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1、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD) 圍手術期護理,蘇北人民醫(yī)院,內(nèi)鏡中心,概述,術前準備,術中配合,術后護理,一、概述,定義,切除深度:粘膜全層,粘膜肌層及大部分粘膜下層,特點,較大病變的整塊切除 準確的病理診斷分期 在我國,ESD應用于臨床始于2006年,經(jīng)過6年的不懈努 力,目前該技術已日益普及,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD) 是指利用各種電刀對大于 2cm的病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術。隨著內(nèi)鏡 器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早癌及癌前病變的 首選治療方法,消化管壁結構層次,1 高回聲 相當于粘液與上皮的界面 2 低回聲 相當于粘膜肌層 3 高回聲 相當于粘膜下層 4 低回聲 相當于固有肌層
2、 5 高回聲 相當于漿膜(或外膜,主要適用于EMR(內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術不能整片切除的超過 2cm的癌前病變或無淋巴結轉移的早期癌,以及超過2cm的平坦型病變,適應癥,食管病變,胃病變,結腸病變,一、概述,1)Barrett食管 2)早期食管癌:局限在粘膜層和沒有淋巴結轉移的粘膜下層早期食管癌 3)食管癌前病變:直徑2cm的病灶采用EMR,直徑2cm的病灶推薦ESD治療 4)食管良性腫瘤:包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等,食管病變,一、概述,1)早期胃癌 腫瘤直徑 2cm,無合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌;不論病灶大小,無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌;腫瘤直徑3cm,合并存在潰瘍的分化型粘
3、膜內(nèi)癌;腫瘤直徑3cm,無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。 2)癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR,直徑2cm的病灶推薦ESD治療 3)良性腫瘤 如胃息肉、胃間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤等,包括部分來源于固有肌層的腫瘤,胃病變,一、概述,1)巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR,直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療,可一次性完整切除病灶,降低復發(fā)率。 2)粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤,通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤,不主張勉強剝離。 3)類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除,位于直腸的類癌一般可以切除,結腸病變,一、概述,禁忌癥,嚴重的心肺疾病
4、、血液病、凝血功能障礙 病變抬舉癥陰性 有胃腸鏡檢查禁忌癥者 腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者; 超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下23以上者,不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位, 對于一般狀態(tài)差的患者,不主張ESD治療,一、概述,出血 穿孔 疼痛,治療風險,最常見的并發(fā)癥,其中以術中出血較為常見,出血,胃ESD穿孔率為1.2%9.7%即使是一個技術較成熟的治療中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右;食管ESD的穿孔率為06%,食管ESD術后局部復發(fā)率為0.9%1.2%;結直腸ESD的穿孔率為4.7%,局部復發(fā)率為1.2,術后的疼痛一般較輕微,通?;颊呖梢匀淌?穿孔,疼痛,一、概述,可完整地切除病變,達到根治消化道
5、腫瘤的效果。 與外科手術相比, ESD創(chuàng)傷小,患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治療,同時一次也可以進行多部位治療,優(yōu)勢,一、概述,實施ESD前,術者應向患者及家屬詳細講解ESD操作過程和可能的結果以及存在的風險,并簽署知情同意書知情同意書應明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果對于擬行ESD的消化道早癌患者,應在術前告知患者術后可能存在復發(fā)或轉移的風險,追加外科手術等其他治療的可能,二、術前準備,1.知情同意,術前必須行凝血功能檢查,包括血小板計數(shù)凝血 酶原時間(PT)或國際標準化比值(INR)等,指標異??赡茉黾覧SD術后出血的風險,應予以糾正后實施ESD對服用抗凝藥的患者,需心內(nèi)科醫(yī)生
6、評估原發(fā)病高?;虻臀oL險,并酌情停藥,2.患者準備,二、術前準備,3.受檢查者術前禁飲禁食6-8h,促使胃排空,便于檢查及手術。 4.心理護理 5.利多卡因膠漿10ml,阿托品0.5mg肌注,必要時備血 6.建立靜脈通道,備心電監(jiān)護、吸氧裝置等,二、術前準備,1)針狀刀 2)IT刀 3)Hook刀 4)海博刀 5)圈套器 6)氬氣刀(APC,7) 注射針 8) 五爪鉗 9) 熱活檢鉗 10)奧林巴斯小鈦夾 11)波士頓大鈦夾 12)組織膠,7.器械、藥品準備,鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、靛胭脂、透明質酸鈉 盧格氏液,二、術前準備,標記、切開,取標本,注射,止血,切開,凝固,熱止血鉗,APC,熱
7、活鉗,海 博 刀,網(wǎng)籃,注射針,尼龍繩,鈦夾,圈套器,噴灑管,三、術中配合,手術過程,暴露病變,固定標本,局部止血,粘膜剝離,標記,粘膜注射,染色,四、術中配合,1、術中護士應全神貫注,了解手術進程,明白醫(yī)生意圖,準確傳遞手術器械;熟練掌握器械使用方法,保證醫(yī)生手術順利。 2、保證手術臺面干凈整潔,物品擺放有序。 3、協(xié)同麻醉醫(yī)生密切觀察病人生命體征,出現(xiàn)異常,及時配合搶救。 4、術畢與病房護士準備完整交接病人術中情況,三、術中配合,三、術后護理,重在病情觀察和預防并發(fā)癥(出血、穿孔,一般護理,??谱o理,1、臥位:臥床休息2-3d,一周內(nèi)避免劇烈運動 2、飲食:禁食24-48h,48h后酌情進
8、冷流、3天后半流或遵醫(yī)囑。 3、心理護理:樹立信心 4、健康指導,病 情 觀 察,藥 物 護 理,床邊備心電監(jiān)護、吸氧裝置及吸引裝置 觀察: 生命體征,有無心率增快,血壓波動。 呼吸:觀察有無呼吸困難,胸悶氣促等, 保持呼吸道通暢,防止因嘔吐誤吸 引起窒息。 消化:觀察有無劇烈腹痛、嘔血、黑便等, 胃管引流液顏色、性狀、量等 如有以上情況發(fā)生,及時搶救并匯報醫(yī)生,四、術后護理,病 情 觀 察,四、術后護理,術后根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜 保護劑,促進創(chuàng)傷的愈合。 觀察用藥過程有無不適,巡視有無滲出 用藥效果及不良反應等 咽喉部不適時使用潤喉片含化,藥 物 護 理,1、患者疼痛緩解,消失。 2、營養(yǎng)滿足日常生活需要,各項營養(yǎng)指標未出現(xiàn)明顯下降。 3、患者情緒放松,焦慮解除。 4、患者能說出胃炎相關知識及術后的注意事項,家屬掌握健康教育內(nèi)容 5、患者術后預后良好,無并發(fā)癥,經(jīng)護理后,護理評價