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1、CHISC.NET - 全國醫(yī)療信息化聯(lián)盟 ,為全國醫(yī)療信息化人員提供最全面的資料下載平臺目 錄第一章 協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度4第一節(jié) 緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度4第二節(jié) 醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度4第三節(jié) 醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯內(nèi)部通報制度5第四節(jié) 醫(yī)務(wù)工作例會制度5第五節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量通報制度6第二章 門、急診管理制度7第一節(jié) 門診工作制度7第二節(jié) 門診導(dǎo)診工作制度8第三節(jié) 院前急救工作制度8第四節(jié) 急診室工作制度9第五節(jié) 急診觀察制度10第六節(jié) 急診搶救工作制度11第八節(jié) 救護車管理制度12第九節(jié) 門診分診工作制度14第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度16第一節(jié) 會議制度16第二節(jié) 院總值班制度17第

2、三節(jié) 院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度18第四節(jié) 請示報告制度18第五節(jié) 查房制度19第六節(jié) 醫(yī)囑制度20第七節(jié) 病例討論制度20第八節(jié) 會診制度21第九節(jié) 醫(yī)師值班、交接班制度22第十節(jié) 手術(shù)管理制度23第十一節(jié) 首診負責(zé)制度23第十二節(jié) 轉(zhuǎn)院制度24第十三節(jié) 轉(zhuǎn)科制度24第十四節(jié) 危重病人搶救報告制度25第十五節(jié) 麻醉管理制度25第十六節(jié) 病歷書寫制度26第十七節(jié) 質(zhì)量管理制度28第十八節(jié) 危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度28第十九節(jié) 醫(yī)療缺陷登記報告處理制度29第二十節(jié) 死亡病例報告制度29第二十一節(jié) 醫(yī)技科室值班制度29第二十二節(jié) 醫(yī)技檢查申請報告制度30第二十三節(jié) 急診醫(yī)技檢查制度30第二十四節(jié)

3、病人入院、出院管理制度31第四章 護理工作制度32第一節(jié) 消毒隔離制度32第二節(jié) 分級護理制度33第三節(jié) 病區(qū)管理制度34第四節(jié) 查對制度34第五節(jié) 護理例會制度35第六節(jié) 工休座談會制度36第七節(jié) 護理查房制度37第八節(jié) 護士值班、交接班制度37第九節(jié) 護理文件書寫制度38第十節(jié) 飲食管理制度38第十一節(jié) 護士長夜查房制度39第十二節(jié) 探視、陪伴制度39第十三節(jié) 護理健康教育制度40第五章 醫(yī)院感染管理制度41第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織制度41第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度42第三節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度43第四節(jié) 消毒劑管理制度43第五節(jié) 醫(yī)院污水、廢棄物管理制度44第六節(jié) 醫(yī)院感染在職

4、教育與培訓(xùn)制度45第六章 血液管理制度46第一節(jié) 輸血治療同意書制度46第二節(jié) 臨床輸血工作制度47第三節(jié) 檢驗室值班制度48第四節(jié) 血液入庫、出庫管理制度48第五節(jié) 臨床用血的申請和審批制度49第六節(jié) 輸血前檢查和交叉配血制度49第七節(jié) 臨床輸血的監(jiān)護制度50第七章 愛嬰管理制度51第一節(jié) 愛嬰醫(yī)院管理制度51第二節(jié) 圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報告制度52第三節(jié) 圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評審制度52第四節(jié) 產(chǎn)房工作制度53第五節(jié) 出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度54第八章 開展新業(yè)務(wù)及教學(xué)管理制度55第一節(jié) 開展新技術(shù)、新方法管理制度55第二節(jié) 實習(xí)人員管理制度55第三節(jié) 進修

5、人員管理制度56第九章 醫(yī)療信息管理制度57第一節(jié) 病案管理制度57第二節(jié) 醫(yī)療衛(wèi)生信息報表管理制度57第十章 藥劑管理制度59第一節(jié) 門診西藥房工作制度59第二節(jié) 門診中藥房工作制度60第三節(jié) 住院藥房工作制度61第四節(jié) 處方制度61第五節(jié) 醫(yī)院藥品采購管理制度62第六節(jié) 藥庫管理制度63第七節(jié) 特殊藥品管理制度64第八節(jié) 藥品檢驗人員工作制度65第十一章 傳染病管理制度66第一節(jié) 傳染病報告制度66第二節(jié) 住院病人傳染病管理制度66第三節(jié) 食物中毒報告制度67第四節(jié) 職業(yè)病報告制度68第十二章 健康教育制度69第一章 協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度第一節(jié) 緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度【制 度】1.醫(yī)

6、院接到重大災(zāi)害事故急救報告時，有關(guān)科室應(yīng)立即報告120急救指揮中心。并及時調(diào)度全院急救力量參與搶救，并立即報告縣衛(wèi)生行政主管部門。2.醫(yī)院突然同時接收大批傷病員（10人以上）時，應(yīng)立即報告衛(wèi)生行政主管部門。3.嚴格執(zhí)行傳染病報告制度。醫(yī)院內(nèi)短期成批接診傳染病人時，要及時報告。4.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療糾紛時，有關(guān)科室應(yīng)立即報告院辦公室，院辦公室再逐級報告院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門。5.需盡快做尸檢以明確死因的醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時逐級報至衛(wèi)生行政主管部門。6.醫(yī)院內(nèi)一周內(nèi)發(fā)生同源性感染病例超過3例者，應(yīng)按規(guī)定立即報告衛(wèi)生行政主管部門。7.醫(yī)院接診救治一級速診以上保建對象要及時向保建辦及有關(guān)局領(lǐng)導(dǎo)報

