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1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄一月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年1月5日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：院感管理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1、檢查醫(yī)護(hù)人員七步洗手法，并檢查院感管理情況；2、做好科室感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)的統(tǒng)計(jì)工作。存在問(wèn)題及原因分析：1、手衛(wèi)生不到位；2、執(zhí)行無(wú)菌操作不力；3、自身防護(hù)不認(rèn)真。改進(jìn)措施： 1、通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)七步洗手法，人人過(guò)關(guān)；在檢查下一個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒；2、所有操作包括解除病人的無(wú)創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽；3、和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理；4、需對(duì)治療室行早晚

2、消毒各消毒一次； 5、完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計(jì)工作。 二月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年2月10日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：核心制度交接班制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時(shí)；2、檢查交接班記錄是否及時(shí)書寫；3、檢查交接班記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確反映值班情況；4、是否完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計(jì)工作；5、現(xiàn)場(chǎng)考核，抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)交接班制度的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、接班人員未能提前到班2、不重視交接班，不詳細(xì)，床頭交班不到位3、交接班記錄書寫不及

3、時(shí)不簡(jiǎn)潔或內(nèi)容空洞。 改進(jìn)措施：1、再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次；2、學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認(rèn)識(shí)到交接班的重要性，對(duì)危重病人交班更要詳細(xì)，要床頭交班；3、交班記錄要簡(jiǎn)練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點(diǎn)；4、完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計(jì)工作。三月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年3月12日地 點(diǎn)：區(qū)示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：知情談話制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：抽查運(yùn)行病歷中知情談話制度的執(zhí)行情況；組織學(xué)習(xí)本科室特殊檢查、特殊治療等知情談話制度；實(shí)際考察醫(yī)生如何進(jìn)行知情談話；征詢住院患者對(duì)于主管醫(yī)生的知情

4、談話的意見(jiàn)建議。存在問(wèn)題及原因分析：1、對(duì)知情談話的重要性認(rèn)識(shí)不足；2、知情談話不到位，不能抓住重點(diǎn)；3、談話的技巧性不夠。 改進(jìn)措施：1、組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識(shí)到知情談話的重要性，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營(yíng)造良好的氛圍；2、談話前要有提綱，突出重點(diǎn)；3、年輕醫(yī)生要多向上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄。四月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年4月20日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：抗菌藥物的合理使用活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：核查疑似感染病人標(biāo)本送檢率；核查感染病人使用抗生素時(shí)間情況；核查

5、限制用抗生素應(yīng)用科主任同意審批制度；現(xiàn)場(chǎng)考核，抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、抗菌素使用率較高；2、各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)；3、部分感染病人使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。改進(jìn)措施：1、已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，術(shù)前及感染病人需使用抗生素的需經(jīng)科主任同意審批后使用；2、堅(jiān)決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標(biāo)本及時(shí)送檢；3、規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴(yán)重感染的需經(jīng)討論后決定。五月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年5月13日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：核心制度三級(jí)查房制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容

6、及結(jié)果：1、抽查運(yùn)行病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況；2、抽查每個(gè)醫(yī)生20份既往住院病歷；3、現(xiàn)場(chǎng)考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)三級(jí)查房制度的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、住院醫(yī)師查房時(shí)間不夠長(zhǎng)，每日晚查房不到位，有問(wèn)題未能及時(shí)向上級(jí)反映，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣；2、主任主治查房不及時(shí)，分析問(wèn)題不詳細(xì)重點(diǎn)不突出，記錄不完整；3、部分醫(yī)師未能對(duì)查房記錄進(jìn)行補(bǔ)充修改，簽名不及時(shí)。改進(jìn)措施：1、學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實(shí)三級(jí)查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，對(duì)上級(jí)查房醫(yī)囑必須無(wú)折扣及時(shí)執(zhí)行；2、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)盡量多講一些，把問(wèn)題說(shuō)透，把知識(shí)點(diǎn)詳細(xì)歸納總結(jié)

7、，及時(shí)講解?？七M(jìn)展；3、主任主治要及時(shí)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改補(bǔ)充并及時(shí)簽名。六月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年6月23日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：病歷書寫與管理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行檢查評(píng)分。查詢病案室統(tǒng)計(jì)每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率。查詢病例中三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。檢查傳染病和感染病例報(bào)告制度。存在問(wèn)題及原因分析：1、病歷書寫還不夠及時(shí)，特別是電子病歷打印不到位；2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠；3 、病歷歸檔不及時(shí)；改進(jìn)措施：1、學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實(shí)三級(jí)查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次

