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1、醫(yī)院感染部分一、醫(yī)院感染管理制度落實措施 1、成立質控組織 組 長:陳青琴 副組長:錢紅梅 成 員:李永紅 王會娜 周靜 郭翠華 2、質控組織職責： （1）在質控組長領導下，每月對院感工作質控1次，對科室院感的薄弱環(huán)節(jié)，每月每人提合理化建議1條。 （2）科內(nèi)發(fā)現(xiàn)散發(fā)感染病例及時組織討論、拿出措施并進行落實。 （3）科內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)性病例立即上報院感辦，查找原因，進行分析，采取相應措施并落實。 （4）按計劃每季度對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓1次。（5）對監(jiān)護室、治療室每月消毒、滅菌效果檢測達不到衛(wèi)生學標準的及時查找原因進行整改，直至符合要求。（6）不良事件（短時間內(nèi)多人發(fā)熱、病原學

2、檢測發(fā)現(xiàn)聚集性病例），24小時內(nèi)上報，質控組長組織醫(yī)護人員討論查找原因，拿出控制措施。3、管床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告，24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。 4、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定報告,甲類（霍亂、鼠疫）及部分乙類（不明原因肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感、脊髓灰質炎及破傷風）2小時內(nèi)上報，其它乙類及丙類24小時內(nèi)上報。二、監(jiān)護區(qū)醫(yī)院感染管理制度落實措施1、監(jiān)護區(qū)布局合理，分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，按病種將患者安排在早產(chǎn)室、危重室、隔離間。

3、2、進人監(jiān)護區(qū)必須更換專用拖鞋、衣褲、帽子和口罩，帽子要將頭發(fā)全部遮蓋。拖鞋每天要清潔消毒，帽子、口罩污染及時更換。 3、盡量減少人員流動，嚴格控制參觀和探視人員，工作人員外出，必須更換外出衣及外出鞋。4、按照無菌技術操作規(guī)程進行各項操作，醫(yī)護人員在診療護理不同患者前后，或者同一患者不同部位前后要洗手或用手快速消毒劑擦洗。手指培養(yǎng)每月1次。 5、醫(yī)務人員不得在監(jiān)護室內(nèi)用餐及洗漱。 6、感染病人與非感染病人應分開安置，特殊感染病人(艾滋、梅毒)應單獨安置。 （1）感染性疾病的患者在患者一覽表上用藍簽標記，床頭卡上表明感染源; （2）醫(yī)務人員進入呼吸道感染患者房間，必須戴帽子、口罩； （3）接觸乙

4、肝、丙肝、艾滋病感染病人血液體液必須戴手套； （4）盡量使用一次性物品，操作時在隔離間進行，隔離間物品專用，用后雙消毒， 過用的一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識;（5）病人生活、診療垃圾按感染性垃圾處理; （6）出院時按傳染病人進行終末消毒。 7、患者的衣服、被單有污染時隨時更換，在醫(yī)療廢物通道清點更換的床單元用品。 8、監(jiān)護區(qū)開窗通風每日2次，每次30分鐘（早上：8：30-9：00，下午：4：30-5：00），地面濕式清掃，監(jiān)護區(qū)空氣消毒一天3次，1次2小時，發(fā)現(xiàn)明確污染時，立即消毒，患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒，空氣培養(yǎng)每月1次。 9、監(jiān)護區(qū)的所有物表用消毒液擦拭

5、每天2次，床單元消毒做到一床一箱一巾，用后集中消毒處理，物表培養(yǎng)每月1次。 10、每月監(jiān)護區(qū)的空氣檢測細菌數(shù)應200個cfu/cm2，物表、醫(yī)務人員手的細菌數(shù)應5個cfu/cm2。 11、治療室、配奶間的皮膚消毒液及含氯消毒液3天更換1次，浸泡吸痰用物的含氯消毒液每周三更換，含氯消毒液每天用化學指示卡監(jiān)測其濃度，不符合要求及時更換。 12、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期或可疑污染重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。 13、氧氣濕化瓶、溫濕化器、吸痰器、復蘇氣囊、監(jiān)護儀在轉換使用時應進行表面清潔消毒，各種導管.濕化瓶.吸氧面罩均應浸泡消毒后干燥保存，氧氣濕化液每天更換，同時注明時間。病人

