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1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度目錄1.門診處方及用藥管理制度12.抗菌藥物使用分線分級管理制度53.藥事管理制度（見甬衛(wèi)發(fā)200955號）4.護理交接班制度75.查對制度86.護理安全管理制度107.護理不良事件報告和管理制度138.搶救工作制度149.綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）（見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200949號）10.消毒隔離制度1511.供應(yīng)室質(zhì)量管理制度1612.醫(yī)院感染管理報告制度1713.搶救室工作制度1814.急診搶救室工作制度1915.危重病人搶救制度2016.急診緊急突發(fā)事件處理制度2217.麻醉科質(zhì)量控制制度2318.放射科影像質(zhì)量保證方案2819.放射科各項管理制度3220.超聲科質(zhì)量

2、控制制度3921.心電圖室工作制度4022.檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度4123.檢驗科生物安全制度4224.臨床檢驗危急值報告制度4325.臨床用血管理制度4426.輸血科（血庫）質(zhì)量管理制度4727.臨床輸血申請及會診制度4928.醫(yī)療器械管理制度5329.醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度5830.醫(yī)用計量管理制度6931.植入性材料和一次性無菌衛(wèi)生材料管理制度7432.首診負責制7633.門診日志管理制度7934.疑難危重病例討論制度8035.臨床病例（臨床病理）討論制度8136.死亡病例討論制度8237.術(shù)前討論制度8338.診斷不明的疑難危重患者自動出院病例討論制度8439.查房制度8540.會診制度

3、8741.手術(shù)談話制度9142.手術(shù)審批分級制度9643.手術(shù)準入制度9844.圍手術(shù)期管理制度9945.病歷書寫規(guī)范10346.病案管理制度10547.病案借閱制度10648.病歷質(zhì)量管理制度10749.術(shù)前必備醫(yī)療文書制度10850.運行病歷管理制度10951.醫(yī)療證明文件管理制度11052.知情談話制度（醫(yī)患溝通制度）11253.自動出院病人管理制度11854.交接班制度11855.上班制度11856.值班制度11957.轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度121門診處方及用藥管理制度一、門診處方制度(一)處方標準與處方領(lǐng)取、保管制度1.處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。（1）前

4、記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以RP或R標示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。2.處方顏色（1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標注：“普通”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印

5、刷紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。（5）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標注“精二”。3.處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。4.處方領(lǐng)取與保管、銷毀：（1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務(wù)倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務(wù)倉庫領(lǐng)取。（3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（4）處方保存期滿后，經(jīng)報醫(yī)院主管院長批準、登記備案，方可銷毀。(二)處方權(quán)與處方開具1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批取得相應(yīng)的處方

6、權(quán)，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務(wù)科與藥劑科保存?zhèn)洳椤?.本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。3.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。4.試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)本機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。5.進修醫(yī)師由本機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。6.處方開具應(yīng)當符合本機構(gòu)制定的處方評價標準，字跡清

7、楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。7.醫(yī)師應(yīng)當將本機構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。8.除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。(三)處方調(diào)劑1.取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當在本醫(yī)療機構(gòu)留樣備查。2.具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導；藥士從事處方調(diào)配工作。3.藥師應(yīng)當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。4.藥師應(yīng)當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整、并確認處方的合法性。

8、5.藥師應(yīng)當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。6.藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方、對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。7.藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師在電腦上或手工處方上注明是否皮試由注射室護士在皮試結(jié)果出來后在電腦上或手工處方上標注皮試結(jié)果，或告知醫(yī)師更換其他藥

9、物。（2）處方用藥與臨床診斷的相符性。（3）劑量、用法的正確性。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。（6）是否存在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用藥不適宜情況。8.藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜的，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。9.藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當在處方上簽名或者加蓋專門簽章。10.藥師應(yīng)當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。（四）處方點評及處罰為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，根據(jù)處方管理辦法，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門