7、告。8.涉及醫(yī)院安全、正常秩序受嚴重影響事宜要及時向上匯報。【監(jiān)督檢查】1.各有關(guān)科室對應(yīng)報告的事件應(yīng)有制度，做到責(zé)任落實到人，不得相互推諉，不得故意隱瞞不報。對報告不及時或隱瞞不報的人員應(yīng)有處理措施。2.相關(guān)科室必須建立“緊急情況及重大醫(yī)療事件登記本”并認真登記。3.對不及時報告及隱瞞不報者按責(zé)任程度分別追究當(dāng)事人責(zé)任，直至撤職、解聘。第二節(jié) 醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度【制 度】1.醫(yī)院各科室必須服從市急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室（電話120）的統(tǒng)一調(diào)度。2.醫(yī)院急診室實行24小時值班制。值班人員必須堅守崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度，認真填寫值班日志和交接班記錄。3.值班人員必須嚴格執(zhí)行緊急情況及重大醫(yī)

8、療事件報告制度，并認真做好各項記錄。4.與急救有關(guān)的人員必須保持24小時通訊暢通。確保急救指揮暢通無阻。5.嚴格執(zhí)行急診首診負責(zé)制。確保院前急救設(shè)備齊全完好，人員到位，保證接到“120”急救指令后5分鐘內(nèi)出車。6.要嚴格實行就近、就地搶救的原則。急、危、重病人，生命體征不穩(wěn)定時不得轉(zhuǎn)院；因病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限確需轉(zhuǎn)院而病情又允許的患者，由首診醫(yī)生負責(zé)與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，妥善安排后方可由專人護送至轉(zhuǎn)往醫(yī)院。雙方醫(yī)護人員必須書面進行病情交接。7.急救指令任務(wù)執(zhí)行完畢后，要將出車情況、病人病情及搶救經(jīng)過如實詳細記錄并及時電話反饋給市急救中心指揮調(diào)度室。8.急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開一次由醫(yī)院各科室急

9、救網(wǎng)絡(luò)負責(zé)人參加的急救指揮調(diào)度協(xié)調(diào)工作會議，通報、研究、解決工作中存在的問題，并以書面材料上報縣衛(wèi)生局業(yè)務(wù)股?！颈O(jiān)督檢查】1.加強急診科的建設(shè)，要有固定的人員編制，充實技術(shù)骨干，配備必需的搶救設(shè)備，提高應(yīng)急能力。2.建立健全急診規(guī)章制度，制定急診診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。3.對違反規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、推諉病人、不建立留觀病歷或記錄不詳細等違規(guī)人員要堅決給予行政或經(jīng)濟處罰。4.醫(yī)院急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每年對各科室的急救調(diào)度工作和急救應(yīng)急能力進行不定期抽查。第三節(jié) 醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯內(nèi)部通報制度【制 度】1.各科室對本單位發(fā)生的醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯應(yīng)及時上報醫(yī)院管理委員會，并對當(dāng)事人進行相應(yīng)的處理。2

10、.醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療事故及嚴重醫(yī)療差錯作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部份，以內(nèi)部文件的形式通報。3.通報發(fā)至各科室。4.通報列為秘密級文件，可在醫(yī)院內(nèi)部會議宣讀，但不得外傳?！颈O(jiān)督檢查】1.被通報的科室應(yīng)對自身存在的問題進行整改并在接到通報之日起個工作日內(nèi)將整改措施上報醫(yī)院行政管理辦公室。2.各科室應(yīng)組織學(xué)習(xí)通報內(nèi)容,認真討論、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以利提高質(zhì)量。醫(yī)院管理委員會要定期抽查學(xué)習(xí)討論情況。第四節(jié) 醫(yī)務(wù)工作例會制度【制 度】1.醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)務(wù)工作例會。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)提前二天通知開會內(nèi)容和地點。3.會議主要內(nèi)容： (1)討論制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量管理計劃； (2)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀及存在的問

11、題； (3)各種投訴及糾紛的處理情況； (4)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的困難和對策； (5)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況；4.各參加人員必須根據(jù)會議通知的要求內(nèi)容準備好書面總結(jié)或發(fā)言材料。5.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的工作給予綜合評價并通報?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員要認真學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全有關(guān)文件及法規(guī)。對目前醫(yī)院存在的問題應(yīng)有客觀公正的態(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要有計劃、有步驟地抓好醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人員必須定期下科室督查，并有督查記錄備案。第五節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量通報制度【制 度】1.醫(yī)院對各科室醫(yī)療質(zhì)量狀況實行不定期通報制度。2.通報內(nèi)容： (1

12、)經(jīng)市、縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，結(jié)果不是醫(yī)療事故，但院方確存在著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)或醫(yī)院管理等方面的問題，這些問題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但事實上對病人的不良后果也負有一定責(zé)任的病例。 (2)對于反映各醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題的投訴，經(jīng)調(diào)查確定的病例。 (3)院方與病人家屬協(xié)調(diào)解決而未提請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療糾紛。 (4)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。 (5)經(jīng)本院檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。3.通報形式：以文件或會議形式通報。4.通報范圍：醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室?！颈O(jiān)督檢查】1.通報原則上每半年一期，特殊情況隨時通報。2.發(fā)現(xiàn)上述有關(guān)問題后，必須由醫(yī)院

13、“醫(yī)療缺陷鑒定委員會”對事件的性質(zhì)做出鑒定，對有關(guān)當(dāng)事人做出嚴肅處理。并在接到通報后15天內(nèi)將處理意見報醫(yī)院管理委員會。3.組織有關(guān)部門及科室學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)并有記錄備查。第二章 門、急診管理制度第一節(jié) 門診工作制度【制 度】1.門診部主任應(yīng)在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)門診的業(yè)務(wù)管理、組織協(xié)調(diào)、督促檢查各科室的門診工作。各科室主任則負責(zé)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和考核。2.門診部的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、收費等各類人員由各科派出并相對固定。各科應(yīng)派有一定經(jīng)驗、責(zé)任心強、服務(wù)態(tài)度好的人員出診。必須配置足夠的醫(yī)護人員，保證門診病人的及時就醫(yī)。門診人員調(diào)換時由科室與門診部共同商定。3.建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種

