺泡呼吸音區(qū)域內聽到支氣管肺泡呼吸音。 （2）發(fā)現機制與原因：肺部實變區(qū)較小與正常肺組織交錯混合存在，或肺變區(qū)較深被正常肺組織覆蓋。 見于支氣管肺炎、肺炎球菌肺初期、胸腔積液上方肺膨脹不全區(qū)域。 Xl2007-4-017.出現呼吸音增強的疾病是?? A.重癥肌無力 B.貧

39、血 C.胸膜炎 D.膈肌癱瘓 E.急性彌漫性腹膜炎 答案：B 解析：呼吸音增強，是由于呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣增多或進入肺泡的氣流加快。可由于運動后，發(fā)熱代謝亢進，致貧血及代謝性酸中毒等。  第十二節(jié)? 水腫 概念 人 體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫可分為全身性與局部性。液體在體內組織間隙呈彌漫性分布呈全身性水腫（常為壓陷性）；液體積聚在局部 組織間隙時呈局部性水腫。發(fā)生于體腔內稱積水，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水等。一般情況下，“水腫”這一術語，不包括內臟器官局部的水腫，如腦水腫、 肺水腫等。 一．常見原因 （1）全身性水腫：常

40、見于右心衰竭、心包疾病、各型腎炎和腎病、失代償期肝硬化、慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、維生素B1缺乏癥、粘液性水腫、藥物性水腫等。 （2）局部性水腫：常見于局部炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、上或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致象皮腫等。 二．發(fā)生機制（助理不要求）： 在正常人體中，血管內液體不斷地從毛細血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另方面組織液又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，二者經常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有： （1）毛細血管內靜水壓；－ （2）血漿膠體滲透壓；＋ （3）組織間隙機械壓力（組織壓）；＋ （4）組織液的膠

41、體滲透壓。－ 維持體液平衡的因素發(fā)生障礙，則可產生水腫。 產生水腫的幾項主要因素為： （1）鈉與水的潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等； （2）毛細血管濾過壓升高：如右心衰竭等； （3）毛細血管通透性增高：如急性腎炎等； （4）血漿膠體滲透壓降低：通常繼發(fā)于血清蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合征等；（zy2008-3-028） zy2008-3-028腎病綜合征引起水腫的主要機制是 A.血漿晶體滲透壓降低 B.毛細血管濾過壓升高 C.毛細血管通透性增加 D.血漿膠體滲透壓降低 E.腎小球濾過率下降 zy2008-3-028答案：D 與往年試題比較：往年未出現此類試題。 題

42、干分析：維持體液平衡的因素發(fā)生障礙，則可產生水腫。產生水腫的幾項主要因素為： （1）鈉與水的潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等； （2）毛細血管濾過壓升高：如右心衰竭等； （3）毛細血管通透性增高：如急性腎炎等； （4）血漿膠體滲透壓降低：通常繼發(fā)于血清蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合征等； 正確答案分析：由以上分析，可知腎病綜合征引起水腫的主要機制是血漿膠體滲透壓降低。 備選答案分析：血漿晶體滲透壓降低，比較常見的是繼發(fā)性醛固酮增多癥；毛細血管濾過壓升高右心衰竭等。腎小球濾過率下降可導致水鈉潴留從而產生水腫。 思路擴展：由這一題我們要知道出題老師的思路：水腫產生機制是考試重點，應熟練掌

43、握產生水腫的疾病及其機制。 三、臨床表現 1．全身性水腫 （1）心源性水腫（右心衰竭）：水腫特點是首先出現于身體低垂部分，還有右心衰竭的其他表現，如頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高、嚴重時可出現胸、腹水等。 （2）腎源性水腫：水腫特點是疾病早期間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時重度水腫）。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現。腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別，鑒別要點詳見下表： （1）??????? 肝源性水腫：主要表現為腹水，也可首先用出現踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。 （4）營養(yǎng)不良性水腫：其特點是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現。水腫

44、常從足部開始蔓延全身。 第十三節(jié)? 心悸（新大綱添加內容） 一．常見病因 (一)心臟搏動增強? 心臟收縮力增強引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見于： 健康人在劇烈運動或精神過度緊張時；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應用某些藥物，如腎上咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況： ??? 1．心室肥大：高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強。動脈導管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的 負荷量，導致心室肥大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現心悸。 ??

