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醫(yī)院感染管理督查考核制度

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1、醫(yī)院感染管理督查考核制度 (一)重點(diǎn)科室每月督查內(nèi)容: 1、供應(yīng)室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 3 個(gè)最新強(qiáng)制性規(guī)范, 結(jié)合我院供應(yīng)室制度。 主要督查內(nèi)容:工作流程及操作規(guī)范,個(gè)人職業(yè)安全 防護(hù),器械設(shè)備清洗質(zhì)量(包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機(jī) 管路等) ,滅菌效果監(jiān)測(cè)及結(jié)果記錄(包括高壓滅菌和低溫滅 菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè))手衛(wèi)生環(huán)境和物品、器械采 樣監(jiān)測(cè), 院外器械的監(jiān)管。 2、手術(shù)室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范相關(guān)章節(jié),我院手術(shù) 室院感管理制度、污染手術(shù)管理制度、手術(shù)室著裝制度 外來手術(shù)器械管理制度等規(guī)定。 主要內(nèi)容:層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒(包括每日 手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)

2、間及每日手術(shù)結(jié)束后)和采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)、 出手術(shù)室人員著裝無菌操作規(guī)范污染手術(shù)管理外科手消 毒一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲(chǔ)存與管理醫(yī)療廢物外 來手術(shù)器械管理。 3、ICU: 督查依據(jù):衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南,我院ICU 院感管理制度 主要內(nèi)容:環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備(主要為呼吸機(jī))的清潔和 定期消毒,采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果;前瞻性監(jiān)測(cè)的完整性和正確性, 尤其是 VAP 的專項(xiàng)監(jiān)測(cè);三根導(dǎo)管(呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、 深靜脈導(dǎo)管)相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施;多重耐藥菌病例 的隔離、處置是否規(guī)范;手衛(wèi)生;ICU 院感病例的診斷和 及時(shí)上報(bào),要求發(fā)生院感病例及時(shí)診斷上報(bào)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)院 感暴發(fā)事件并配合調(diào)查;醫(yī)療廢物

3、的管理; 2 4、產(chǎn)房: 督查依據(jù):衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范,我院產(chǎn)房院感管理制 度 主要內(nèi)容:一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲(chǔ)存與管理; 環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備的清潔和定期消毒,采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果;三根 導(dǎo)管(呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管)相關(guān)性院內(nèi)感染的 預(yù)防措施;多重耐藥菌病例的隔離、處置是否規(guī)范;手衛(wèi) 生;醫(yī)療廢物的管理; 5、血透室: 督查依據(jù):血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程;我院血透室院感管理 制度 主要內(nèi)容:一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲(chǔ)存,使用后 的處理;環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備(血透機(jī)、水處理機(jī)等)的清潔和 定期消毒,采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果;三根導(dǎo)管(呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、 深靜脈導(dǎo)管)相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施;透析用水的監(jiān)測(cè);

4、手衛(wèi)生;傳染病的報(bào)告;醫(yī)療廢物的管理。 6、新生兒室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部新生兒室建設(shè)與管理指南,我院新生兒 室院感管理制度 主要內(nèi)容:一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲(chǔ)存,使用后 的處理;環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備(暖箱、奶瓶)的清潔和定期消毒, 采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果;手衛(wèi)生;醫(yī)療廢物的管理。 7、內(nèi)鏡室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004 年 版) 、消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容:內(nèi)鏡清潔消毒流程規(guī)范(包括清洗酶洗消毒 時(shí)間、浸泡時(shí)整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等)和 書面記錄;手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施; 各類采樣監(jiān)測(cè):內(nèi)鏡、戊二醛等;手衛(wèi)生;醫(yī)療廢物管 理。 3 8、檢驗(yàn)科: 督查

5、依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法自體輸血室院感管理制度 主要內(nèi)容:個(gè)人防護(hù)和生物安全;醫(yī)療廢物管理; 手衛(wèi)生; 9、口腔科: 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作 規(guī)范消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容:環(huán)境和醫(yī)療器械的清潔和定期消毒,采樣監(jiān) 測(cè)結(jié)果、記錄;無菌操作規(guī)范;一次性醫(yī)療用品、無菌物 品的儲(chǔ)存,使用后的處理;手衛(wèi)生;醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防 護(hù);醫(yī)療廢物管理 10、發(fā)熱門診: 督查依據(jù):衛(wèi)生部甲型 H1N1 流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南、 隔離技術(shù)規(guī)范、我院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品使用的 SOP 主要內(nèi)容:三區(qū)劃分和流程;個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)用品 的正確應(yīng)用;疑似和確診

6、甲流病例的隔離;環(huán)境清潔消毒; 傳染病例上報(bào)(除結(jié)核外) ;醫(yī)療廢物管理 (二)消毒液、物表、空氣采樣監(jiān)測(cè): 督查依據(jù):衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 督查內(nèi)容:環(huán)境、物表、消毒液、空氣采樣重點(diǎn)科室重點(diǎn) 部位每月監(jiān)測(cè),臨床科室重點(diǎn)部位每季度進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)有記錄。 遇特殊時(shí)隨時(shí)采樣監(jiān)測(cè)。 (三)手衛(wèi)生: 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 督查內(nèi)容:手衛(wèi)生知識(shí)、依從性和手部采樣。隨時(shí)督導(dǎo)檢 查,部份抽查;每月各臨床科室進(jìn)行自查,每半年進(jìn)行分析, 上報(bào)院感科。 (四)醫(yī)療廢物: 4 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法 督查內(nèi)容:各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范醫(yī) 療廢物貯存點(diǎn)管理規(guī)范

7、。 (五)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用: 督查依據(jù):衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938 號(hào))抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、 我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范 督查內(nèi)容:圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物醫(yī)囑符合規(guī)定; 是否帶入手術(shù)室用藥天數(shù);用藥合理性(病歷記錄) (六)三根導(dǎo)管(呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管)相 關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施; 督查依據(jù):衛(wèi)生部關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制規(guī)范、 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防與控制規(guī)范、血管導(dǎo)管相關(guān)性血流 感染預(yù)防與控制規(guī)范;我院重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 。 督查內(nèi)容:三管病例感染預(yù)防控制措施的落實(shí);處置、 登記、報(bào)告、記錄規(guī)范。 (七)多耐藥感染病例管理 督查依據(jù):衛(wèi)生部多耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制技術(shù)指南 ; 我院多耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制規(guī)范 。 督查內(nèi)容:多耐藥感染病例報(bào)告、處置、登記及時(shí)性; 預(yù)防控制措施的落實(shí);用藥合理性(病歷記錄) 。手衛(wèi)生; 醫(yī)療廢物的處置。 (八)督查結(jié)果反饋和改進(jìn): 1、每月督查中發(fā)現(xiàn)的問題,以通報(bào)形式下發(fā)各科室,提出 整改意見,同時(shí)要求各科室在院感工作例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。院感 科按考核細(xì)則進(jìn)行處罰,隨時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)檢查和回訪,發(fā)現(xiàn)未整 改落實(shí)的,進(jìn)行雙倍處罰。 2、督查結(jié)果向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),在院感管理委員會(huì)例會(huì)上進(jìn) 5 行通報(bào)。

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