14、醫(yī)療、護理操作常規(guī)及首診負責(zé)制、會議制度、“三查七對”制度、收入院制度、傳染病報告制度等。要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。門診人員一律佩戴胸卡上崗。4.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，優(yōu)先安排就診。5.應(yīng)盡量簡化手續(xù)，方便病人。要有解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)護人員不足的措施。對病人要做好分診工作，認真診治，做到科學(xué)治療，合理用藥，盡可能減輕病人負擔(dān)。要認真書寫門診病歷、處方及門診日志。對病員要做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，耐心地解答問題。對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)生診視。6.門診檢驗、B超、放射等各項檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定的范圍

15、。醫(yī)師需加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。對病情不適于在門診處置的病人要收入院或轉(zhuǎn)院治療。7.門診各科與住院處、病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，及時收容病人住院治療。8.門診禁止吸煙，保持環(huán)境整潔、安靜、秩序良好。9.開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)常開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計劃生育等知識。10.門診大廳公開設(shè)立病人意見本、意見箱及投訴電話；建立專門處理投訴的規(guī)章制度，接受群眾的監(jiān)督。【監(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要協(xié)調(diào)、督查派赴門診醫(yī)護人員的落實，對不按協(xié)調(diào)要求保證門診醫(yī)護人員的科室負責(zé)人要追究責(zé)任，已派遣但漏崗誤時的醫(yī)務(wù)人員要

16、承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.檢查內(nèi)容包括： (1)制度落實情況； (2)解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)護人員不足的措施是否有效； (3)各種便民、利民服務(wù)工作開展情況； (4)環(huán)境衛(wèi)生是否整潔、良好。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組與門診部主任、護士長必須每月一次檢查門診的醫(yī)療、護理質(zhì)量，對存在的問題要及時登記處理。4.對患者的投訴和來訪要熱情接待，及時登記，并在一周內(nèi)拿出處理意見。病人不滿意度調(diào)查，門診部每月進行一次，醫(yī)院每季度進行一次。5.由醫(yī)院管理委員會進行突擊檢查，每年不少于二次，并將檢查情況在全院進行綜合通報。第二節(jié) 門診導(dǎo)診工作制度【制 度】1.門診導(dǎo)診人員必須熟悉本院、本門診各科就診情況及常規(guī)開展

17、項目情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。2.導(dǎo)診人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準時上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。4.經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號、候診、檢查。5.見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動接待，免費提供車床、輪椅服務(wù)；對年老體弱，行動不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。6.負責(zé)發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。7.為病人免費提供開水及一次性水杯。免費發(fā)送就診

18、指南健康教育處方等衛(wèi)生宣教資料?！颈O(jiān)督檢查】1.2.檢查內(nèi)容包括： (1)是否有導(dǎo)醫(yī)人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范； (2)勞動紀律、考勤情況； (3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等。3.設(shè)立導(dǎo)診人員檢查登記本，公開接受患者監(jiān)督。有獎懲措施及處理記錄。第三節(jié) 院前急救工作制度【制 度】1.院前急救值班人員必須準時接班，并熟悉了解上一班救護情況。2.認真作好院前急救的準備工作，急救箱及常用急救器材完好率必須保證達到100，并經(jīng)常保持救護車車廂內(nèi)的衛(wèi)生。3.值班人員接到呼救電話后立即通知出診醫(yī)生、護士和司機在5分鐘內(nèi)出診，不得拒絕出車。4.值班人員應(yīng)堅守崗位，不得擅離職守。出車執(zhí)勤時，對病人應(yīng)有高度負責(zé)的精神

19、，到達現(xiàn)場應(yīng)立即檢查病人，動作迅速，處理果斷。對病人及家屬要態(tài)度熱情，文明禮貌，嚴禁爭吵現(xiàn)象發(fā)生。5.根據(jù)病員情況可就地搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再送回醫(yī)院。若病情允許應(yīng)盡快將病員護送回醫(yī)院進行搶救。6.出診醫(yī)生到達現(xiàn)場后，如病人已死亡，應(yīng)詳細詢問病人家屬或在場人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。出診醫(yī)師不能開具死亡證明。7.急救出診途中不準擅自改變救護對象，若出現(xiàn)新的救護對象且病情確實危急，須經(jīng)科室同意后，方可改變。遇有救護車輛損壞或交通事故不能行駛時，應(yīng)及時向科室或120指揮中心匯報，請求另派救護車。8.轉(zhuǎn)送過程中，出診人員應(yīng)在病人身旁密切觀察生命體征變化。如遇危急

20、情況時，可送就近醫(yī)院搶救。9.醫(yī)護人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負責(zé)增援急診。如全部出診或非?？漆t(yī)師值班，人員安排有困難，白天報醫(yī)務(wù)科，夜間報院總值班安排有關(guān)科室醫(yī)護人員增援急診。10.詳細填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，力求完整、清楚、準確、扼要，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室后應(yīng)作詳細交接。完成急救出車任務(wù)后及時向市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）或有關(guān)部門報告。返回后及時作好補充搶救藥物、更換物品等工作。11.若遇突發(fā)性災(zāi)害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災(zāi)等），科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)組織足夠力量親臨組織搶救，并及時將現(xiàn)場情況報告急救中心指揮調(diào)度室，通知有關(guān)醫(yī)院做好接診準備，或要求現(xiàn)場增援