45、? 2．其他引起心臟搏動增強的疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M，系由于基礎代謝與交感神經興奮性增高。導致心率加快。②貧血，以急性失血時心悸為明顯。貧血時血液攜 氧量減少，器官及組織缺氧，機體為保證氧的供應，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導致心。③發(fā)熱，此時基礎代謝率增高，心率加快、心排血量增 加，也可引起心悸。④低血糖癥、嗜鉻細胞瘤引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。 ?? (二)心律失常? 心動過速、過緩或其他心律失常時，均可出現心悸。 ?? 1．心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等，均可發(fā)生心悸。 ?? 2．心動過緩：高度房室傳導阻滯(Ⅱ、Ⅲ

46、度房室傳導阻滯)、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力，引起心悸。 ?? 3．其他心律失常：期前收縮、心房撲動或顫動等，由于心臟跳動不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。 ?? 4．心臟神經癥? 由自主神經功能紊亂所引起，心臟本身并無器質性病變。多見于青年女性。臨床表現除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭 痛、耳鳴、記憶力減退等神經衰弱表現，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生。β腺素能受體反應亢進綜合征也與自主神經功能紊亂有關，易在緊張時發(fā)生，其表 現除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的

47、一些改變，出現竇性心動過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質性病變相混淆。本病進行心得 安試驗可以鑒別，β腎上腺素能受體反應亢進綜合征，在應用心得安后,心電圖改變可恢復正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴? ???? 二．臨床意義 ???? (一)伴心前區(qū)疼痛? 見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(如心絞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可見于心臟神經癥等。 ??? (二)伴發(fā)熱? 見于急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎等。 ??? (三)伴暈厥或抽搐? 見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速，病態(tài)竇房結綜合征等。 ??? (四)伴貧血? 見于各種原因引起的急性

48、失血．此時常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。 ??? (五)伴呼吸困難? 見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。 ??? (六)伴消瘦及出汗? 見于甲狀腺功能亢進。 第十四節(jié)? 胸痛 1．常見原因 （1）胸壁疾?。杭毙云ぱ住畎捳?、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、肋骨骨折等。 其特點：疼痛部位固定，局部有壓痛。 （2）心臟與大血管疾?。喝缧慕g痛、急性心肌梗死、急性心包炎、心臟神經官能癥等。 （3）呼吸系統(tǒng)疾病：如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、支氣管炎、肺癌等。 （4）縱隔疾病：如縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等。 （5）其他：

49、如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫等。 2．臨床表現 （1）??????? 發(fā)病年齡：青壯年胸痛，應注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、風濕性心臟?。焕夏耆诵赝?，應注意心絞痛與心肌梗死。 （2）胸痛部位： 胸壁的炎癥性病變，局部可有紅、腫、痛、熱表現。 帶狀皰疹是成簇的水泡沿一側肋間神經分布伴神經痛，皰疹不超過體表中線。 非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個隆起，有疼痛但局部皮膚無紅腫表現。 食管及縱隔病變，胸痛多在胸骨后。 心絞痛及心肌梗死的疼痛多在心前區(qū)及胸骨后或劍突下； 自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患側的腋前線及腋中線附近。 第十五節(jié)? 暈厥

50、（新大綱添加部分） 一.常見病因? 暈厥病因大致分四類。 ?? (一)血管舒縮障礙? 見于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。 ?? (二)心源性暈厥? 見于嚴重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、病態(tài)竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟 病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴重的為阿-斯(Adams-Stokes)綜合征。 ??? (三)腦源性暈厥? 見于腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。 ??? (四)血液成分異常? 見

51、于低血糖、換氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。 二.分類及主要臨床特點 (一)血管舒縮障礙 ?? 1.單純性暈厥(血管抑制性暈厥)：多見于年青體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術等)，在天氣悶熱、空氣 污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數分鐘繼而突然意識 喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數秒或數分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。發(fā)生機制是由于各種刺激通過迷走神經反射，引起短暫的血管床擴張，回心血量減 少、心輸出血量減少、血壓下降導致腦供血不足所致。 ??

