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1、兇險性前置胎盤麻醉處理,王芳,昆明市延安醫(yī)院麻醉科,病例一,患者白某,28歲,2012年9月18日入院。 入院診斷:孕37+6周,疤痕子宮,中央性前置胎盤,胎盤植入可能。術前患者及家屬拒絕放置骼內(nèi)動脈球囊,拒絕互助獻血。,2012-09-21 14:35 入室左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管7FrX2,外周靜脈16G套管針,即刻擴容1500ml(賀斯1000ml),術前輸紅細胞1200ml;L3-4腰硬聯(lián)合麻醉0.5%布吡2ml。,15:36 娩出活嬰時,子宮出血呈洶涌樣,立即全麻氣管插管,繼續(xù)輸紅細胞3000ml,新鮮冰凍血漿900ml,冷沉淀10.5u,纖維蛋白原4g;間斷推注去氧腎上腺素維持
2、SAP 60mmHg,靜脈泵注去甲腎、去氧腎、垂體后葉素等藥。,病例一,17:50 患者心跳驟停,立即胸外心臟按壓,腎上腺素3mg分次推注,電擊除顫三次,17分鐘后竇性心律恢復;繼續(xù)輸紅細胞2700ml,血漿900ml,靜脈泵注腎上腺素、多巴酚丁胺、納絡酮,甘露醇250ml滴入,呋噻米20mg靜推。,2012-09-21 20:30 手術結(jié)束,瞳孔左右4mm,對光反射存送入ICU治療。手術中失血9500ml,尿量2700ml。輸紅細胞6900ml、血漿1800ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白原4g,輸液3750ml(賀斯2500ml)。,2012-09-23 患者轉(zhuǎn)回病房,10月9日母子平安出
3、院。,病例二,患者候某某,28歲,2013年5月27日20:00急診由120轉(zhuǎn)入我院,診斷:孕34+3周,疤痕子宮,兇險性前置胎盤,胎盤植入,失血性休克;術前Hb 84g/L,紅細胞壓積26%,白細胞29.62X109/L。,2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg,HR125次/分,休克指數(shù)1.47;左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺7FrX2,快速輸入賀斯2000ml,晶體500ml。,21:30 全麻插管下手術,3分鐘娩出活嬰,此時胎盤剝離面嚴重滲血,失血3000ml。,病例二,2013-5-30 轉(zhuǎn)回產(chǎn)科,6月12日母子平安出院。,23:40 再次輸注紅細胞2100ml,此時
4、患者心跳驟停,立即胸外按壓,腎上腺素4mg分次推注,電擊除顫3次,1分鐘后心跳恢復竇性;繼續(xù)輸紅細胞900ml,纖維蛋白原9g,新鮮冰凍血漿600ml,20%甘露醇250ml,呋噻米20mg,5%NaHCO3 350ml。,2013-5-28 1:55 手術結(jié)束,送入ICU治療;術中失血 6800ml,尿量2400ml。輸紅細胞4500ml、新鮮冰凍血漿1500ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白質(zhì)9g,輸液3250ml(賀斯2000ml)。,21:40 輸注紅細胞1500ml,新鮮冰凍血漿900ml,冷沉淀10.5u,兇險性前置胎盤的命名,剖宮產(chǎn)史,本次為子宮切口妊娠,定義:由Chattopad
5、hyay于1993年首次報道,指胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上,伴或不伴有胎盤粘連、植入。,剖宮產(chǎn)史,本次妊娠前置胎盤附著于子宮切口,前置胎盤伴隨胎盤粘連或植入者,前次為剖宮產(chǎn),此次為前置胎盤者,四種定義:,兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率,胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢,有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤植入幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍,前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1%-5% 1次剖宮產(chǎn)術史發(fā)生率14%-24% 2次剖宮產(chǎn)術史發(fā)生率23%-48% 3次剖宮產(chǎn)術史發(fā)生率35%-50%,胎盤植入的子宮切除風險顯著增高,報道母體死亡 率達7%,如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?,前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和術中