21、。并與公安、消防等部門進行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護任務(wù)。【監(jiān)督檢查】1.院前急救人員要對照工作制度執(zhí)行情況自查、自糾。2.科主任每周、護士長每日檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并建立檢查登記制度。3.科主任、科護士長需經(jīng)常隨車出診，了解實際運作情況，聽取病人及家屬要求、建議，以便改進工作。4.科領(lǐng)導(dǎo)要認真對待病人及家屬的投訴或意見，妥善予以解決，并制定相應(yīng)的獎懲措施。5.主管院領(lǐng)導(dǎo)需每月檢查、指導(dǎo)院前急救工作。6.對各類人員定期進行技術(shù)考核，至少半年一次。第四節(jié) 急診室工作制度【制 度】1.急診室工作人員，應(yīng)以高度的人道主義和責(zé)任心，嚴肅、認真、迅速、敏捷地救護病人。急診醫(yī)師須由具有3年以上臨床經(jīng)驗

22、的醫(yī)師擔(dān)任。2.急診值班人員必須堅守工作崗位，不得擅離職守，如有正當(dāng)理由需短時間離開時，應(yīng)有人替班，并應(yīng)向值班護士說明去向。3.護士接診危重病人時必須要測量體溫、呼吸、脈搏和血壓。4.急診病人到院后由分診護士根據(jù)病情安排就診。值班醫(yī)師必須堅決執(zhí)行首診負責(zé)制，不得無故拒絕接診。5.危重病人到院后，值班人員必須在5分鐘內(nèi)開始處置，需其它科室會診時，可先口頭邀請會診，后補寫會診單及病歷；需立即手術(shù)治療的嚴重創(chuàng)傷病人應(yīng)立即配血并直送手術(shù)室。同時在轉(zhuǎn)送過程中通知相關(guān)科室馬上到手術(shù)室會診手術(shù)。有手術(shù)條件的急診科，應(yīng)在急診科就地處理。6.遇有危及生命的急診，必須分秒必爭，在最短時間內(nèi)集中醫(yī)力進行搶救，同時報

23、告上級。當(dāng)職人員有權(quán)決定搶救費用簽字。任何部門均不允許以任何理由延誤搶救時間。7.病情較重的病人應(yīng)由急診值班醫(yī)師決定收留觀或收住院，相應(yīng)科室不得拒收病人。急診留觀病人觀察時間一般不超過3天，需住院者應(yīng)在24小時內(nèi)收入院。8.醫(yī)護人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負責(zé)增援急診。若人員安排有困難，或遇有大批急診，須多方面配合搶救的，白天應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告，夜間則報院總值班，以便組織有關(guān)科室人員協(xié)助處理。9.嚴格執(zhí)行交接班及查對制度。急診及留觀患者應(yīng)在床旁交班。急診病人及搶救病人的搶救經(jīng)過都應(yīng)及時詳盡地進行登記，做到項目完整、字跡清楚、準確無誤。10.護理人員應(yīng)認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行“三查七對”等制度。

24、值班護士交接班時，應(yīng)檢查一切急救用品的性能、數(shù)量及放置位置。如有缺損或不適用時應(yīng)立即補充更換，并隨時做好一切搶救病人的準備工作，保證急需。11.重危病人入院時，由護士親自護送，并與病區(qū)護士做好交接班。12.多部位損傷或有多種疾病共存的患者，應(yīng)先由病情最危重的科室負責(zé)診治，其他科室密切配合。13.急診搶救設(shè)備、藥品應(yīng)保證完好、充足；急救車必須保持車況良好，定時保養(yǎng)維修；并建立有相應(yīng)的規(guī)章制度。14.對傳染病患者或疑似傳染病患者，應(yīng)做好登記及報告工作，并按常規(guī)做好消毒隔離。15.遇有交通事故、吸毒、自殺等患者涉及公安、司法情況時，應(yīng)由值班人員報告院總值班，通知有關(guān)單位。16.任何部門或人員不允許以

25、任何理由延誤危及生命的搶救及拒收病人，違者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后果?！颈O(jiān)督檢查】1.對急診室各項制度執(zhí)行情況，主管院長每月檢查一次；急診室主任每周檢查一次；搶救設(shè)備、藥品、救護車由護士長每天檢查一次。必須建立檢查登記本，及時記錄每次檢查情況。2.科主任、護士長或副主任醫(yī)師每天必須進行一次常規(guī)查房，遇特殊情況隨時查房。重點對危重病人及（或）留觀病人的診治作出明確指導(dǎo)，同時對值班醫(yī)護人員的在崗情況、病歷、處方質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況等進行檢查。3.醫(yī)院管理委員會進行突擊檢查，每年不少于一次，并將檢查情況在全院通報。第五節(jié) 急診觀察制度【制 度】1.急診觀察室實行24小時醫(yī)師、護士值班制。凡需留觀病人應(yīng)由接診醫(yī)生

26、開出留觀醫(yī)囑，建立觀察病歷。2.留觀察患者，應(yīng)由值班醫(yī)生負責(zé)觀察處理，及時寫好留觀病歷及填寫觀察記錄，并向值班護士詳細交代病情、觀察項目和注意事項。值班護士應(yīng)認真巡視病室，做好護理觀察記錄。病人結(jié)束留觀時由當(dāng)班醫(yī)生寫出留觀小結(jié)。3.留觀患者的醫(yī)囑，均須開具醫(yī)囑單(搶救時除外)，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時執(zhí)行的口頭醫(yī)囑必須及時補開。4.嚴格交接班制度，交班時應(yīng)在床旁共同查看患者。5.留觀時間一般不超過3天，病情好轉(zhuǎn)或加劇時應(yīng)及時處理。6.留觀期間必須嚴密觀察病情變化，一經(jīng)確診立即收入院。留觀病人診斷不明者要組織科院會診，不允許因留觀延誤病情。7.凡確診傳染病、精神病患者不得收入觀察室，應(yīng)及時與有關(guān)科