10、診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進行審核、點評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對不合格處方進行公示和處罰。1.醫(yī)院成立處方點評小組，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。2.處方評價方法：（1）門診藥房藥師在調(diào)劑過程中認真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機抽取一天的部分處方進行分析評價，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細填寫衛(wèi)生部公布的處方評價表，并予登記。對違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責令處方醫(yī)師改正。（2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進行抽查。（3）檢查結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)進行公布。二、處方注意事項(一)藥學人員不得擅自修改處方，如遇缺

11、藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調(diào)配。(二)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。(四)處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不得缺項、漏項。(五)處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(六)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥品用量單

12、位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。(七)普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。到期由藥劑科報醫(yī)院主管院長批準銷毀。(八)藥師（士）有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導醫(yī)師合理用藥。抗菌藥物使用分線分級管理制度為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。一、抗菌藥物分級原則（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低

13、廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。（三）第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴格控制使用。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調(diào)整、更新。二、抗菌藥物分級使用管理（一）對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。（二）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥

14、物治療時，由藥敏結(jié)果證實；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。（三）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。選用特殊使用抗菌藥物應(yīng)從嚴控制，須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。（四）下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。1感染病情嚴重如：敗血癥、膿毒

15、血癥（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。2.免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血WBC1109/L或中性粒細胞0.5109/L；脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋?。幌忍煨悦庖吖δ苋毕莅Y；老年患者。3.病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。（五）緊急情況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會診或越級使用高于權(quán)限

16、的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。（六）在經(jīng)驗使用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結(jié)果后，參照藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。護理交接班制度一、目的保證臨床醫(yī)療護理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。二、要求（一）交接班要求1.交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。2.交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。3.交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。4.交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清

17、，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責。5.交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。6.對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。（二）交班方式1.書面交班：每班書寫護理記錄單，進行交班。2.口頭交班：一般患者采取口頭交班。3.床邊交班：與接班者共同巡視病房，重點交接危重病人及大手術(shù)者、老年與小兒患者及異常心理狀態(tài)的患者。（三）交班內(nèi)容1.病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，

18、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。2.病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。3.物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好。查對制度一、醫(yī)囑查對制度開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。(一)處理

19、醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。（二）各班應(yīng)查對醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次）。（三）對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。二、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（三）備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。（四）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)

20、詳細詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。（五）發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。三、輸血查對制度（一）抽血交叉配血查對制度1.認真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號及原始血型。2.抽血（交叉）時要有兩名護士（一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。3.抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。4.血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。5.抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、責任護士重新核對，不能在錯

21、誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。（二）輸血查對制度1.輸血前病人查對：須有兩名醫(yī)護人員核對病歷與交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量、核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。2.輸血前用物查對：檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。3.輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號、詢問病人姓

22、名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。5.完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、獻血編號、獻血者姓名、產(chǎn)品號、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。護理安全管理制度一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行。二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。三、 毒、麻、限、劇藥品做到安

23、全使用，專人管理、專柜保管并加鎖。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、 供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。七、對于所發(fā)生的護理不良事件，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。九、對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。十、認真執(zhí)行突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。十一、嚴格執(zhí)行手術(shù)確認制度與工作流程。十二、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。十三、認真執(zhí)行危急值報告制度。十四、配合

24、醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。附件1墜床/跌倒/壓瘡防范制度一、病房與過道設(shè)置安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標識。二、住院患者入院時實施墜床、跌倒評估，告知患者或家屬有關(guān)防范墜床、跌倒的安全事項，并及時評估患者掌握情況。三、有發(fā)生墜床、跌倒高?？赡苄缘幕颊咴诖差^有警示標識，加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束，以保證患者安全。四、病房洗手間有預(yù)防滑倒的安全告知內(nèi)容或警示標識，保持洗手間地面干燥。五、對年老體弱及高?；颊咭嬷淖凅w位時動作宜緩慢，防范跌倒事件發(fā)生。六、患者不慎墜床、跌倒，立即協(xié)助醫(yī)生進行檢查，遵醫(yī)囑正確處理；通知患者家屬，同時向護士長匯報；認真記錄患者