6、所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤,更要考慮胎盤植入的可能性。,臨床表現(xiàn),術中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙,或胎盤附著處持續(xù)大量出血,應及時作出判斷。,前置胎盤的臨床診斷與處理指南(2013),如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?,胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和(或)膀胱連續(xù)性中斷,強烈提示胎盤植入可能。,超聲診斷,經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入,敏感性為77.3%,特異性為98.4%。,前置胎盤的臨床診斷與處理指南(2013),其他征象:子宮肌層變薄(厚度1mm),胎盤和子宮分界不清。,如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?,MRI對診斷胎盤植入有很大幫助,能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合
7、血管分布及宮旁侵犯情況,可提供準確的局部解剖層次,指導手術路徑。,MRI診斷,前置胎盤的臨床診斷與處理指南(2013),兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷,國外產(chǎn)前確診率30%40%,國內(nèi)10%。,孕婦血AFP檢查無創(chuàng)性,但缺乏特異性。,MRI診斷胎盤植入準確率高,價格昂貴,有局限。,彩色多普勒超聲結(jié)合灰階檢查是診斷胎盤植入的一種可行、簡便方法。,兇險性前置胎盤的危害,產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血,胎盤植入,羊水栓塞、子宮切除,DIC,休克、死亡,前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機,無癥狀患者推薦妊娠36周后進行手術,伴有反復出血癥狀的患者促胎肺成熟后提前終止妊娠。,前置胎盤的臨床診斷與處理指南(2013)
8、,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,剖宮產(chǎn)史前置胎盤終止妊娠應安排在有足夠資源、綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高水平的醫(yī)療中心。,值得注意的是,基層醫(yī)院在手術中發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤合并胎盤植入(子宮下段呈紫藍色,血管怒張),切忌強行繼續(xù)手術,可以及時停止手術,請求上級醫(yī)院協(xié)助或轉(zhuǎn)診。,時刻準備著,病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的驚心動魄,我院共收治兇險性前置胎盤 32 例,無一例患者死亡。,我們總結(jié)成功十個字: 團隊 協(xié)作 評估 決策 速度,介入干預:子宮/骼內(nèi)動脈栓塞,優(yōu)點:保存了生育能力,具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少的特點,大大減少了浴血奮戰(zhàn)的遭遇戰(zhàn)!,缺點:手術需要耗時1-2小時,并需要特殊的儀
9、器設備和技術,并非所有醫(yī)療中心都能施行,需及早考慮以準備。,適應癥:經(jīng)保守治療無效的各種難治性出血。,禁忌癥:合并有其他臟器出血的DIC;生命體征極度不穩(wěn)定,不易搬動的患者。,產(chǎn)科和麻醉科成功的金科玉律:永遠要提早一步,急救小組 3分鐘內(nèi)完成評估,急救指揮 1-2人,負責決策、全面指揮,檢測組:2-3人,負責監(jiān)測各種生命指標、病情變化治療反應,向指揮匯報、詳細記錄,行動組:3-4人,負責各項決策實施,包括復蘇措施、外科處理,成立高效協(xié)作的急救小組,多科合作:產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科、檢驗科、ICU醫(yī)師、介入科、輔助人員,搶救原則“行動、評價、決策”不斷進行,評估一,血色素:下降1g約失血4