27、室或?qū)？漆t(yī)院聯(lián)系住院或轉(zhuǎn)院治療。對疑似傳染病患者，應(yīng)及時報告，并盡快確診，同時按常規(guī)做好消毒隔離作和登記報告工作。8.值醫(yī)生每天至少查房2次，重病人隨時查房，科主任每天查房1次?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任每周檢查一次留觀制度執(zhí)行情況。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及主管院長應(yīng)對觀察室工作情況每月檢查一次。第六節(jié) 急診搶救工作制度【制 度】1.急診搶救工作必須組織健全，分工周密，做到隨時能投入搶救工作。院、科應(yīng)根據(jù)實際情況逐步建立并完善各種急危重癥的搶救程序。2.參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真，分秒必爭，工作緊張而有序。由在場的最高職稱醫(yī)生組織搶救，必要時科主任、院有關(guān)人員共同組織搶救。各級人員應(yīng)聽從指揮，

28、明確分工，密切協(xié)作。當(dāng)搶救需要有關(guān)科室支持時，有關(guān)科室必須積極、及時地給予配合。病人需要轉(zhuǎn)入病房時，要及時收治，嚴禁推諉。3.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，迅速予以解決。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，并及時記錄。凡經(jīng)搶救的患者，有詳細病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時，應(yīng)作小結(jié)。4.搶救室是危重病人急救的場所，設(shè)備要齊全，制度要嚴格，一切急救用品必須實行四固定制度：定數(shù)量，定地點，定人管理，定期檢查、消毒及維修，保證各類儀器材料性能良好。值班護士要詳細交接班，并作好記錄。5.搶救中急救藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等要集中存放，以便統(tǒng)計與核對。

29、6.病人經(jīng)搶救后，如病情穩(wěn)定或允許移動時，應(yīng)迅速送入病房、監(jiān)護室或手術(shù)室繼續(xù)治療。若需繼續(xù)搶救或進行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)先通知病房或手術(shù)室做好準備。病情不允許搬動者，應(yīng)留在原地搶救治療。7.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔整齊?！颈O(jiān)督檢查】1.負責(zé)搶救室工作的護士每日清查各種急救藥品、器材、搶救設(shè)備，確保完好、齊全。2.急診科主任、護士長需經(jīng)常到搶救室巡視，檢查、了解搶救工作的開展情況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并建立檢查登記制度。3.科主任每周，科護士長每日檢查搶救室人員到位及工作情況，經(jīng)常聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進急救工作。4.主管院領(lǐng)導(dǎo)每月一次進行實地檢查、指導(dǎo)

30、急救工作。第七節(jié) 門、急診為民、利民、便民工作制度【制 度】1.積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立高尚職業(yè)道德，嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。2.門、急診大廳設(shè)有專職導(dǎo)診人員，主動幫助病人聯(lián)系解決有關(guān)問題。應(yīng)準備漿糊、筆、紙張等，隨時為病人提供方便。3.門、急診大廳顯眼處應(yīng)張貼門診?？?、專家出診排期表、專家介紹、就醫(yī)指南，并公布各項醫(yī)療收費標(biāo)準。 4.門、急診大廳應(yīng)免費供應(yīng)開水，免費為行動不便患者提供借用車床、輪椅服務(wù)；候診區(qū)要配備足夠的候診椅，各種標(biāo)牌、須知一目了然；門、急診場所禁止吸煙，配備有公用電話，安裝電扇或空調(diào)，室內(nèi)外環(huán)境美化整潔，為患者提供良好的就診環(huán)境。5.急病人所急，想方設(shè)法解決門診“三長一短”問

31、題，如提供分科掛號及預(yù)約掛號，劃價收費在同一窗口完成等，盡量減少病人等候時間。6.輔助檢查應(yīng)做到： (1)急診化驗檢查項目2小時內(nèi)出報告，平診檢查24小時內(nèi)出報告（特殊檢查項目除外）； (2)放射科普通平片，急診30分鐘內(nèi)出報告，平診2小時內(nèi)出報告； (3)B超、心電圖、胃腸鏡等常規(guī)檢查項目應(yīng)盡量縮短預(yù)約時間，爭取做到隨到隨檢，并能在檢查后小時內(nèi)出報告。7.開設(shè)方便門診。8.收費備足零錢，不得拒收分幣，做到唱收唱付。9.安裝電視宣教系統(tǒng)，免費講授及發(fā)放健康宣傳知識和資料。10.設(shè)立患者投訴信箱及電話，建立專門處理投訴的規(guī)章制度。【監(jiān)督檢查】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)將“以病人為中心”，開展為民、便民、

32、利民服務(wù)的工作擺到重要日程。院務(wù)會至少每季召開一次專題會議，門診則每月召開一次，重點研究優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便病人就醫(yī)。主管院長每月檢查一次，門診部主任每周檢查一次。2.檢查內(nèi)容包括： (1)是否有便民、利民服務(wù)措施及登記本； (2)門、急診是否有專職導(dǎo)診人員，有沒有為病人提供咨詢、導(dǎo)診服務(wù)； (3)解決門診“三長一短”措施是否有效，各項檢查結(jié)果能否按規(guī)定時間出報告，并保證質(zhì)量； (4)是否認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，言行規(guī)范是否文明禮貌。3.建立為民、利民、便民工作登記本，接受患者的監(jiān)督。第八節(jié) 救護車管理制度【制 度】1.救護車必須保持車況良好，車容車貌整潔，并隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。值班司機接到急救指令后5

