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1、無錫華港協(xié)和醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量、安全管理工作計劃醫(yī)療質(zhì)量、安全是醫(yī)院管理的核心。為認(rèn)真執(zhí)行、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制定半年度醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作計劃。一、健全醫(yī)療質(zhì)量、安全管理組織調(diào)整、健全醫(yī)療質(zhì)量、安全質(zhì)量組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的問題，有活動記錄，重視工作實(shí)效。實(shí)行院科二級負(fù)責(zé)制，院長、科主任為院、科醫(yī)療質(zhì)量、安全管理工作的第一責(zé)化人，領(lǐng)導(dǎo)班子做到定期專題研究、步驟醫(yī)療質(zhì)量、安全工作，職能部分組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、安全管理工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療

2、質(zhì)量、安全指標(biāo)的檢查分析并督促落實(shí)，監(jiān)督檢查做到有計劃、分析、反饋、整改措施、實(shí)際效果記錄；臨床科室、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等科室主任有效履職本單元醫(yī)療質(zhì)量、安全監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評價及反饋工作。二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育通過教育使醫(yī)務(wù)人員牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量、安全意識，營造醫(yī)療質(zhì)量、安全氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全參與能力。醫(yī)療質(zhì)量、安全培訓(xùn)納入年度計劃，定期檢查，確保培訓(xùn)效果。1、組織學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)院管理常用法律、法規(guī)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)、落實(shí)醫(yī)療事故處理原則、侵權(quán)責(zé)化法、投訴管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等法律、法規(guī)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的的服務(wù)意識和工作責(zé)任心，做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保

3、障醫(yī)療安全。2、抓好醫(yī)療質(zhì)量、安心核心制度的落實(shí)是做好醫(yī)療質(zhì)量、安全管理工作的根本，重視保障醫(yī)院健康安全運(yùn)行的重要性，做到核心制度執(zhí)行率100%，無差錯、事故發(fā)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、各級各類人員職責(zé)；落實(shí)院部制度的門（急）診病員醫(yī)療管理規(guī)定和急、危、重病員醫(yī)療管理規(guī)定和圍手術(shù)期病員醫(yī)療管理規(guī)定，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作。三、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全（一）科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、能及時發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)療過程中質(zhì)量問題的科主任、護(hù)士長是科室醫(yī)療管理負(fù)責(zé)人、要狠抓落實(shí)。1、抓好急診、急救工作、對急診室應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時檢查。按

4、照急診室建設(shè)考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)急診室規(guī)范化建設(shè)的長效管理，健全急救領(lǐng)導(dǎo)小組和搶救小組，認(rèn)真落實(shí)急診室規(guī)章制度化，醫(yī)務(wù)人員做到熟練掌握常見急診、危重病員搶救常規(guī)；熟練掌握急診搶救器械的性能和操作方法；實(shí)行24小時值班制，確保24小時綠色通道暢通；急救器械、物品齊全，定點(diǎn)定位，性能良好，標(biāo)志明確；急救藥品齊全，無過期、失效藥品，無混藥，無錯量，無霉變，有定期清點(diǎn)記錄；急救器械完好狀態(tài)，保證滿足患者急診、急救的醫(yī)療服務(wù)。2、抓好值班制度的落實(shí)。認(rèn)真實(shí)施24小時值班制，要保障節(jié)假日值班人員技術(shù)力量，做好交接班及報告等，經(jīng)常抽查節(jié)假日值班人員在崗情況。3、抓好上級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

5、、分科收治等制度落實(shí)。4、抓好查對制度的落實(shí)。5、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。6、抓好輸血管理，確保用血安全。7、抓好病歷書寫及管理，做到及時客觀準(zhǔn)確書寫病歷；上級醫(yī)師加強(qiáng)在運(yùn)病歷質(zhì)量監(jiān)控、修改并簽名；按時歸檔、妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。8、做到溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話內(nèi)容記錄；另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。9、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。10、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)準(zhǔn)入制度。11、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量安全管理，提交診斷、治療質(zhì)量，在醫(yī)療進(jìn)程中