6、固定使用的血壓計、聽診器、供氧吸引裝置不與別人交叉使用，病人出院后要徹底清潔才供別人使用。 14、每位患兒每次奶瓶、奶嘴用后清潔、晾干、高壓滅菌。 15、隔離室、其他監(jiān)護區(qū)、辦公區(qū)域及衛(wèi)生間的拖把要分開使用，標記清楚，用后使用含氯250mg/l消毒液浸泡，并清洗后涼干備用。 16、醫(yī)療垃圾分類管理，注射器、輸液器、輸血器、引流袋用后毀形，當盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物的3/4時，必須進行封口； 醫(yī)療廢物和生活垃圾不能混裝 17、嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，行政班督促衛(wèi)生員每日清潔1次物表、臺面，每周大清潔1次墻壁、玻璃，每月徹底清潔1次天花板、墻壁、玻璃。 評價措施 1、質控成員未例行職責按情節(jié)輕重扣2

7、-5分。 2、院感制度措施未落實按情節(jié)輕重扣1-3分，一人重復出現(xiàn)同樣問題加倍扣分,室內(nèi)長時間通風效果不好出現(xiàn)霉變扣5分。 二、治療室醫(yī)院感染管理措施 1、布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。無菌包有效期一般7天，霉雨天5天（5-10月） 2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，操作前洗手、戴口罩帽子。 3、無菌物品必須一人一用一滅菌。 4、病人當日使用的注射藥物，抽出的藥液、開啟靜脈輸入用無菌液體必須注明加藥時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的溶媒超過24小時不得使用。 5、治療推車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，每次操作后產(chǎn)生醫(yī)療垃圾分類放下層醫(yī)療垃圾容器

8、內(nèi)。 6、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃，每周三進行一次大掃除，每月空氣監(jiān)測一次。 7、治療室空氣每日紫外線消毒2次(早上6:00-7:00，下午4:00-5:00)并有記錄。 評價措施 1、醫(yī)護人員對治療室消毒管理落實措施要掌握，一人掌握不全扣0.5分，無掌握扣1分; 2、制度措施一項未落實扣1分; 3、發(fā)現(xiàn)無菌物品過期一次扣2分; 4、一人重復出現(xiàn)同樣問題加倍扣罰. 三、預防血管內(nèi)導管所致血行感染 1、凡使用靜脈留置針者，一般保留時間為35天，在使用過程中，局部出現(xiàn)紅、腫時，及時上報，并拔出導管。 2、在進行置管操作前，護士必須進行規(guī)范洗手，穿刺局部消毒面積不少于8cm，消毒使用碘劑

9、后必須酒精脫碘。 3、穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。 4、置管過程中，護士加強巡視，觀察置管情況，發(fā)現(xiàn)覆膜變濕、弄臟時，應及時更換，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。 評價措施 1、醫(yī)護人員掌握預防措施，隨機抽查一人未掌握扣0.5分; 2、預防措施執(zhí)行一項未落實扣1分; 3、發(fā)現(xiàn)疑似感染或感染者及時采集標本送檢，一次未做扣2分。 四、醫(yī)護人員職業(yè)暴露防護 (一)嚴格執(zhí)行標準預防： 1、概念：認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

10、 2、防護措施： （1）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部時，應戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，應當穿具有防滲透性能的隔離衣。 （2）不要用手直接觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等。 （3）如果有手部皮膚破損情況時，應盡量避免接觸血液、體液或黏膜，如果無法回避接觸時應將有破損的皮膚用創(chuàng)可貼等保護好后再戴雙層手套進行操作。 （4）治療中盡量使用一次性用品，包括注射器、輸液器、試管、手套、隔離衣等。 （5）醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、