33、分鐘內(nèi)必須出車。2.使用救護車時值班護士必須詳細登記出車時間、事由、人員等。3.救護車的數(shù)量、車牌號和車載通訊設(shè)備必須報市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）登記，以備檢查和調(diào)配。4.各單位救護車只作醫(yī)療救護專用，不得挪作它用。5.救護車發(fā)生故障時，必須立即報告本單位醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和急救中心指揮調(diào)度室，同時應(yīng)盡快排除故障。6.救護車每行駛5000公里必須進行一級保養(yǎng)（間隔保養(yǎng)），并按規(guī)定進行年審、二級保養(yǎng)和車輛的報廢。7.各醫(yī)院必須服從急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室的調(diào)度，不得以車況為借口拒絕出車。8.救護車上必須攜帶必要的搶救設(shè)備（詳見附件1和2）。9.救護車離開本院執(zhí)行任務(wù)，須報本院醫(yī)療質(zhì)量

34、管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意并上報急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便指揮中心隨時掌握全市救護車動向。10.救護車出動執(zhí)行120急救任務(wù)返回單位時，須向急救中心指揮調(diào)度室報告。11.救護車在執(zhí)行任務(wù)時，應(yīng)自覺遵守交通法規(guī)，按規(guī)定使用警報器和任務(wù)燈?！颈O(jiān)督檢查】1.護士長、司機每天檢查救護車的車況、車容、搶救設(shè)備和藥品，科主任每周檢查1次，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月檢查1次，醫(yī)院管理委員會隨時抽查。每次檢查均須登記并由相關(guān)人員簽名。2.救護車發(fā)生故障時，急診室主任要督促檢查司機及時排除故障或進廠維修。3.救護車每行駛5000公里，科主任須督促檢查司機進行一級保養(yǎng)。4.科主任、護士長必須隨時檢查救護車的使用情況，并嚴防

35、挪用救護車的情況發(fā)生。5.使用救護車違規(guī)的人員，將在全院通報，情節(jié)嚴重者根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。6.醫(yī)院管理委員會每年至少一次對各醫(yī)院救護車裝備及應(yīng)急能力進行檢查。附件1：救護車單元設(shè)備及藥品的基本配置標(biāo)準一、普通型救護車單元設(shè)備車載型無線電臺 防毒面罩呼吸球囊 吸氧面罩急救箱（包） 簡易產(chǎn)包（含消毒手套）聽診器 表式血壓計體溫計 氧氣瓶給氧鼻導(dǎo)管（塞） 電動吸引器口對面罩吹氣管 喉鏡一套（帶電池）氣管導(dǎo)管、銅絲 牙墊開口器 拉舌鉗環(huán)甲膜穿刺針 張力性氣胸穿刺針一次性靜脈輸液器 心內(nèi)注射針頭皮針 一次性外導(dǎo)管針止血帶 各種型號一次性注射器砂輪片 膠布酒精盒 脫脂棉敷料（大、中、小） 繃帶、紗

36、布一次性無菌手套 一次性手套剪刀 真空定型夾板頸托 導(dǎo)尿包木夾板 燒傷包清創(chuàng)包 三角巾敷料剪 鑷子止血鉗 明膠海綿藥勺 針炙針敷料箱 手電筒額鏡 軟擔(dān)架二、監(jiān)護型救護車單元設(shè)備在普通型救護車單元設(shè)備的基礎(chǔ)上，增加下列監(jiān)護搶救設(shè)備：除顫起搏心電監(jiān)護儀小型定壓式人工呼吸機電腦控制式輸液泵移動式擔(dān)架推床抗休克褲附件2：每急救車單元藥品鹽酸腎上腺素 異丙腎上腺素可拉明 洛貝林多巴胺 阿拉明利血平 速尿立其丁 西地蘭安定注射液 魯米那注射液嗎啡 杜冷丁納絡(luò)桐 司可林苯妥英納 顱痛定654-2 復(fù)方氨基比林阿托品針 滅吐靈氨茶堿 止血敏安絡(luò)血 地塞米松解磷定 利多卡因10葡萄糖注射液 安乃近滴鼻液10葡萄

37、糖酸鈣 硝酸甘油針安定片 潘生丁片心痛定片 撲爾敏片異搏定片 麝香保心丸復(fù)方降壓片 阿托品片去痛片 心得安片50葡萄糖注射液 硝酸甘油片20甘露醇 異搏定注射液5碳酸氫鈉 林格氏液外用藥 生理鹽水75酒精（棉球）2.5碘酊（棉球）紅汞（棉球） 新潔爾滅傷情識別卡：紅卡危重 黃卡中重 藍卡輕癥 黑卡死亡第九節(jié) 門診分診工作制度【制度】1.門診分診人員必須由有一定臨床經(jīng)驗的護士以上人員擔(dān)任。2.分診人員應(yīng)儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準時上崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱情做好解釋工作。4.每天協(xié)助醫(yī)師做好開診前準備工作，如備好血壓計、壓舌板、各

38、種檢查申請單及整理診臺、診床，并準備好漿糊、筆、紙張，隨時為病人提供方便。5.維持就診秩序，編寫就診排隊號碼，依次叫號就診，指導(dǎo)幫助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。遵守保護性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。6.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。7.每天登記?？啤＜议T診出診時間、工作量及其它統(tǒng)計工作。8.發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。9.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒2小時，并做好登記，防止交叉感染。10.

