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貴州省藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：申請(qǐng)日期：年月日貴州省藥品監(jiān)督管理局填表說明1、表1由申請(qǐng)變更藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證項(xiàng)目的企業(yè)填寫。2、非企業(yè)法人單位填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人。3、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可附頁(yè)。4、本表一式三份，省食品藥品監(jiān)督管理局、市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、企業(yè)各一份。5、本表可復(fù)印。表1項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址法定代表人職稱職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱職稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)電話電話經(jīng)營(yíng)方式郵編郵編經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)倉(cāng)貯情況倉(cāng)庫(kù)面積（m2）總面積常溫庫(kù)陰涼庫(kù)冷庫(kù)總面積常溫庫(kù)陰涼庫(kù)冷庫(kù)倉(cāng)庫(kù)地址設(shè)施設(shè)備提供審查資料目錄聯(lián)系人：聯(lián)系電話：藥品經(jīng)營(yíng)許可證項(xiàng)目變更現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收表企業(yè)名稱：項(xiàng)目申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)企業(yè)名稱企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)范圍驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收依據(jù)：1、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范 2、開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收情況及結(jié)論： 驗(yàn)收組成員（簽名）年月日企業(yè)意見： 企業(yè)法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日審批意見發(fā)證部門審查意見經(jīng)辦人： 年月日審批意見審核意見負(fù)責(zé)人： 年月日審批意見審批： 年月日變更事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址許可證編號(hào)變更日期年月日