6、，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)化監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)。12、如處方錯誤，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制目的及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、督促整改、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。醫(yī)療質(zhì)控的方法：上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論，檢查病歷等方式隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制?？浦魅?、護(hù)士長和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論，檢查病歷，檢查工作和平時掌握情況，定期或不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。醫(yī)療質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期抽查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。檢查示質(zhì)量控制的手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量的提升。采取缺陷管理，并予登記。嚴(yán)格管理、科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性

7、化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查以輔。四、加強(qiáng)衛(wèi)技人員在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，營造一個人認(rèn)真地在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的氛圍，熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法，提高衛(wèi)技人員整體業(yè)務(wù)水平，為傷病員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。每季度院部組織三基培訓(xùn)、測驗(yàn)成績優(yōu)秀，不斷提供業(yè)務(wù)水平。每半年一次對衛(wèi)技人員進(jìn)行診療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)的培訓(xùn)、測驗(yàn)，做到各項(xiàng)診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化，進(jìn)一步提高診療質(zhì)量。五、根據(jù)江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范、無錫市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)械質(zhì)量管理規(guī)定，加強(qiáng)藥器使用質(zhì)

8、量管理，確保用藥用械安全。（一）調(diào)整、健全藥事管理、醫(yī)療器械管理委員會，落實(shí)醫(yī)院藥事管理委員會工作制度、職責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例，加強(qiáng)本院藥品、醫(yī)療器械的監(jiān)督管理工作。（二）執(zhí)行藥品與耗材采購、保管、調(diào)劑等相關(guān)規(guī)定。1、藥品實(shí)行分類管理，分品種存放；藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥分開存放，實(shí)行色標(biāo)管理。2、高濃度電解質(zhì)劑等高危藥品，單獨(dú)放置，標(biāo)志特殊，醒目規(guī)范。3、加強(qiáng)藥品的養(yǎng)護(hù)，藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)藥品的周轉(zhuǎn)情況，對儲存的藥品定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，建立養(yǎng)護(hù)檢查記錄；發(fā)現(xiàn)藥品有問題，應(yīng)采取有效措施予以處置；每天上、下午對藥房、藥庫一次巡視，認(rèn)真做好溫、濕度記錄，發(fā)現(xiàn)溫、濕度

9、異常，立即采取措施進(jìn)行調(diào)節(jié)。4、麻醉精神藥品管理做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專用登記，掌握麻醉精神藥品使用指征，合理使用麻醉精神藥品。5、組織衛(wèi)技人員抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的學(xué)習(xí)，掌握抗菌藥物治療性及預(yù)防性應(yīng)用原則、聯(lián)合應(yīng)用的指征，掌握各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)；各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，做到合理使用抗菌藥物，提高抗感染治療水平。落實(shí)抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度，做好定期監(jiān)測全院使用數(shù)量和使用金額排序前10位的抗菌藥物，定期監(jiān)測門診抗菌藥物處方比例、定期監(jiān)測住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、定期

10、監(jiān)測類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率。落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度，做好不合格抗菌藥物處方匯總登記和不合格抗菌藥物病史醫(yī)囑的匯總登記，對抗菌藥物處方金額排序前幾位的醫(yī)師監(jiān)測，有處方、病史醫(yī)囑的抗菌藥物用藥合理性的專項(xiàng)點(diǎn)評并形成點(diǎn)評報告。對合理使用抗菌藥物做得較差的醫(yī)師和科室予全院通報、績效考核干預(yù)等措施。6、執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度，做好藥品質(zhì)量的監(jiān)測，評價及報告工作。（三）加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的管理，對一次性無菌器械的采購，必須具備生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證和檢驗(yàn)合格證，非同一批號的一次性無菌器械，必須索取檢驗(yàn)合格證；健全一次性無菌器械驗(yàn)收制度，嚴(yán)格執(zhí)行并按要求做好記錄，采購記錄內(nèi)容包括：購進(jìn)產(chǎn)品企業(yè)