25、墜床、跌倒的經(jīng)過及處理過程。七、實施壓瘡高危評估，防范壓瘡實行三級監(jiān)控。附件2管道安全護理制度一、導管按風險程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。（一）高危導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導尿管。（二）中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、PICC。（三）低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導管。二、導管評估、記錄要求（一）評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通

26、暢、局部情況、護理措施（包括宣教）等。（二）評估：高危導管至少每4小時評估一次，有情況隨時評估。中危導管至少每班評估一次，有情況隨時評估低危導管至少每天評估一次，有情況隨時評估（三）記錄：評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于導管評估單上，評估單上的內(nèi)容與一般護理記錄不必重復(fù)；發(fā)生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄。（四）上報要求：高危、中危導管發(fā)生滑脫者，24小時內(nèi)上報護理部。三、導管標識高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識、低危導管用藍色標識，一律使用黑色字體標明導管名稱。附件3患者身份識別制度一、護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度，急診危重及住院患者必須使用腕帶，提高對患者身份識別的準確性。二、護理人員在執(zhí)行醫(yī)

27、囑、實施檢查、治療、護理之前，必須認真核對和識別患者身份，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。三、為患者實施任何護理操作前，實施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，確認患者身份，并請患者自己說出姓名，確保對患者實施正確的治療。四、在重?；颊咿D(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)科、全麻四類手術(shù)病人轉(zhuǎn)運時使用重危患者轉(zhuǎn)運交接單，認真識別患者身份；手術(shù)患者同時使用手術(shù)交接單，并按要求核對記錄。護理不良事件報告和管理制度一、各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，一旦發(fā)生應(yīng)及時報告護士長，科室在24小時內(nèi)匯報護理部，若發(fā)生嚴重事故應(yīng)立即上報護理部及醫(yī)務(wù)科。二、發(fā)生護理不良事件后應(yīng)積極采取補救措施，以減少或消

28、除對病人造成不良后果。三、發(fā)生護理不良事件后，護士長應(yīng)組織本病房、本科或院內(nèi)有關(guān)人員進行討論，分析原因，提高認識，提出防范措施，并將事情經(jīng)過及討論結(jié)果詳細填寫在登記表中及時報護理部。四、與護理不良事件有關(guān)的各種文書資料、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。五、護理部定期組織護理不良事件分析，確定性質(zhì)，提出處理意見及防范措施。六、鼓勵護理人員主動呈報護理不良事件，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞不報則從嚴處理。搶救工作制度一、目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。二、要求（一）搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確

29、分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。（二）如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導。（三）當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。（四）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細、及時記錄和交班，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。（五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。（六）各護理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救

30、物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。（七）做好搶救登記及搶救后的處置工作。消毒隔離制度根據(jù)衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范制定本制度。一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣、帽、鞋整齊，并保持清潔。不著工作服進食堂或離院外出。二、無菌操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范。接觸病人和治療、診療、換藥處置等前后均要洗手或手消毒，建議使用洗手液和擦手紙。三、無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)

31、測濃度。四、嚴格遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。五、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前先應(yīng)消毒或滅菌處理。六、病人使用的各種導管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一人一更換。連續(xù)使用時應(yīng)定期更換消毒。病人體腔內(nèi)的各種導管定期更換。七、無菌物品要標明滅菌日期和失效日期。無菌盤使用時間為4小時。無菌物品與污染物品嚴格分開放置。八、病房應(yīng)定時通風換氣。每日擦拭病室床頭桌、凳子、餐桌、門、衛(wèi)生潔

32、具等。地面每日應(yīng)濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時，即時用消毒液就地消毒拖洗。各區(qū)域的拖把、抹布等用具須專用，使用后立即消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。九、傳染病病人按傳染病防治法的要求執(zhí)行。因為其他疾病不能轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳染病傳播的途徑選擇隔離種類和措施。十、醫(yī)療廢物處理按醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。供應(yīng)室質(zhì)量管理制度一、嚴格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。二、供應(yīng)室人員應(yīng)熟練掌握各種器械、物品的性質(zhì)，嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。三、嚴格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應(yīng)在專室有序安放，并保持清潔