39、下班之前必須關(guān)好各診室、候診室的電燈、風(fēng)扇、空調(diào)、門窗及各種電器。【監(jiān)督檢查】1.護士長應(yīng)進行一次分診工作檢查。2.檢查內(nèi)容主要包括：(1)是否有分診人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范；(2)勞動紀律、考勤情況；(3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等；(4)消毒隔離及統(tǒng)計工作情況。3.設(shè)立分診人員檢查登記本，公開接受患者監(jiān)督。有獎懲措施及處理記錄。第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度第一節(jié) 會議制度醫(yī)療質(zhì)量自查通報會 【制度】1.醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量通報會。2.通報會由院長或業(yè)務(wù)副院長主持。辦公室負責(zé)會議的組織準備，做好會議記錄、會議簽到并及時通報到會人員情況。3.正、副院長和各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護士長

40、參加。4.主要通報醫(yī)院一個季度以來醫(yī)療質(zhì)量情況，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題。5.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要對會議通報問題提出整改意見并發(fā)出整改通知書?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組會后要及時會同有關(guān)部門認真檢查本次會議通報問題的整改落實情況，要有文字記錄。2.院領(lǐng)導(dǎo)每半年至少檢查一次召開會議情況及所通報問題整改落實情況。 管理工作例會【制度】1.醫(yī)院每月召開一次。2.由院長或黨支部書記或指定副院長主持。院辦公室負責(zé)會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。3.全體院領(lǐng)導(dǎo)和全院各科室、班組等有關(guān)負責(zé)人參加。4.主要傳達上級指示和院長辦公會決定的事項，小結(jié)和布置有關(guān)工作。【監(jiān)督檢查】1.

41、院辦公室每季度通報一次應(yīng)到會人員情況，隨時檢查上級指示、醫(yī)院決定事項及會議有關(guān)精神的落實情況。2.院領(lǐng)導(dǎo)要隨時抽查各科室貫徹落實會議精神情況。 晨會 【制度】1.醫(yī)院各科室每天上午上班后，工作前15分鐘內(nèi)召開。2.由科主任、護士長或指定負責(zé)人主持，當(dāng)天在班全體工作人員參加。3.主要進行交接班工作，聽取值班人員匯報晚夜班工作情況，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的問題，布置當(dāng)日工作。【監(jiān)督檢查】1.科主任應(yīng)經(jīng)常參加晨會，了解本科室工作情況，檢查本科工作人員有無遲到、脫崗現(xiàn)象及晨會質(zhì)量。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少檢查一次各科室晨會情況。 科 務(wù) 會 【制度】1.每月召開一次。2.由科主任主持

42、，本科室全體工作人員參加。3.主要檢查本科室一個月來對上級指示和醫(yī)院下達的各項工作落實情況以及各項工作制度和技術(shù)常規(guī)執(zhí)行情況；小結(jié)、考核、考評和安排科務(wù)工作；表揚好人好事?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任要全面了解本科室工作情況，檢查本科工作人員參會情況；2.院辦公室每季度至少檢查一次全院各科室科務(wù)會召開情況。 醫(yī) 務(wù) 例 會 【制度】1.醫(yī)院原則上每月召開一次。2.由院長或業(yè)務(wù)副院長主持。辦公室負責(zé)會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。3.有關(guān)職能科室及各臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人參加。4.主要是傳達上級有關(guān)醫(yī)政工作方面的指示，研究、通報和協(xié)調(diào)醫(yī)療、護理工作中存在的問題。【監(jiān)督檢查】1.辦公室每季度通

43、報一次參會人員情況，及時檢查會議精神落實情況。2.院領(lǐng)導(dǎo)每季度至少檢查一次會議召開情況及會議精神執(zhí)行情況。 第二節(jié) 院總值班制度 【制度】1.院總值班由醫(yī)院管理委員會成員承擔(dān)，由院辦公室統(tǒng)一管理、排班，實行醫(yī)院非辦公時間輪流值班制，值班室應(yīng)配備專用值班電話。2.值班人員應(yīng)嚴格履行總值班工作職責(zé)，按時到崗，堅守工作崗位，做好值班記錄。認真處理好醫(yī)院非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件及承接未辦事項。對某些重大問題的處理要及時向院長請示匯報或與有關(guān)職能科室負責(zé)人聯(lián)系協(xié)調(diào)解決，并按規(guī)定報告上級衛(wèi)生行政主管部門。3.凡遇醫(yī)療方面的緊急情況，如院外急救及會診等

44、，值班人員有權(quán)直接與有關(guān)科室負責(zé)人聯(lián)系并指派參加醫(yī)療搶救和會診人員，同時按規(guī)定逐級向院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門報告。4.院內(nèi)的醫(yī)療搶救和科與科之間的急會診，原則上由各科自行負責(zé)聯(lián)系，必要時可由總值班協(xié)調(diào)解決。5.值班人員的輪換交班時間一般在上午上班后，對未解決的問題應(yīng)向院辦公室或有關(guān)科室交班，以便及時解決?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室每周檢查一次值班記錄及值班人員履行崗位職責(zé)情況，對值班人員發(fā)現(xiàn)的問題或未解決的問題要及時會同有關(guān)部門解決。2.院領(lǐng)導(dǎo)每月至少檢查一次值班人員在崗情況。3.總值班具有統(tǒng)一協(xié)調(diào)權(quán)，各單位要服從總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對不服從總值班調(diào)配延誤搶救和處理者要追究責(zé)任。 第三節(jié) 院領(lǐng)導(dǎo)接待

45、日制度 【制度】1.院領(lǐng)導(dǎo)每周定一個半天作為接待日。2.院領(lǐng)導(dǎo)(正、副院長、正、副書記)應(yīng)按時參加接待，無特殊情況(如外出開會、緊急公務(wù)或病休外)不得缺席。特殊情況應(yīng)另行派人頂替。3.接待中認真聽取群眾意見，對群眾反映的問題，能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能答復(fù)的應(yīng)轉(zhuǎn)交有關(guān)科室調(diào)查研究或提交院長辦公會集體研究，并將結(jié)果告知來訪者。4.院外群眾和本院職工均可在接待日面見領(lǐng)導(dǎo)反映問題。來訪按先后次序及先院外、后院內(nèi)接待的原則進行?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室負責(zé)落實院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度。2.有每月院領(lǐng)導(dǎo)接待日安排表。3.建立院領(lǐng)導(dǎo)接待來訪記錄冊，對接待的來訪者姓名、單位、地址、聯(lián)系電話以及反映的問題、答復(fù)、