52、 2.體位性低血壓(直立性低血壓)：表現為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥。可見于：①某些長期站立于固定位置及長期臥床者；②服用某些 藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經切除術后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復期、慢 性營養(yǎng)不良等。發(fā)生機制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢(體位性)、周圍血管擴張瘀血(服用亞硝酸鹽藥物)或血循環(huán)反射調節(jié)障礙等因素，使回心 血量減少、心輸出量減少、血壓下降導致腦供血不足所致。 ?? 3.頸動脈竇綜合征：由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結炎或淋巴結腫大

53、、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經 興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。 ?? 4.排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結束時發(fā)作，持續(xù)約l—2min，自行蘇醒、無后遺癥。機制可能為綜合性的，包括自身自主神經不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時屏氣動作或通過迷走神經反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。 ?? 5.咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機制可能是劇咳時胸腔內壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅

54、速升高，對大腦產生震蕩作用所致。 ?? 6.其他因素：如劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)，食管、縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡查時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經興奮，引致發(fā)作暈厥。 第十六節(jié)? 頸靜脈怒張 常見原因（助理不要求）： 檢查方法：正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內。 若取30°～45°的半臥位時頸外靜脈充盈高度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張。 其產生機制系右房壓力的升高或頸靜脈回流受阻，使頸靜脈壓增高， 臨床意義：常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

55、 第十七節(jié)? 心前區(qū)震顫 震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似，故又稱貓喘。 1．常見原因（助理不要求） 震顫是器質性心血管病的特征之一，常見于某些產生高速分流的先天性心臟病如室間隔缺損、動脈導管未閉以及心臟瓣膜狹窄如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等，瓣膜關閉不全時震顫較少見。（zy2004-3-033；zl2007-2-020） 2008．下列關于心前區(qū)震顫的說法，恰當的是 ??? A．震顫的發(fā)生機制與雜音不同 ??? B．震顫只發(fā)生予心尖部 ??? C．震顫只發(fā)生于舒張期 ??? D．觸到震顫就能聽到雜音 ??? E．

56、聽到雜音就能觸到震顫 ??? 答案：D ??? 解析：震顫是觸診時感知的一種微細的震動感，其發(fā)生機制與雜音相同，既可發(fā)生于舒張期，也能發(fā)生于收縮期；既可發(fā)生于心尖部，也可發(fā)生于其他心臟瓣膜聽診 區(qū)。只要觸到震顫就能聽到雜音，但有雜音存在不一定都能觸及震顫，因聽覺對頻率較高的聲波較敏感，而觸覺則對頻率較低者較為敏感，如發(fā)生聲波頻率較高，超 過觸覺可能觸及的上限時，則可能聽到雜音而不能觸及震顫。 zl2007-2-020．? 器質性心臟雜音的特點最不可能有的是 A．部位不定 B．雜音粗糙 C．持續(xù)時間較長 D．常在3／6級以上 E．常不伴有震顫 答案：E 解析：器質性雜音和生

57、理性雜音的區(qū)別見下表： 鑒別點??????? 生理性??????? 器質性 年齡??????? 兒童、青少年多見??????? 不定 部位??????? 肺動脈瓣區(qū)和(或)心尖區(qū)??????? 不定 性質??????? 柔和、吹風樣??????? 粗糙、吹風樣、常呈高調 持續(xù)時間??????? 短促??????? 較長、常為全收縮期 強度??????? ≤2／6級??????? 常>3／6級 震顫??????? 無??????? 3／6級以上可伴有震顫 傳導??????? 局限??????? 沿血流方向傳導較遠而廣 思路擴展：嚴格掌握生理性雜音和器質性雜音的特點。 2．

58、產生機制（助理不要求） 震顫的產生機制與雜音相同，系血流經狹窄的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位時產生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸膜所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。例如、狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。 由 于震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音，且在一定條件下，雜音越響，震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫，這是因為人體對聲波振動頻率感知 方式不同。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波頻率處于既可觸知 的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。 3