33、干燥。每日檢查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已過或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進入無菌室應(yīng)洗手、更衣、換鞋。四、各種器械包、治療包應(yīng)按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過7kg，敷料包不超過5kg，無菌包體積預(yù)真空不超過30cm30cm50cm；下排氣不超過30cm30cm25cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應(yīng)單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時，要打開蓋子，所有器皿開口朝一個方向，器皿之間用

34、吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)一次。六、每日定時下收下送，滅菌物品與污染物品分車放置，下送車每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對物品帳目，并聽取意見，以便改進工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。七、物品的清洗應(yīng)按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應(yīng)先以酶類制劑浸泡后，清洗機清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規(guī)處理后,應(yīng)用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專用導絲貫通后清洗機清洗。八、精密、復(fù)雜器械和有機物污染較重器械必須手工清洗。九、呼吸機回路回收后用含氯制劑(500-1000mg/l)浸泡半小時,蒸餾水(或先清水

35、后蒸餾水)沖洗干凈后,清洗機清洗、消毒、干燥、包裝、發(fā)放,有效期3天,或直接清洗后環(huán)氧乙烷滅菌,有效期1年.十、壓力蒸汽滅菌時，必須嚴格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時間，每鍋進行工藝監(jiān)測、日常監(jiān)測，并詳細記錄。每個滅菌包均應(yīng)經(jīng)化學監(jiān)測，大手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，每周做生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷氣體消毒，必須每鍋進行工藝監(jiān)測、生物監(jiān)測、化學監(jiān)測。提取無菌物品時必須洗手。十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。有條件配備空氣潔凈裝置。醫(yī)院感染管理報告制度為進一步加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，防止醫(yī)院感

36、染發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范，制訂本報告制度。一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標準。二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫(yī)院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢時，必須及時報告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行有效的控制措施。四、醫(yī)院感染管理科接到報告，經(jīng)調(diào)查證實，發(fā)生以下情形，應(yīng)立即報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染導致3人以上人身損害后果。醫(yī)

37、院感染管理科及時進行流行病學調(diào)查：證實流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。五、主管院長接到報告，應(yīng)于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時組織相關(guān)部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。搶救室工作制度一、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。非工作人員不得進入搶救室。二、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須實行四固定（

38、定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標記，不準任意挪用或外借。四、藥品、器械用后均需及時整理、清點、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，每日由專人檢查，以備再用。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。八、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)及重危病人搶救制度進行工作。九、做好搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。急診搶救室工作制度一、實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。非參加搶救人員不得進入搶救室。三、為確保隨時投入搶救工作

39、，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。五、藥品、器械用后均需及時整理、清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，每日由專人檢查，以備再用。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。九、搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴格執(zhí)行查對制度。十、危重病人搶救時，當班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導組織有關(guān)科室進行搶救，各級人員做到明確分工

40、，密切合作。十一、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留急診科繼續(xù)觀察。十二、做搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。危重病人搶救制度一、搶救人員（值班醫(yī)師與責任護士）要按崗定位，實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進行工作，嚴格執(zhí)行查對制度。三、危重病人搶救時，當班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導組織有關(guān)科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。四、醫(yī)務(wù)人員不得對危重急癥病人以診斷不明、經(jīng)濟問題或其他任何理由而延誤

41、搶救。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照病情嚴重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。六、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要嚴肅認真、積極主動,聽從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作。七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。八、口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上,醫(yī)師要補開醫(yī)囑和處方。九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計與查人物避免醫(yī)療差錯。十、搶救的全程情況，必須認真、準確、及時記錄。十一、在搶救過程中，應(yīng)根據(jù)實際病情及時向患者家屬或單位通報病情，說明病情危

42、重的原因、程度及預(yù)后，以利取得患方必要的理解和配合。十二、如因檢查、入院、轉(zhuǎn)科等原因需要搬移病人時，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。必要時應(yīng)對此作書面記錄。危重病人搬運途中應(yīng)由護士護送，必要時醫(yī)師協(xié)同護送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時，應(yīng)不放松對病員的搶救。十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡快安排病員直接送手術(shù)室搶救，而不必強調(diào)常規(guī)的術(shù)前準備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時，值班醫(yī)師、護士