10、00-500ml,紅細胞:下降100萬,血色素下降3g(1500ml),HCT:下降3%約失血500ml,試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量: (1) 6-11min 200-400mg (2)11-15min 150mg (3)16-30min 100-150mg (4)30min 100mg 方法:靜脈血5ml置15ml試管內(nèi),一般于6分鐘內(nèi)凝集。,出血量估計方法,評估二,休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 0.5 正常 0.51.0 失血20% 800ml 1-2 失血20-40% 800-1600ml 2 失血40%以上 1600ml,出血量估計方法,評估三,生命體征與出血量,評估四,出血速度是反映
11、病情輕重的重要指標,重癥包括: 失血速度150ml/min 3小時內(nèi)出血全身血容量的50% 3. 24小時出血超過全身血容量,評估五,過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判斷的能力,血壓不夠低就沒有問題了嗎? 超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎? 補充血容量:多少算夠? 臨床要求達到兩個“100”,兩個“30” - 收縮壓100mmHg,心律100/min, - 尿量30ml/hr,HCT30%,評估六,出血性休克“30法則,出血30%中度休克,心律增加30 bpm,呼吸30/min,收縮壓下降30mmHg,尿量30ml/hour,血球積壓下降30%,成分血規(guī)格,成分血輸注療效,250ml新鮮
12、冰凍血漿,可升高纖維蛋白原100mg/L;含有全部凝血因子;血漿蛋白為68g%;其他凝血因子0.71單位/ml,2u濃縮紅細胞可升高HCT3%,Hb升高10g/L,10u濃縮血小板可升高血小板36x109/L,冷沉淀1u:含有V因子80100單位;纖維蛋白原250mg;血漿20ml,纖維蛋白原:按0.040.08g/kg計算劑量就能滿足血漿中纖維蛋白原濃度1mg/ml的正常止血需要,或4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g,常用量36g,麻醉前準備 生命線建立,第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,首選橈動脈、肱動脈,股動脈,足背動脈等。,建立兩條以上大口徑外周靜脈通路14G(流量345ml/min)或
13、16G套針管(流量225ml/min);雙腔中心靜脈通路7Frx2(流量110ml/min)或8Frx2(175ml/min),進行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫檢測;備齊所有搶救藥品,靜脈用及泵用去氧腎、去甲腎、腎上腺素、垂體后葉素等;除顫儀,加壓輸液袋、新生兒搶救藥品和物品。,麻醉方法及管理,兇險性前置胎盤短時間大量失血,麻醉選擇以氣管插管全麻首選。,急性大出血前至少進行一定的容量預充,至少2000ml以上,急性失血循環(huán)不穩(wěn)定時使用加壓輸注或注射器推注(以外周靜脈為宜),擴容時膠體為佳。,在出血沒有得到控制前,實施損傷控制復蘇。,大出血爆發(fā)時,擴容輸血還不能維持循環(huán)穩(wěn)定時
14、,我們經(jīng)驗是從中心靜脈推注去氧腎上腺素(10mg/250ml),一定使病人SBP60mmHg,如血壓仍不能維持可加大去氧腎量,或者推注去甲腎(2mg/250ml)。,麻醉術中管理,注意保護重要器官功能,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,穩(wěn)定平均動脈血壓以保證重要器官的血流灌注,強心、利尿,防治腦水腫、肺水腫、心功能不全及急性腎功能不全等。,尿量:以腎臟代表各組織器官灌注及功能,患者保溫與輸血加溫:避免低灌注和凝血障礙,胃粘膜保護:泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml靜滴,定期(間隔30min1h)進行血氣分析、DIC全套、血常規(guī)、肝腎功能檢查綜合判斷病情,大量無法控制出血的原因,消耗性凝血障礙,過度纖溶
15、,稀釋性凝血功能障礙,低體溫凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障礙,多輸血綜合癥血小板和凝血因子消耗殆盡,代謝改變酸中毒,注:成分輸血導致死亡三角:低體溫、酸中毒、凝血功能障礙,MTP方案(Massive Transfusion Protocol),產(chǎn)科出血量大、速度快,在及時補充RBC的同時,有預見性地補充血漿,凝血因子、血小板、第七因子等,糾正凝血功能障礙,避免進入DIC惡性循環(huán)。,MTP方案的實施對產(chǎn)科大出血是一個重要的治療手段。,MTP方案,VII(rFVIIa)原來用于治療血友病,后來被嘗試用于各種不可控制的出血,包括不可控制的產(chǎn)科出血。,但是只有當病人的血小板大于20 x1