11、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 （6）使用后的銳器應當直接防入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。 （7）無論在什么情況下，不要把用過的銳利器具直接傳遞給別人。 （8）在進行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。 （9）不要在用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不要用手毀壞用過的注射器。 （10）在縫合創(chuàng)口時，要特別注意減少刺傷。 （11）把用過的注射器直接放到專門的桶中，統(tǒng)一處理。 （12）勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。 （13）勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。 （14）使用防護設施避免直接接觸血液、體液；根據(jù)可能接觸血液、體液量多少，決定采用適當防護措施。包括：手套、口

12、罩、防護眼鏡、隔離衣等。 (二)職業(yè)暴露： 1、定義：職業(yè)暴露指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作中意外被傳染病病人的血液、體液污染了皮膚或黏膜或被含有傳染性病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。 2、怎樣避免職業(yè)暴露發(fā)生 醫(yī)務人員預防職業(yè)暴露應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質，醫(yī)務人員在接觸這些物質后，必須采取防護措施。 3、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理原則 （1）及時處理原則：意外暴露一旦發(fā)生，應盡快對暴露部位就近沖洗和消毒全身用藥，服藥時機越快越好，一般在1-2小時內(nèi)服藥的預防性效果較好。 （2）報告原則：意

13、外暴露發(fā)生后，及時報告部門領導和感染辦公室，以使了解和分析發(fā)生原因和后果及對當事人提供心理支持。（3）保密原則。（4）知情同意的原則。 4、發(fā)生職業(yè)暴露后如何進行局部處理 （1）如是血液、體液等濺灑于皮膚黏膜表面應立即先用肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗。（2）如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗。（3）如發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應當在傷口旁輕輕擠壓，然后用清水、自來水或生理鹽水徹底沖洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒創(chuàng)面。 5、HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，預防用藥時間開始的越早，降低體內(nèi)HIV復制和消滅病毒的機會就越多，最好在暴露后1-2小時

14、以內(nèi)，4小時效果降低，24小時無意義，24小時也應當用藥。 6、乙肝職業(yè)暴露發(fā)生后，及時注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。 (三)如何知道自己是否感染 1、要判斷職業(yè)暴露后是否發(fā)生感染必須進行血液檢測。 2、職業(yè)暴露發(fā)生后，應立即抽取被暴露者的血樣作檢測，以排除是否有既往感染，如檢測結果陰性，應按照所暴露疾病預防用藥，并根據(jù)其潛伏期檢測直到排除職業(yè)暴露后感染。 評價措施1、隨機提問醫(yī)護人員標準預防的防護措施及職業(yè)暴露的處理原則，不熟悉一項扣0.5分。 2、隨機抽查對措施的實施，一項措施未落實一次扣1分，由于措施落實不好導致出現(xiàn)職業(yè)暴露扣2分。 3、發(fā)生職業(yè)暴露未上報一次扣0.5分 五、規(guī)范執(zhí)行落實措施 1、醫(yī)護人員必須熟練掌握本專業(yè)消毒技術操作規(guī)范及醫(yī)院隔離技術規(guī)范。 2、隨時進行抽查，掌握各種消毒方法，注意事項；掌握消毒液的使用濃度、配制方法、消毒對象。 3、現(xiàn)場查看消毒技術規(guī)范及醫(yī)院隔離技術規(guī)范落實，每周抽查12名醫(yī)護人員操作，查看落實效果。 評價措施 1、隨機抽查消毒技術規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范掌握情況，一項掌握不全面扣0.5分，未掌握扣1分; 2、利用查房檢查各項消毒技術規(guī)范及醫(yī)院隔離技術規(guī)范落實，一項落實不到位扣0.5分，無落實扣1分，違反操作規(guī)程一次扣2分.