43、應(yīng)及時向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等，必要時以書面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，醫(yī)務(wù)科或總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時到現(xiàn)場進行協(xié)調(diào)處理。十六、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。十七、搶救病員完畢后，由負責醫(yī)師及護士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動出院病人家屬應(yīng)在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。急診緊急突發(fā)事件處理制度一、搶救流程24小時開通急救綠色通道（一）急

44、危重癥：復(fù)蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)EICU、ICU、?？撇》俊尵仁摇⒂^察病房等。（二）創(chuàng)傷外科：嚴重多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。（三）一般急癥：處理后?？撇》?、觀察病房、輸液室等。二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)急診值班醫(yī)師、護士應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)科以及急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務(wù)科以及醫(yī)院搶救小組的領(lǐng)導。三、院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員（一）各科室須服從醫(yī)務(wù)科或總值班（夜間）以及院級領(lǐng)導緊急外派搶救指令。（二）急診

45、搶救人員常規(guī)組成：急診內(nèi)、外科值班醫(yī)師、急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫(yī)務(wù)科或總值班臨時決定。具體根據(jù)醫(yī)院實際情況定，醫(yī)務(wù)人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務(wù)人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。（三）急診搶救人員派出時間內(nèi)值班替代由醫(yī)務(wù)科調(diào)配。急診科應(yīng)準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。四、其他部門配合各有關(guān)部門要備足各類救災(zāi)物資。根據(jù)災(zāi)情，救災(zāi)物資的使用，由救災(zāi)領(lǐng)導小組統(tǒng)一調(diào)撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動用醫(yī)療隊人員的數(shù)量，協(xié)調(diào)好應(yīng)急通信設(shè)備、緊急供電設(shè)備及應(yīng)急交通工具的緊急調(diào)用。五、做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。麻醉科質(zhì)量控制制度一、崗位責任制（一）麻醉前要詳細了解病情，進

46、行必要的體檢。認真檢查麻醉藥品、器具準備情況和儀器能否正常運行。（二）實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。（三）根據(jù)病情與麻醉方法，實施必要的監(jiān)測，隨時注意監(jiān)測儀是否正常運行。（四）實施麻醉時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌操作制度。（五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，準確診斷，妥善處理。（六）如病情發(fā)生突變，應(yīng)迅速判斷其臨床意義，并及時向上級醫(yī)師報告；同時告知手術(shù)醫(yī)師，共同研究，積極處理。必要時，應(yīng)與患者家屬溝通。（七）認真、及時地填寫麻醉記錄單，術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)護，每5分鐘記錄一次血壓、脈搏、

47、呼吸、氧飽和度。必要時給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血氣分析等監(jiān)測，每30分鐘記錄一次。如病情不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測并記錄。術(shù)中詳細記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等。（八）嚴格掌握病人麻醉恢復(fù)標準，不達標準，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室護士護送病人回病房，認真做好交接班工作。（九）麻醉中使用過的藥品空瓶，均應(yīng)保留至病人送出手術(shù)室為止。（十）術(shù)畢應(yīng)寫麻醉后醫(yī)囑并按規(guī)定寫好麻醉分析小結(jié)。二、術(shù)前會診、討論制度（一）麻醉前一天由專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。（二）詳細了解病情，進行必要的體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備不足，應(yīng)向手術(shù)

48、醫(yī)師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術(shù)時機。（三）估計病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，進行ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists，簡稱ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。（四）向病人介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。（五）向病人或病人監(jiān)護人介紹病情和與麻醉有關(guān)的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護人簽字手續(xù)。（六）認真填寫術(shù)前會診單。（七）手術(shù)當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應(yīng)重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可

49、能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對策。（八）麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫(yī)教科匯報備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師。三、術(shù)后訪視制度（一）一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。（二）將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。（三）遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。（四）對出現(xiàn)嚴重的麻醉并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓，并向醫(yī)院主管部門報告。（五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。四、交接班制度（一）值班人