11、名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等；使用過的無菌器械必須按規(guī)定毀形、零部件不再具有使用功能，經(jīng)消毒無害后處理，不得重復(fù)使用無菌器械，根據(jù)要求做好記錄，按醫(yī)療廢物分類收集，由市醫(yī)療廢物處置單位集中處理。（四）對所使用的醫(yī)療器械應(yīng)定期進(jìn)行檢查、校驗(yàn)、維修、保養(yǎng)、建好院、科醫(yī)療器械檔案。六、加強(qiáng)職業(yè)道德教育和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的優(yōu)良傳統(tǒng)。1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚(yáng)了救死扶傷的人道主義精神，在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)學(xué)習(xí)活動。2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立忠于職守、敬業(yè)愛崗、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核

12、、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索取病人極其家屬“紅包”和其他饋贈，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療器材、醫(yī)療器械、藥品等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。七、工作質(zhì)量指標(biāo)（一）門（急）診工作質(zhì)量指標(biāo)：1、門診處方書寫合格率98%。2、門診病歷書寫合格率90%。3、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查申請單按四版要求書寫，字跡清楚、術(shù)語確切、語句簡明扼要、無涂改。4、首院、首科、首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行率100%。5、會診、轉(zhuǎn)診、危重病人搶救登記率100%。6、差錯事故有登記，認(rèn)真做好醫(yī)療事故、差錯防范，做到年內(nèi)無醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯發(fā)生。7、法定傳染病報告單書寫規(guī)范、及時,漏報率0

13、。8、常規(guī)消毒無菌合格率100%；無菌操作執(zhí)行率100%；一人一板一表執(zhí)行率100%；院內(nèi)感染率7%；按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，做好醫(yī)療廢物分類處置，醫(yī)療垃圾與生活垃圾禁止混放。 9、婦科嚴(yán)格執(zhí)行“兩禁止”規(guī)定。 10、三基考試合格率100%。 (二)醫(yī)技科室工作質(zhì)量指標(biāo)： 1、各項(xiàng)檢查有原始記錄,記錄內(nèi)容完整、清楚。 2、報告單書寫規(guī)范、完整、清楚、及時、無遺失。規(guī)范實(shí)施“危急值”報告制度,保證醫(yī)療安全。 3、檢查結(jié)果準(zhǔn)確,無漏查、差錯。 4、設(shè)備保持完好狀態(tài),維修及時、有登記。 5、差錯事故有登記，年內(nèi)無醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯發(fā)生。 6、放射科甲級片率40%。 7、B超檢查陽性率60%；嚴(yán)格

14、執(zhí)行“兩禁止”規(guī)定。 8、檢驗(yàn)科、放射科參加市級質(zhì)控，質(zhì)控質(zhì)量合格。 9、院內(nèi)感染率7%，按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求做好醫(yī)療廢物的分類收集、處置,醫(yī)療垃圾與生活垃圾禁止混放。 10、三基考試合格率100%。 (三)病區(qū)工作質(zhì)量指標(biāo)： 1、處方書寫合格率98%。 2、門診病歷書寫合格率90%。3、住院甲級病歷率90%，無丙級病歷;“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理符合率100%。住院病人抗菌藥物使用率60%，使用強(qiáng)度40DD內(nèi)。4、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查申請單按第四版要求書寫,字跡清楚、術(shù)語確切、語句簡明扼要、無涂改。5、會診、轉(zhuǎn)診、危重病人搶救登記率100%。6、交接班內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出;要求新入院