8、，對(duì)上級(jí)查房醫(yī)囑必須無(wú)折扣及時(shí)執(zhí)行；2、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)盡量多講一些，把問(wèn)題說(shuō)透，把知識(shí)點(diǎn)詳細(xì)歸納總結(jié)，及時(shí)講解專科進(jìn)展；3、主任主治要及時(shí)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改補(bǔ)充并及時(shí)簽名。七月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年7月13日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：危急值報(bào)告制度活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1、抽查危急值登記本登記情況；2、抽查危急值病程記錄情況；3、現(xiàn)場(chǎng)考核，抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)危急值報(bào)告流程的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、部分危急值病程記錄不及時(shí)、未記錄；2、對(duì)危急值報(bào)告流程不熟悉。改進(jìn)措施：1、組織科室人員學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度及流程；2、完善

9、“危急值”登記制度。八月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年8月15日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：安全用藥活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1、抽查每個(gè)醫(yī)生10份住院病歷用藥情況；2、抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理及使用規(guī)范了解情況；3、檢查藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、部分用藥存在超劑量、超范圍使用情況；2、未及時(shí)上報(bào)1份藥物不良反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、按藥品說(shuō)明書用藥，對(duì)于不熟悉的藥品應(yīng)查閱藥品說(shuō)明書； 2、督促及時(shí)上報(bào)藥物不良反應(yīng)，與績(jī)效獎(jiǎng)懲掛鉤。九月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年9月15日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參

10、加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：傳染病報(bào)告制度完成情況活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1、抽查每個(gè)醫(yī)生5份傳染病報(bào)告；2、現(xiàn)場(chǎng)考核，抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)傳染病報(bào)告流程的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、部分病人的傳染病報(bào)告單存在遲報(bào)、漏報(bào)，部分病人報(bào)告單存在項(xiàng)目缺失，聯(lián)系地址及電話號(hào)碼不清楚；2、部分醫(yī)生對(duì)各類傳染病的分類及上報(bào)時(shí)限不熟悉。改進(jìn)措施：1、組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)傳染病報(bào)告制度； 2、熟練掌握各類傳染病的分類及上報(bào)時(shí)限，及時(shí)上報(bào)傳染病。十月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年10月15日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：輸血制度活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：

11、1、抽查每個(gè)醫(yī)生5份輸血病歷；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查輸血查對(duì)流程；3、現(xiàn)場(chǎng)考核，抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)輸血制度的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、未對(duì)輸血后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；2、輸血同意書中輸血前檢查結(jié)果回報(bào)后未補(bǔ)填；3、未記錄輸血適應(yīng)癥；4、對(duì)輸血查對(duì)制度掌握不熟練；5、輸血病程記錄不及時(shí)或漏記。改進(jìn)措施：1、學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識(shí)，人人掌握輸血查對(duì)制定；2、督促及時(shí)記錄輸血病程，并要求對(duì)輸血病程的完整性； 2、輸血同意書中輸血前檢查結(jié)果回報(bào)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)填。十一月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年11月12日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：消防安全活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果

12、：1、檢查科室的消毒設(shè)施、滅火器材；2、檢查科室的用電安全；3、現(xiàn)場(chǎng)考核，抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)滅火器使用的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析：1、部分醫(yī)護(hù)人員使用違規(guī)電器；2、對(duì)滅火器的使用不熟悉。改進(jìn)措施：1、組織科室學(xué)習(xí)消防安全知識(shí)，不斷提高理論、業(yè)務(wù)水平；2、掌握“三懂”（物品的危害性、預(yù)防措施、補(bǔ)救方法），“四會(huì)”（報(bào)警、使用滅火器、撲救初起火災(zāi)、會(huì)組織人員疏散），“一報(bào)警”（火警電話：119）；3、杜絕使用違規(guī)電器。十二月份質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí) 間：2017年12月22日地 點(diǎn)：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：活動(dòng)主題：臨床路徑完成情況活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：統(tǒng)計(jì)科室今年的路徑完成率。存在問(wèn)題及原因分析：1、臨床路徑完成率未達(dá)標(biāo)；2、入徑積極性差；3、路徑維護(hù)工作不到位；。改進(jìn)措施：1、加大臨床路徑的培訓(xùn)，增加入徑人數(shù)，提升入徑率；2、定期對(duì)路徑進(jìn)行維護(hù)。