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1、一例急性腦梗塞院前溶栓的個(gè)案護(hù)理,急診科,.,2,目錄,前言,病例介紹,急救過程,卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn),溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題,.,3,前言,依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2015年城市居民腦血管病死亡率為128.23/10萬(wàn)，其中腦出血52.09/10萬(wàn)，腦梗死41.82/10萬(wàn)。農(nóng)村居民腦血管病死亡率為153.63/10萬(wàn)，其中腦出血72.26/10萬(wàn)，腦梗死46.99/10萬(wàn),.,4,我科情況,.,5,病例介紹,一般資料：男性49歲工人主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力半小時(shí)既往史：既往有“高血壓”病史，血壓控制可現(xiàn)病史：患者上班中突發(fā)右側(cè)肢體無力由同事自行送入急診，查體：BP:167/97mmHgP:83

2、次/分R：19次/分SPO2：100%雙眼向左、向右均有水平細(xì)小快相眼震，無中樞性面舌癱，無失語(yǔ)，雙肺聽診可，心臟無雜音，律齊，腹平軟，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，左側(cè)病理征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分8分輔助檢查：心電圖無異常，CTA顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞，隨機(jī)血糖：5.7mmol/L診斷：急性腦梗,.,6,急救過程,9:08分診護(hù)士接診簡(jiǎn)答評(píng)估后直接送入紅區(qū)搶救室通知醫(yī)生9:10開通綠色通道，醫(yī)生口頭醫(yī)囑囑搶救室護(hù)士建立靜脈通道，抽血，吸氧、監(jiān)護(hù)，床邊心電圖，電測(cè)血糖，通知放射科準(zhǔn)備急診頭顱CTA9:15血送往急診檢驗(yàn)科9:18醫(yī)護(hù)護(hù)送

3、患者到放射科行頭顱CTA檢查9:35患者返回?fù)尵仁遥娫捳?qǐng)示科主任，指示馬上行靜脈溶栓，值班醫(yī)生和家屬溝通病情并簽署知情同意書。9:45予阿替普酶63mg靜脈溶栓10:00請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估是否行動(dòng)脈取栓10:20左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)10:45靜脈溶栓完畢，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，家屬同意神經(jīng)外科介入治療并簽字10:50護(hù)送患者到血管造影室動(dòng)脈取栓治療,.,7,阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后6個(gè)月隨訪管腔通暢,半年后隨訪,溶栓+支架術(shù)后,.,8,神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)

4、細(xì)胞死亡損失時(shí)間就是損傷大腦。,時(shí)間就是大腦,.,9,笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說一說快速識(shí)別腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試,院前腦卒中的癥狀識(shí)別,.,10,【動(dòng)作一】讓患者微笑一下。如果患者笑的時(shí)候面部不對(duì)稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志?！緞?dòng)作二】讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。【動(dòng)作三】讓患者說一句非常難說的話，這句話對(duì)于很多正常人也不太好說。如果說時(shí)有困難或者是找不著詞，意味著失語(yǔ)，就是有語(yǔ)言障礙。三者任何一個(gè)都意味著是腦卒中。,腦卒中的癥狀識(shí)別,.,11,九月九，九個(gè)酒迷喝醉酒

5、。九個(gè)酒杯九杯酒，九個(gè)酒迷喝九口。喝罷九口酒，又倒九杯酒。九個(gè)酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罷九個(gè)酒迷醉了酒。,.,12,【須知一】應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】保證整個(gè)呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常?！卷氈窟M(jìn)醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，回院需要灌注CT。檢查現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，做一個(gè)血糖測(cè)定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。,腦卒中的癥狀識(shí)別,.,13,1、記錄腦卒中發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展、

6、是否有CT報(bào)告2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定、攜帶溶栓藥物及知情同意書3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組,轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的,腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn),.,14,在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個(gè)應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時(shí)間，這對(duì)于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因?yàn)槟X卒中的溶栓時(shí)間窗目前只有6個(gè)小時(shí)，所以你記錄的發(fā)病時(shí)間決定后續(xù)是否要啟動(dòng)溶栓治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)前征得家屬及患者同意的情況下迅速作出轉(zhuǎn)運(yùn)途中溶栓，轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，急救車的人員電話通知一下急診科大夫。,提示,.,15,【第一】對(duì)可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個(gè)家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個(gè)患者是腦卒中，懷疑另一個(gè)患者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎

7、患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因?yàn)槟X卒中的治療時(shí)間較短，肺炎的治療時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些。【第二】如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)殒?zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對(duì)意識(shí)的判定，會(huì)給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,.,16,【第三】不能隨便給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不隨便使用。很多醫(yī)生測(cè)得血壓是180/100mg給降壓藥是錯(cuò)誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動(dòng)脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥。,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,.,17,【第四】不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。因?yàn)檠堑纳呤悄X梗塞面積擴(kuò)大的重要因素，在缺氧的時(shí)候糖會(huì)變成乳酸，乳酸會(huì)使缺血的腦水腫進(jìn)一

8、步加重?！镜谖濉炕颊呷绻型獠蛔悖凶辖C，或者血壓過低，沒有進(jìn)行處理，這都是不允許的。,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,.,18,【第六】不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因?yàn)榇罅康囊后w會(huì)使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難?！镜谄摺哭D(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的錯(cuò)誤。家屬的重要信息對(duì)急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時(shí)上救護(hù)車。,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,.,19,栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題,腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個(gè)體重的2%3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%

9、20%正常腦血流量約為：4050ml/(100gmin)，其中灰質(zhì)為80ml/(100gmin)，白質(zhì)為2023ml/(100gmin)腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲(chǔ)備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在812s內(nèi)耗盡，儲(chǔ)存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。,.,20,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,起病后3h,.,21,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,起病后4.5h,.,22,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,起病后6h,.,23,Timeisthebrain!,.,24,急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法,盡快開通閉塞

10、的血管恢復(fù)血流再灌注針對(duì)缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑,.,25,恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療,時(shí)間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動(dòng)脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管，中藥制劑等,.,26,在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦。,溶栓：里程碑的意義！,.,27,1、溶栓治療的時(shí)間窗2、用藥前準(zhǔn)備給藥方法3、注意事項(xiàng)4、溶栓時(shí)及溶栓

11、后的觀察及護(hù)理5、溶栓治療的不良反應(yīng),溶栓治療中關(guān)心的問題,.,28,1、溶栓治療的時(shí)間窗,溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。有很多因素可影響溶栓治療時(shí)間窗，動(dòng)物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗23h，猴為6h。在人類不同的個(gè)體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用的情況，均可影響時(shí)間窗，血管阻塞不全、大腦中動(dòng)脈M2、M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者，溶栓治療時(shí)間窗較長(zhǎng)。,.,29,1、溶栓治療的時(shí)間窗,目前認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病36h，大多數(shù)可能有效發(fā)病612h，少數(shù)可能有效目前國(guó)際上

12、仍將tPA的有效治療時(shí)間窗限制在4.5h內(nèi)，對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)栓是否可延長(zhǎng)時(shí)間窗尚缺乏大宗RCT研究；國(guó)內(nèi)UK時(shí)間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi)，同時(shí)必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦出血表現(xiàn)。,.,30,溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生,一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）ECG知情同意書確定用藥,.,31,溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士,病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CTA患者、家屬的宣教及心理護(hù)理,選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針,GCS評(píng)分注意R通暢,.,32,2、給藥方法,靜脈給藥rt-PA（4.5小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生

13、理鹽水中10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv.其余90在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管,.,33,rt-PA溶栓原理,rt-PA即重組組織型纖溶酶原活劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用。,.,34,用藥注意事項(xiàng),用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注.,加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速

14、,.,35,記錄,神志、瞳孔、生命體征（15、30、60分鐘）肢體活動(dòng)改善情況記錄用藥的不良反應(yīng)：牙齦、皮膚粘膜有無出血情況,.,36,出血征象,皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）,.,37,凝血功能監(jiān)測(cè),溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日,.,38,并發(fā)癥,顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏,皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克,.,39,出血：當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，

15、雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施。,.,40,再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時(shí)間超過數(shù)小時(shí)，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對(duì)稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時(shí)，提示顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予降顱壓治療。,.,41,再閉塞：發(fā)生率為10%20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險(xiǎn)/療效比還需明確。

16、在我國(guó)溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對(duì)溶栓治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，,.,42,過敏反應(yīng):發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降，立即給予抗過敏、抗休克搶救后癥狀緩解，未對(duì)溶栓效果造成影響。故在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等,.,43,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理,.,44,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教,.,45,男55突然昏迷2h，既往：高血壓、糖尿病DSA：基底動(dòng)脈閉塞,溶栓后，恢復(fù)可,.,46,建立宣傳欄，提高全民的意識(shí)更流暢的院前、院內(nèi)卒中應(yīng)急流程,謝謝！,