15、病人、危重病人、病情變化病人、手術(shù)病人每日交接班,危重病人做到床邊交接班;交接班薄應(yīng)天天登記,不能中斷;經(jīng)治醫(yī)師如當(dāng)天無交班內(nèi)容,應(yīng)在交接班薄上寫明“本班無特殊交班”,值班醫(yī)師對經(jīng)治醫(yī)師交班的每個病人都做接班記錄,如接班后病人無特殊變化的,應(yīng)在接班一欄寫明“本班無特殊變化”或“本班無特殊處理”,不得留有空白。7、法定傳染病報告書寫規(guī)范、及時,漏報率為0。8、出、入院診斷符合率95%。9、手術(shù)前、后診斷符合率95%。10、無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%，無菌手術(shù)切口感染率0.5%。11、病案首頁主要診斷選擇正確率100%。12、常規(guī)消毒滅菌合格率100%；無菌操作執(zhí)行率100%；一人一板表執(zhí)行率1

16、00%；院內(nèi)感染率7%；按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求,做好醫(yī)療廢物的分類收集、處置,醫(yī)療垃圾與生活垃圾禁止混放。13、臨床用血、特殊檢查(治療)病員同意書簽署率100%。按要求完善、規(guī)范圍手術(shù)期病員相關(guān)資料。14、差錯事故有登記，年內(nèi)無醫(yī)療事故、嚴(yán)重醫(yī)療差錯發(fā)生。 15、三基考試合格率100%。 (四)護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)： 1、護(hù)理三基理論、操作合格率100%(理論合格分為80分,操作合格分為90分)。 2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%(合格分為90分)。 3、特護(hù)、一級護(hù)理合格率為90%(合格分為90分)。 4、護(hù)理措施落實(shí)率100%。 5、健康教育覆蓋率100%。 6、護(hù)理文件書寫合格率100%。 7、

17、消毒滅菌合格率100%；無菌操作技術(shù)合格率100%；一人一針一筒執(zhí)行率100%；一次性醫(yī)療用品毀形率100%；高危科室每日一次空氣消毒，每月一次空氣培養(yǎng)，有記錄，菌落數(shù)在正常范圍；年褥瘡發(fā)生率0(特殊情況例外);院內(nèi)感染率7%；按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求做好醫(yī)療廢物的分類收集及處置,醫(yī)用垃圾與生活垃圾禁止混放。 8、急救藥品、器械完好率100%。 9、護(hù)理工作臺帳、管理制度健全。 10、差錯事故有登記，年護(hù)理事故發(fā)生0，無嚴(yán)重護(hù)理差錯發(fā)生。 (五)藥劑科工作質(zhì)量指標(biāo)： 1、認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行新藥品管理法、加強(qiáng)藥品管理工作,做到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì),保障人民身體健康。2、根據(jù)江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量

18、管理規(guī)范及無錫市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械質(zhì)量管理規(guī)定要求，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械使用質(zhì)量管理工作，確保用藥、用械安全。藥事管理委員會運(yùn)作正常,指導(dǎo)、監(jiān)督、科學(xué)管理藥品和合理用藥；審核擬購藥品引進(jìn)的規(guī)則、評審工作；定期分析本院藥品使用情況,組織評價所用藥物的臨床療效與安全性,提出淘汰藥品品種的意見等。嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)藥審批制度和藥品入庫驗(yàn)收制度。準(zhǔn)確劃價、調(diào)配、配方、統(tǒng)計與盤點(diǎn),盤點(diǎn)誤差率2%。a處方合格率98%，做好調(diào)配、核對人員雙簽字。b調(diào)配處方做好核對,不得擅自更改或代用;對配伍禁忌或超劑量的處方有權(quán)拒配,必要時經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。c配方時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度:查處方,對科別、姓名、年齡

19、;查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。藥品管理實(shí)行“四定”：定點(diǎn)、定位、定規(guī)格、定單價。無假、偽劣藥品;無失效、霉變、蟲蛀、走油等現(xiàn)象。加強(qiáng)藥品的養(yǎng)護(hù)工作,做好藥品養(yǎng)護(hù)記錄。認(rèn)真執(zhí)行麻醉藥品管理辦法,加強(qiáng)麻醉、精神藥品的管理，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專用登記。執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作,把好合理使用抗菌藥物關(guān)。加強(qiáng)用藥安全教育,做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、報告工作。按照無錫市衛(wèi)生局關(guān)于一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定,做好一次性醫(yī)療用品管理工作。對一次性醫(yī)療用品的采購,必須具備生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證