50、員須遵守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中，不應(yīng)進行交接班，應(yīng)協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。（二）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項工作及時準確有序地進行。（三）每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行當面交接班；在接班者未明確交班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話交班。（四）交接事項包括病人情況、麻醉經(jīng)過、特殊用藥、監(jiān)測數(shù)據(jù)、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內(nèi)容。（五）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療過程、器械藥品交待不清等問題，應(yīng)立即查問直至明確。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后因交接不清發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)

51、由接班者負責。五、疑難危重病例討論制度（一）對疑難危重病例，應(yīng)由科主任組織全科進行討論。由負責醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防范措施，經(jīng)全科討論予以確定。（二）對討論情況應(yīng)作詳細記錄。（三）麻醉科醫(yī)師應(yīng)參加手術(shù)科室組織的術(shù)前討論會，從麻醉學科的角度，提出麻醉意見并作詳細記錄，同時向麻醉科主任匯報。（四）對危重病人（包括術(shù)中病情惡變者），應(yīng)組織術(shù)后討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，提高理論和技術(shù)水平。六、安全防范制度（一）經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，不斷加強麻醉科專業(yè)技術(shù)人員的工作責任性和安全意識。（二）嚴格遵守各項制度和操作規(guī)程，定期檢查實施情況并進行獎罰。（三）充分做好麻醉前的準備工作，不論施

52、行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位置，熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技能和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。（四）凡遇危重疑難病人，上級醫(yī)師、科主任要親臨第一線，負責醫(yī)師要密切觀察病情并隨時記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（五）嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監(jiān)護設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。（六）使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌表明。接觸病人的電器設(shè)備應(yīng)嚴防漏電。（七）疼痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛等是新開展的技術(shù)，應(yīng)加強管理。要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證

53、制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗，確保病人的安全和治療效果。（八）凡發(fā)生重大麻醉事故，按醫(yī)療事故處理條例第十四條執(zhí)行，并在24小時內(nèi)報告市麻醉質(zhì)控中心，一周內(nèi)書面報告省麻醉質(zhì)控中心。七、業(yè)務(wù)學習制度（一）平時以自學為主。每月定期進行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內(nèi)容等，并定期考核。（二）使用新技術(shù)、新藥品時，應(yīng)首先通過有關(guān)部門認可，并認真組織學習，包括其藥理、適應(yīng)證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時的應(yīng)急措施等，同時要有書面材料。（三）對疑難危重病例和發(fā)生麻醉并發(fā)癥意外的病例，事后應(yīng)認真組織討論，提高專業(yè)技術(shù)水平。（四）訂閱國內(nèi)外麻醉專業(yè)雜志，對相關(guān)學科雜志也應(yīng)關(guān)

54、注。（五）積極參加學術(shù)活動、崗位培訓、繼續(xù)教育、參觀學習、進修等，不斷進行知識更新。（六）按不同職稱，規(guī)定每年撰寫論文的數(shù)量。八、藥品管理制度（一）麻醉過程中消耗的藥品，應(yīng)于麻醉結(jié)束當日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人領(lǐng)取或進入電腦統(tǒng)一管理。（二）毒性藥品、精神藥品，應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，杜絕差錯，嚴防丟失。（三）麻醉藥品包括阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應(yīng)實行“六?！保▽Ｈ?、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，班班交接，定期清點。其中，專冊登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。（四）搶救用藥品要定量并按規(guī)定地點和順序放置，保證供應(yīng)，并應(yīng)及時補充消耗藥品和清理

55、過期失效藥品。（五）藥品一律不準出借。九、麻醉用具保管消毒制度應(yīng)指定專人負責麻醉用具的申領(lǐng)和保管工作。在每個病人進行麻醉操作前后，麻醉者須用肥皂流水洗手。入手術(shù)室前應(yīng)按規(guī)定著裝。（一）麻醉機、回路、抽吸設(shè)備等處理1.每個病人麻醉結(jié)束后，所有廢棄的物件如吸痰管、氣管導管、牙墊、螺紋管等一次性用品，都應(yīng)按醫(yī)院感染質(zhì)控管理要求放在手術(shù)室指定的地方統(tǒng)一處理，重復(fù)使用的物品，如呼吸囊、雙腔導管等，應(yīng)用流水沖洗后放入熏箱或以環(huán)氧乙烷進行消毒。2.所有重復(fù)使用的金屬器具都應(yīng)進行高壓滅菌消毒。3.咽喉鏡在每次使用后，都須用水及消毒液沖洗，并用酒精擦凈。遇有傳染病者，必須用消毒水浸泡。檢查電源處于備用狀態(tài)。4.