59、．臨床意義 震顫具有重要的臨床意義，如觸到震顫則可肯定心臟有器質性病變，按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。（zy2004-3-034；zy2001-2-001）詳見下表： 胸骨右緣第2肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺動脈瓣狹窄 胸骨左緣34肋間 收縮期 室間隔缺損 胸骨左緣第2肋間 連續(xù)性 動脈導管未閉 心尖 舒張期 二尖瓣狹窄 心尖 收縮期 重度二尖瓣關閉不全 zy2004-3-034胸骨左緣第二肋間觸及連續(xù)性震顫，常見病變?yōu)楠? A.動脈導管未閉  B.肺動脈瓣狹窄 C.房

60、間隔缺損 D.室間隔缺損 E.主動脈瓣狹窄 答案：A 解析：時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間、胸骨左緣第2肋間、胸骨左緣第3～4肋間主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損,張期心尖部三尖瓣狹窄連續(xù)性,骨左緣第??????? 第十八節(jié)? 心界 1．正常心界范圍 正常心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5～1.0cm，搏動范圍直徑為2.0～2.5cm。 第十九節(jié)? 心音 1．心音組成（助理不要求） 正常心音有4個，按出現的先后命名為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。 （1）S1出現在心室收縮早期，標志著心室收縮的開始；

61、 （2）S2出現在心室舒張早期，標志著心室舒張開始； （3）S3出現在心室舒張早期，第二心音之后0.12～0.18s ； （4）S4出現在舒張晚期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。 通常只能聽到S1 和S2，在某些健康兒童和青少年也可以聽到S3。一般聽不到S4，如能聽到可能為病理性。 2．聽診特點及臨床意義 (一)??????? 第一心音①音調較低(55～58Hz)；②強度較響；③性質較鈍；④歷時較長(持續(xù)約0.1s)；⑤與心尖搏動同時出現；⑥心尖部聽診最清晰。 (二)??????? 第二心音①音調較高(62Hz)；②強度較Sl為低；③性質較Sl清脆；④歷時較短(0.08s)

62、；⑤在心尖搏動之后出現；⑥心底部聽診最清楚。(zl2004-2-019) 歌訣：第一心音音調低，強調響，性質鈍，歷時長，心尖部聽診最為強。 zl2004-2-019第二心音聽診的特點是 A.音調較低 B.強度較響 C.歷時較長 D.不如第一心音清脆 E.心底部聽診最清楚 19．答案：E ? 解析：第二心音聽診的特點是心底部聽診最清楚。 第一心音??????? 第二心音 ①音調低②強度較響③低鈍④歷時長⑤心尖最清楚?????????? ①音調高②強度低③ ④歷時短⑤心底最清楚 第二十節(jié)? 心音分裂 心音分裂的種類、聽診特點及臨床意義： 第二心音S2分裂即

63、主動脈瓣肺動脈瓣關閉時間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。 1．生理性分裂 深吸氣時出現分裂，青少年常見。 2．通常分裂 吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯?？沙霈F于右室內排血時間延長的情況，如完全性右束支傳導阻滯、肺動脈高壓（肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄）等；也可出現于左室射血時間縮短的情況，如二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等。 3．固定分裂 分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個成分時距較固定，可出現于房間隔缺損。(zl2004-2-019; zy2002-3-004) 2008．第

64、二心音固定分裂最常見于何種疾病 ? A．動脈導管未閉? ‘ ? B．室間隔缺損 ? C．房間隔缺損 ? D．右束支阻滯 ? E．左束支阻滯 ? 答案：C ? 解析：第二心音包括兩個主要成分即主動脈瓣關閉和肺動脈瓣關閉時產生的聲音，正常情 況 下二者同步關閉，形成單一的聲音即第二心音，若主動脈瓣與肺動脈瓣明顯不同步關閉時，則可引起第二心音分裂，包括生理性分裂(正常人深吸氣時，肺動脈瓣關 閉遲于主動脈瓣，多見于健康兒童及青年)、通常分裂(病理情況下，右室排血量增多，使肺動脈瓣關閉延緩，如完全性右束支阻滯、肺動脈瓣狹窄等；或左室射血 時間縮短，主動脈瓣關閉提前，如二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等)、反常分裂(又稱逆分裂，指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣。