《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識（26頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、,感謝您的閱覽,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識,專家共識,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包 括 深 靜 脈 血 栓 形 成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是圍手術期威脅患者生命安全的首要因素。 婦科手術后的VTE并不少見，但是在我國仍未引起醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的廣泛關注，更未形成相應的預防指南。,2,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,專家共識,3,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課

2、件,概述,DVT是指血液在深靜脈內形成凝血塊，使靜脈管腔部分或完全堵塞，致使靜脈回流障礙。DVT多數發(fā)生于下肢，少數發(fā)生于上肢、腸系膜靜脈或腦靜脈。 PE為來自靜脈或右心的血栓堵塞肺動脈及其分支，導致以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為主要表現的疾病，90%繼發(fā)于DVT。 DVT 和 PE 統稱為 VTE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式。,4,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,流行病學,美國 VTE 年發(fā)病率為 108/10 萬，每年有 90 萬例 VTE 發(fā)生。 在未采取預防措施的內科和外科患者中，DVT的發(fā)病率高達10%40%，而 DVT

3、繼發(fā)的 PE 導致了 10%的住院患者死亡和40%的婦科手術后的死亡事件。 我國婦科手術后無預防措施的患者中 DVT 的發(fā)生率高達 9.2%15.6%，DVT者中PE的發(fā)生率高達46%。,5,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,危險因素,靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀態(tài)是導致 VTE 的重要原因。 1.自身因素： （1）年齡:75 歲以上者每年 VTE 的發(fā)生率至少是普通人群的 10 倍。國外的研究報道，年齡60 歲是手術后發(fā)生 VTE 的獨立危險因素，60 歲以上者術后VTE 的發(fā)生率高達 34%；年齡每增加 10 歲，術后VTE的風險

4、增加2.25倍。 我國的數據顯示，與50歲以下者相比，年齡50歲者術后發(fā)生DVT的風險為前者的2倍；年齡每增加10歲，風險增加約1倍。,6,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,危險因素,（2）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者 VTE 的發(fā)生率增加23倍。 易發(fā)因素： 惡性腫瘤患者多年齡大、手術復雜、手術時間長、術后臥床時間長，都易于導致 VTE。 腫瘤細胞可產生促凝物質，直接激活凝血。 釋放促進炎癥和血管形成的細胞因子。 與宿主血管內皮細胞、血細胞等相互作用，從而促進 VTE。 化療、放療以及中心靜脈置管也增加VTE的風險。,7,2020/12/15,婦科手術后

5、深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,危險因素,（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科手術后發(fā)生 VTE 的高危因素之一。因為靜脈曲張所導致的靜脈瘀滯和血管壁損傷均有利于形成血栓。 我國的研究也證實，靜脈曲張增加術后DVT的發(fā)生率，其危險度為 4.6；合并靜脈曲張者術后DVT的發(fā)生率高達29.2%，而無靜脈曲張者為8.5%。,8,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,危險因素,（4） VTE病史：既往有VTE病史者極易復發(fā)，尤其是在大的手術后。 與無VTE 病史者相比，有VTE病史者再次發(fā)生VTE的風險增加約8倍；而現階段罹患VTE的患

6、者中，19%至少罹患過1次VTE.,9,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,危險因素,2. 手術相關因素：手術創(chuàng)傷以及導致的血流狀態(tài)改變是術后發(fā)生 VTE 不容忽視的因素。 惡性腫瘤手術、手術時長3 h、術后臥床48 h、住院時間5 d 等均可促進術后 VTE 的發(fā)生。 腹腔鏡手術在一定程度上減少了婦科手術后 VTE 的發(fā)生。國外報道，婦科腹腔鏡手術后DVT 的發(fā)生率為4.0%，顯著低于開腹手術（17.5%）。,10,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,DVT的診斷及篩查,1. 臨床表現： 72.5%的婦科盆腔

7、手術后的 DVT患者無典型的臨床表現。 下肢近端靜脈血栓形成-下肢彌漫性疼痛和腫脹，伴或不伴下肢紅斑、皮溫升高和壓痛。 髂靜脈血栓形成-整個下肢腫脹，伴或不伴側腰部、下腹部、一側臀部或背部疼痛。,11,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,DVT的診斷及篩查,2. 下肢血管加壓超聲檢查： 下肢血管加壓超聲檢查（compression ultrasound，CUS）是目前最常用的診斷下肢靜脈血栓的無創(chuàng)檢查，能全面探查下肢近端靜脈和遠端靜脈，當靜脈管腔增寬、失去可壓縮性，無血流信號或血流充盈缺損，擠壓遠端肢體血流信號無增強、減弱或消失時診斷 DVT。 超聲檢

8、查結果陰性的患者3個月后DVT的發(fā)生率極低。 CUS診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%，特異度為95% 對于圍手術期高危患者的篩查，推薦首選CUS作為檢查手段。,12,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,DVT的診斷及篩查,3. 圍手術期的篩查 術后 DVT 的危險因素包括 ：年齡50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間3 h、術后臥床時間48 h 以及開腹手術。 建議對具有上述 1 個及以上危險因素的患者進行圍手術期篩查，篩查主要針對下肢 DVT。 推薦術后27 d進行CUS檢查。,13,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識

9、PPT課件,PE的診斷及篩查,1. 臨床表現： PE 的重要特點是臨床表現多樣且無特異性，發(fā)病隱襲，甚至突然猝死，極易被漏診。 國外的資料顯示，PE患者中1/4的臨床表現為猝死。 以下癥狀應考慮PE：低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛。,14,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,PE的診斷及篩查,2. D-二聚體： D-二聚體在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值為 500 g/L，是最常用的反映凝血和纖溶激活的標志物。急性VTE患者血漿中D-二聚體水平平均升高8倍，抗凝治療后逐漸降至正常。 D-二聚體用于診斷DT的陽性預測值為31.0%，

10、陰性預測值為98.6%，其陰性預測值更具臨床意義，可作為 DVT 或 PE 的排除診斷標準。 因此，對于疑診DVT或PE 的患者推薦D-二聚體檢測，如結果正常，可排除急性DVT或PE的診斷。,15,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,PE的診斷及篩查,3. 影像學檢查： （1）CT 肺血管造影（CTPA） （2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像 （3）磁 共 振 肺 動 脈 造 影（MRPA） （4）肺 動 脈 造 影（PAA） （5）超聲心動圖,16,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,婦科手術后VTE篩查的推

11、薦意見,1. 具有危險因素（年齡50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間3 h、術后臥床時間48 h、開腹手術）的患者，婦科手術前應該常規(guī)進行DVT 篩查，排除DVT后方可實施手術。 2. 手術后27 d內進行DVT篩查。 3. DVT篩查首選無創(chuàng)的下肢血管CUS檢查。 4. 婦科手術后罹患 DVT 者需要進行相關檢查以除外PE。 5. 婦科手術后出現低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛等可疑 PE 癥狀者，建議進行 PE 相關檢查。 6. PE篩查首選CTPA。,17,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,VTE的預防,1.VTE風險分級評估 （1）Ca

12、prini評分：是國際上常用的VTE風險分級評估模型，根據危險因素和賦值計算總分，其風險分級為低危（01 分）、中危（2分）、高危（34分）和極高危（5分）,18,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,19,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,VTE的預防,（2）基于我國數據的、適合婦科手術后 VTE 風險分級的 G-Caprini （Gynecological Caprini）模型： 基于 Caprini 評分，結合我國的研究結果，確定了6個危險因素：年齡50 歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間3 h、術后臥床時間

13、48 h、開腹手術。 將每個因素賦值1分，根據評分之和，將患者分為 4 個風險等級。依據患者所處的風險等級采取相應的預防措施。,20,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,VTE的預防,21,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,VTE的預防,2. 預防措施 （1）機械性預防：機械性預防措施主要包括間歇性氣囊加壓（ IPC ）和 梯 度 壓 力 襪（GCS）。 與無預防措施相比，IPC 可減少 56%的 DVT，但對于減少 PE 的發(fā)生無效；而與藥物預防共同使用時，可減少57%的PE。應用 IPC 進行預防，可減少

14、 50%的下肢近端 DVT。 GCS可減少65%的下肢遠端和無癥狀DVT，但對于下肢近端 DVT 的預防作用尚不確定，如使用不當，可引起皮膚破損、潰瘍、壞死等。 IPC和GCS均應在手術前開始應用，至患者術后自由活動；IPC每日的使用時間至少18 h。,22,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,VTE的預防,間歇性氣囊加壓（IPC）,梯 度 壓 力 襪（GCS）,23,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,VTE的預防,（2）藥物預防： 藥物預防措施主要包括低分子肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDUH）、劑量調節(jié)

15、皮下注射肝素和口服抗凝劑華法林等。 由于術后 DVT 多發(fā)生于 24 h 內，并考慮到抗凝藥物可能導致的出血，故建議藥物預防于術后612 h開始使用。 時限 良性疾病患者術后藥物預防的時限推薦為710 d或至可以自由下床活動；惡性腫瘤患者推薦藥物預防至術后4周。 不同 LMWH 用于預防的劑量有不同，具體需參考藥物說明書；為了取得良好的預防效果，不宜減量（預防劑量：每天那屈肝素0.3 ml皮下注射1次）。,24,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,VTE的預防,3. VTE預防的推薦意見： 婦科手術時應補足體液量、減少創(chuàng)傷、嚴密止血、盡可能縮短手術時間

16、，必要時手術區(qū)域留置引流管，術后盡早下床活動，基于風險分級選擇預防措施，高危和極高?；颊哂葢⒁?。術后應盡可能不用止血藥，止血藥的使用是DVT的獨立影響因素。 （1）低?；颊咝g后盡早下床活動； （2）中?；颊咝g后采取LMWH或LDUH藥物預防或機械性預防（GCS或IPC）； （3）高?；颊撸g后無大出血風險者，采取藥物預防（LMWH 或 LDUH）；術后有大出血風險者，采取機械性、藥物序貫預防，先機械性預防（IPC 為佳），待出血風險降低后改為藥物預防； （4）極高危患者，術后無大出血風險者，采取機械性與藥物聯合預防；術后大出血風險較高者，建議采取機械性、藥物序貫預防，先機械性預防（IPC為佳），待出血風險降低后改為機械性與藥物聯合預防； （5）惡性腫瘤患者術后推薦LMWH或LDUH藥物預防持續(xù)4周； （6）不推薦將下腔靜脈濾器作為圍手術期 PE的預防措施。,25,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,Dr.Feng,26,2020/12/15,婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識PPT課件,