20、和檢驗(yàn)合格證，非同一批號的一次性醫(yī)療用品必須索取檢查合格證。健全一次性無菌器械驗(yàn)收制度,按要求做好購進(jìn)產(chǎn)品的記錄:購進(jìn)產(chǎn)品企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等。使用過的無菌器械按規(guī)定毀形,按醫(yī)療廢物分類收集,由市醫(yī)療廢物處置單位集中處理。 3、做好醫(yī)療器械的定期檢查、校驗(yàn)、維修、保養(yǎng)工作，建立院科醫(yī)療器械檔案。 4、報損率萬分之四。 5、差錯事故有登記,年內(nèi)無醫(yī)療事故和嚴(yán)重差錯發(fā)生。 6、三基考試合格率100%。 八、醫(yī)療質(zhì)量控制措施：(一)調(diào)整、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、病案質(zhì)量考核小組等組織，認(rèn)真實(shí)施院科二級質(zhì)量管理，上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)

21、對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改，科主任（護(hù)士長）及科室醫(yī)療質(zhì)量小組負(fù)責(zé)對全科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促、檢查與整改，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量水平,為傷病員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 1、醫(yī)療質(zhì)量管理做到月有檢查、考核，季有考核小結(jié)，年終有總結(jié)。 2、通過“院科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核情況聯(lián)系反饋表”,加強(qiáng)院科醫(yī)療質(zhì)量管理工作，整改考核中存存的問題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 3、檢查考核中存在的問題，及時反饋個人，提出整改意見，限期整改，做到自我控制醫(yī)療質(zhì)量。 4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、病案質(zhì)量考核小組成員會議，通報醫(yī)療質(zhì)量、藥品管理、病案書寫質(zhì)量考核情況，針對問題商討整改措施；學(xué)習(xí)衛(wèi)

22、生法律法規(guī)、傳達(dá)上級會議精神;布置下階段工作。 5、每月1-2次行政查房中醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為重點(diǎn)內(nèi)容之一，一旦發(fā)現(xiàn)問題責(zé)任相關(guān)科室、個人限期整改。 (二)加強(qiáng)職工醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作重要性教育,人人樹立“質(zhì)量第一”、“安全第一”、“病人第一”的觀念,個個積極參與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作。 (三)認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院工作制度與各級各類人員職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、安全核心制度，執(zhí)行率100%。(四)加強(qiáng)職工醫(yī)療質(zhì)量安全教育,認(rèn)真落實(shí)院部制定的醫(yī)療事故差錯防范措施及處理預(yù)案,加強(qiáng)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理,確保醫(yī)療安全。 (五)組織衛(wèi)技人員診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn),做到一切診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化,進(jìn)

23、一步提高診療質(zhì)量。 (六)繼續(xù)實(shí)施“五個三”管理工作,改善醫(yī)患關(guān)系,為病員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),讓病員放心、滿意。1、病員對自己的疾病診斷明白,對治療原則和自己支付的費(fèi)用明白；2、護(hù)士做到入院宣教到位，三查七對到位和心理護(hù)理到位；3、醫(yī)生做到對病情掌握正確,對病人解釋正確和各項(xiàng)制度執(zhí)行正確；4、醫(yī)技人員做到執(zhí)行時間規(guī)范，操作技術(shù)規(guī)范和報告書寫規(guī)范；5、病歷書寫要求診療方法與病情符合,病情記錄與醫(yī)囑符合,記賬與醫(yī)囑符合。(七)加強(qiáng)職工在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,抓好衛(wèi)技人員的三基學(xué)習(xí)、測驗(yàn);學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技技術(shù)發(fā)展的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法,提高衛(wèi)技人員的整體業(yè)務(wù)素質(zhì),為傷病員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。(八)認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核情況公示、通報、獎懲辦法等,激勵衛(wèi)技人員對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全自我控制意識,防范醫(yī)療風(fēng)險,保障人民身體健康。2018年01月08日