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1、四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1 病床使用率85-93%2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)48次/年（每月一個床位周轉(zhuǎn)4次，12個月共周轉(zhuǎn)48次）3 平均住院人7天4 入院病人三日確診率90%5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天6 入出院診斷符合率95%7 手術(shù)前后診斷符合率95%8 臨床主要診斷、病理診斷符合率90%9 急危重癥搶救成功率85%10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%11 清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%、眼科I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時類切口(手術(shù)時間2小時)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%12接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥

2、物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。13接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%14 甲級病例率90%、無丙級病例。病房中醫(yī)治療率70%15 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故16 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%17 院內(nèi)急會診到位時間10分鐘18 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%19 麻醉死亡率0.02%，麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護和處理記錄真實準(zhǔn)確完整,病歷記錄完整率100%20 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%21 法定傳染病報告率100%22 完成政府指定性任務(wù)比例100%21 手術(shù)安全

3、核查率100%，麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%23 涉及雙側(cè)多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%24 界定的術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%25 輸血適應(yīng)證合格率90%，受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求26 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性75%,洗手方法正確率95%。27 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代級四代頭孢菌素（含處方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青素烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服型和注射劑型不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個種（一品兩規(guī)）。28

4、 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不超過一年29 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%30 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%30 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下32 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%33 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制住術(shù)前30分鐘到2個小時。34 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時35 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%36 落實培訓(xùn)及考核計劃,在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100% 在崗人員參加“三基”考核合格率100%37每一位住院患者均有適宜的診療計劃,由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)

5、率100%38主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，出院小結(jié)100%規(guī)范39甲級病歷率90%,無丙級病歷40有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件手術(shù)醫(yī)師知曉率100%41有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制手術(shù)醫(yī)師知曉率100%42各種知情同意書簽署規(guī)范,內(nèi)容完整,合格率100%43手術(shù)離體組織送檢率100%44病案首頁診斷填寫完整,主要診斷的正確率達到90%45患者出院后,住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達90%（二）急診1 急救藥品完好率100%2 急救類生命支持類裝備（器械、儀器）完好率100%3. 急診留觀時間48小時（三）門診1 處方合格率90%2 門診病歷書寫格式合格率90%3

6、 門診與出院診斷符合率90%4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%5 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達到20%7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達到50%8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達到60%9 不斷提高預(yù)約就診比例,門診預(yù)約率達到門診量50%以上。10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達到60%11 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%（用于急診患者）（四）護理1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率95%；基礎(chǔ)護理合格率95%2 危重患者（特護、一級護理）護理合格率90%3

7、 病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度95%4 健康教育覆蓋率100%5 護理表格書寫合格率95%6 一人一針一管執(zhí)行率100%7 醫(yī)療器械吸毒滅菌合格率100%8 每百張床年護理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)0.5%9 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥創(chuàng)、墜床）（難免褥創(chuàng)例外）10 無護理事故發(fā)生.次數(shù)為零11 新護士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護師以上繼教覆蓋率80%12 技術(shù)操作考核，護師一下職稱每年一次、主管護師沒三年一次，參與率95%，護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%13 病房床位與病房護士比例1:0.3514 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋80%以上病房15 臨床一線護士占全院護士比例不低于95%16 病房每名

8、責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染1 醫(yī)院感染率5%2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%3 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率96%4 醫(yī)院感染漏報率5%5 清潔手術(shù)切口感染率0.5%6 醫(yī)療器械吸毒滅菌合格率100%7 一次性注射器、輸液（血）器用后毀型率達100%8 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范,滅菌合格率100%9 感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量明白（包括其他輔助科室）：1 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%2 檢查報告誤診率3%3 檢驗結(jié)果的報告時限符合率95% 檢驗報告格式、統(tǒng)一 合格率100%標(biāo)本采集運送規(guī)范,標(biāo)本合格率95%4 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請

9、單到出具檢測結(jié)果時間40小時。5 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間4天6 B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告。7 放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時8 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%9 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間50小時/周10 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%放射科：1 X光攝片甲片率90%2 廢片率0.53 X片診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）95%4 大型X光機檢查陽性率50%5 MRI檢查陽性率60%6 CT檢查陽性率60%7 患者、醫(yī)師與護理人

10、員對放射科服務(wù)滿意度90%8、醫(yī)學(xué)影像疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員9、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析,符合率90%檢驗科：1 所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控,并參加室間質(zhì)評POCT項目比對達100%2 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）3 細(xì)菌學(xué)室間質(zhì)評全年鑒定正確率95%4 尿沉渣異常復(fù)檢率100%5 報告單審核率達100%6 室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上7 患者、醫(yī)師與護理人員對經(jīng)檢驗科服務(wù)滿意度90%8 血液的出入庫記錄完整率為100%供、受血者血型復(fù)查率為100%血液有效期內(nèi)使用率為100%9分子生物學(xué)實驗室HIV初篩實驗室60%員工

11、持證上崗生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證10實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料病理科：1 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間30分鐘。2、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%3、常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%4、病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%5、常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率95-99%6、病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出95%7、有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序藥劑科：1 處方復(fù)核率95%2 調(diào)配處方出門差錯率0.01%3 中藥處方飲片誤差54 無假冒偽劣藥品5 藥品供應(yīng)滿足率95%6 藥品收入占總收入比例30%7 門診病人

12、人均醫(yī)療費用中藥費所占比例35%8 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例30%9 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%10 患者、醫(yī)師與護理人員對藥劑科服務(wù)滿意度90%11 執(zhí)行麻醉藥品精神藥品放射性藥品醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定,符合率100%12對包裝相似聽似看似藥品一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”,符合率100%13不合理處方1% 處方藥品通用名使用率達100%14列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備,每年增減調(diào)整藥品率5%15定期評估藥品儲備情況,85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于1015日,定期評估,有分析報告和提出改進措施16定期對藥庫調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢,合格率達99.8%17庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%臨床路徑：1、10種臨床路徑管理病種2、臨床路徑管理入組率50%3、臨床路徑管理入組完成率80% 4、臨床路徑管理病種平均住院人較前縮短或持平5、臨床路徑管理病種死亡率、平均住院日、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、15和30天再住院率、非計劃重返手術(shù)室率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6 臨床路徑管理病種至于及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平