16、09/L和纖維蛋白原大于1g/L時才建議使用rFVlla,建議劑量90g/kg,效果不佳可于15-30分鐘后重復使用。體重在5060Kg的產(chǎn)婦大致用量34支,7432元/支。,MTP方案,全成分血液制品輸血科在15分鐘30分鐘送到手術室,MTP方案啟動時機,1、預計總需求RBC10U(如Hb40g/L); 2、輸入RBC5U,出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù); 3、急性失血4000ml,致命性的出血原因還沒有解除; 4、:配合有自體輸血時,紅細胞量改為5U。 5、 *:根據(jù)血氣電解質(zhì)中血離子鈣測定結(jié)果決定輸注! 6、白蛋白輸注:存在嚴重低蛋白血癥的依據(jù)(血生化蛋白25g
17、/L),或出血量接近全身血容量,但血漿輸注因為普通血漿不穩(wěn)定凝血因子缺乏而輸注大量冷沉淀;當合并妊高癥等存在毛細血管通透性增加產(chǎn)婦慎用。,MTP目標值,MAP65mmHg(早期復蘇SBP80100mmHg,腦外傷顱內(nèi)高壓患者MAP80mmHg),尿量0.5ml/kg.h,SvO265%,Hb7-9g/dl(保留子宮,宮腔紗條填塞者8-10g/dl),F(xiàn)ib2g/L,Plt50 x109/L,維持血氣電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,尤其血鈣(離子鈣濃度0-15歲1.18-1.35mmol/I,16歲以上1.13-1.3mmol/I,注意與生化檢查中的總鈣區(qū)分)應維持正常水平。,MTP方案,未來 血液保護/貯
18、存式自體輸血,滿足條件: 心功能正常 體重45KG 血壓、心率、體溫正常 產(chǎn)科超聲及胎心監(jiān)護正常 Hb大于110g/L,HCT大于0.33 同意接受自體輸血,禁忌癥:貧血、凝血異常、發(fā)熱、細菌感染、嚴重高血壓、心腦血管疾病、心臟病、子癇前期、胎兒生長受限等,血液保護2,急性等容量血液稀釋(ANH),ANH本身的局限性限制了它在產(chǎn)科手術中的應用。首先,當血紅蛋白急速下降時,機體主要通過心輸出量的增加來代償攜氧能力的下降。而妊娠末期產(chǎn)婦的心輸出量已經(jīng)有了很大的增長,心臟負荷加重,此時使用ANH技術有導致產(chǎn)婦心衰、胎盤功能不全的風險。,此項技術可在術前即刻采集產(chǎn)婦的血液,同時以3:1或1:1的容量輸
19、注相應的晶體液或膠體液,以使產(chǎn)婦的血容量保持穩(wěn)定。在獲得一定量的血小板及凝血因子的新鮮全血的同時,降低了產(chǎn)婦的紅細胞壓積,減少了術中紅細胞的丟失。對于一般情況較好,血紅蛋白120g/L(紅細胞壓積36%),估計術中失血量超過容血量20%的產(chǎn)婦,可以考慮進行ANH,目標HCT一般不低于30%。,血液保護3,術中血液回收(intra-operative cell salvage,IOCS),經(jīng)過多年的研究和臨床運用,多家權威機構已在各自的指南中對IOCS應用于產(chǎn)科進行了推薦。美國婦產(chǎn)科學院建議對合并胎盤植入等存在大出血可能的產(chǎn)婦使用IOCS,美國麻醉學會產(chǎn)科麻醉特別委員會推薦“當出現(xiàn)難治性大出血,
20、庫血來源困難或患者拒絕使用庫血時”使用IOCS。,術中血液回收,是指使用血液回收裝置,將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行抗凝回收,通過濾過、洗滌等處理,然后回輸給患者。IOCS可顯著減少異體血的輸注,且在紅細胞質(zhì)量、鉀離子濃度等方面優(yōu)于異體血,避免了異體血輸注的風險。近年來,在心血管、神經(jīng)外科及骨科等手術中得到廣泛的運用。但是由于擔心回收的血液中混有羊水和胎兒紅細胞,有導致羊水栓塞和Rh陰性妊娠婦女發(fā)生免疫反應的顧慮,IOCS在產(chǎn)科領域應用遠落后于其他領域。,IOCS用于產(chǎn)科手術時,應注意操作方法,首先可以準備兩套吸引器,在羊膜破裂至胎兒取出期間使用另外準備的單獨吸引器,減輕羊水對血液的污染。盡量避免吸引臍帶血,減輕胎兒紅細胞的污染。使用多量的生理鹽水進行額外清洗。另外應待血液回收罐集滿后在進行清洗,以避免紅細胞損傷并減少胎兒細胞碎片的污染量。最后,洗滌紅細胞回輸時推薦強制性使用白細胞濾器。,謝謝聆聽,