46、處理意見均有記錄。第四節(jié) 請示報告制度 【制度】凡有下列情況，科主任必須及時向醫(yī)院有關(guān)職能科室(或總值班)及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時；2.凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；3.緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時；4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯時；5.收治涉及法律和政治問題及有自殺跡象的病員時；6.收治副局以上干部及外賓時；7.病員病重、病危、死亡時，應(yīng)填寫病重、病危通知書或死亡通知書，上報并通知家屬或單位；8.病員死亡需要進行尸體解剖時；9.損壞或丟失貴重器材、貴重藥品和發(fā)現(xiàn)成

47、批藥品變質(zhì)時；10.科室主任外出、休假、離開工作崗位；11.醫(yī)務(wù)人員院外會診手術(shù)；12.院外人員來院參觀、采訪、講學(xué)等；13.本院職工外出進修、學(xué)習(xí)、參觀、考察等?！颈O(jiān)督檢查】1.有關(guān)職能部門及院總值班對請示報告的情況有記錄和處理意見。2.醫(yī)院對制度執(zhí)行情況進行全程監(jiān)控并每季度檢查一次，凡發(fā)現(xiàn)科室或個人違反制度視情節(jié)輕重進行口頭批評、全院通報、扣發(fā)獎金直至行政處分的處理。3.凡重大問題不請示報告，造成法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失的，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 第五節(jié) 查房制度 一、院長查房制度 【制度】1.每周確定半天為院長查房時間。2.由院辦公室負責(zé)召集和組織。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記，院

48、辦公室、護理部、總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等職能科室負責(zé)人。3.查房時主要聽取科室(部門)工作匯報，檢查各項行政、業(yè)務(wù)規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護理質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的工作，同時也為科室解決存在的問題和困難。4.院長查房必須事先通知擬查房單位，有計劃，有的放矢地解決實際問題。深入臨床第一線，重點了解督促各單位執(zhí)行制度的情況，避免流于形式?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室必須有每月院長查房安排表，內(nèi)容包括查房時間、參加人員、查房科室等。2.建立院長查房記錄冊，重點記錄查房中發(fā)現(xiàn)的問題，科室反映的情況以及院長的指示、建議、處理意見、解決時間。各職能科室也應(yīng)建立相應(yīng)的院長查房記錄冊，對涉及本部門

49、有關(guān)的問題詳細記錄，并提出處理意見。3.院辦公室每季度對院長查房情況進行一次匯總，并寫出書面報告。4.實行院長不查房否決制。凡每年參加查房時間日少于60%，而又無正當(dāng)理由的，年終考評視為“不稱職”。 二、三級醫(yī)師查房制度 【制度】1.科主任、含副主任醫(yī)師每周查房12次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。2.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手

50、術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。3.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食

51、情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。4.科主任(副主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進行。科主任(副主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。5.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師臨時檢查病人。6.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見

52、，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室必須具有適合合理人材結(jié)構(gòu)比例的各專業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、副主任醫(yī)師固定的查房日安排表。2.建立科主任、副主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導(dǎo)、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、副主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。 第六節(jié) 醫(yī)囑制度 【制度】1.醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理

53、必須準確，一般不得涂改，如必須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。5.凡需下一班執(zhí)行

54、的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。【監(jiān)督檢查】1.科主任、護士長每月至少一次對科室執(zhí)行醫(yī)囑制度情況進行檢查，對檢查結(jié)果做出分析、整改、處理意見。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、護理部每季度至少進行一次全院性執(zhí)行醫(yī)囑制度情況檢查，并寫出書面分析報告。3.對不執(zhí)行醫(yī)囑制度釀成差錯、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟處罰。 第七節(jié) 病例討論制度 【制度】1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應(yīng)建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開

55、時由主治科室組織。(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。(4)討論會由主治科室的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2.疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。3.術(shù)前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須

56、進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病歷。4.死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組派人參加。討論情況記入病歷。【監(jiān)督檢查】1.科室必須建立專門的病例討論記錄冊，對每次討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少進行一次全院性執(zhí)行病例討論制度情況檢查，采取檢查病例討論記錄冊、參加討論

57、會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況做出書面分析報告。3.實行疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。醫(yī)院在當(dāng)年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正當(dāng)理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)任。 第八節(jié) 會診制度 【制度】1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。3.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。4.急診會診：一般急會診，由

58、經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達)，不得延誤。5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組派人參加。6.院外會診：(1)本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行

59、書面會診。(2)下級醫(yī)院向本院提出會診申請時，必須報院長批準后指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，對于未經(jīng)批準擅自外出會診的，按相關(guān)制度處罰，因此出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，自行負責(zé)。7.科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。【監(jiān)督檢查】1.邀請會診科室，必須嚴格掌握會診指征，明確會診目的，并認真填寫會診申請單，被邀請會診科室，必須派主治醫(yī)師以上人員前往，提出明確的會診意見并認真填寫會診記錄。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組對全院執(zhí)行會診制度實行全程監(jiān)控，督促各科室認真執(zhí)行會診制度。每季度至少一

60、次通過抽查會診記錄、參加會診等形式對制度的執(zhí)行情況進行檢查。3.對不執(zhí)行制度延誤病情，釀成差錯、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟處罰。 第九節(jié) 醫(yī)師值班、交接班制度 【制度】1.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師參加。3.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。4.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。5.值班醫(yī)師負責(zé)