56、麻醉結(jié)束后，擦凈麻醉機、手推車、監(jiān)護儀等。（二）椎管內(nèi)及局部阻滯麻醉的設(shè)施處理1.一次性穿刺包，應(yīng)在使用前檢查滅菌有效期、包裝完整性及消毒標志，不合格者應(yīng)更換；2.一次性穿刺包內(nèi)的硬膜外導管、連接器、注射器等，使用后應(yīng)廢棄。（三）藥物及液體1.麻醉科使用的藥物大多是單劑量的，一個病人未用完的藥液，原則上應(yīng)廢棄；2.靜脈輸液的液體及一次性使用的輸液管、針頭，輸液完畢應(yīng)廢棄；3.二氧化碳吸收劑堿石灰，不再有化學活性時，應(yīng)廢棄。（四）病人及消耗品需隔離的結(jié)核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫(yī)院感染質(zhì)控的規(guī)定作特殊處理，消耗品嚴格選用一次性用品。（五）其他物品定期作細菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應(yīng)把報告單粘貼

57、在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標者應(yīng)分析、尋找原因并及時糾正。放射科影像質(zhì)量保證方案為加強放射科影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證放射科診斷質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”，參照浙江省醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案，制定本市放射科影像質(zhì)量保證方案。一、放射科影像質(zhì)量保證組織和人員職責分工（一）各級醫(yī)院放射科應(yīng)建立影像質(zhì)量保證工作小組，小組成員應(yīng)包括高年資影像診斷醫(yī)師、放射科技師、影像設(shè)備維修人員相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員，一般由5-7人組成。（二）放射科常規(guī)X線、CT、MR、DSA統(tǒng)一管理，放射科主任負責影像質(zhì)量保證方案的全面實施，組織定期和不定期的核查。影像質(zhì)量保證工作小組成員中，影像設(shè)備維修人員或相關(guān)專業(yè)

58、工程技術(shù)人員負責影像設(shè)備正常運行，保證影像設(shè)備運行穩(wěn)定，參數(shù)準確，發(fā)生設(shè)備故障及時檢修。技師負責X線檢查、CT、MRI掃描過程的質(zhì)量控制。影像診斷醫(yī)師負責診斷操作的質(zhì)量控制和影像診斷質(zhì)量報告質(zhì)量的控制。（三）各種設(shè)備日常保養(yǎng)責任落實到人。二、放射科工作人員準入要求（一）從事CT、MRI醫(yī)師和技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓，取得CT、MRI醫(yī)師和技師上崗證。從事DSA操作技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓，取得DSA技師上崗證。介入治療醫(yī)師符合準入要求。（二）從事放射科診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。技術(shù)人員應(yīng)有中專及以上學歷，或已取得技師資格。（三）從事放射診斷和技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)放射防護知識培訓合格，取得放射工作人員證。三、影像質(zhì)

59、量評價制度（一）室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控每周一次。核查X線攝片體位是否符合標準：膠片尺寸統(tǒng)一，圖像放大比例統(tǒng)一，不同時期檢查，圖像放大比例前后一致。評價影像質(zhì)量，分析不合格片和差級片原因，提出改進辦法。（二）在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質(zhì)量進行評價，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像學診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進建議。（三）根據(jù)診斷報告書寫要求，每月一次抽查診斷報告質(zhì)量。（四）技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)逐級報告，上級技師或醫(yī)師要及時處理。如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴重質(zhì)量問題，由影像質(zhì)量保證工作小組研究解決。（五）定期進行放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少于6次，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高診斷正確性。四、影像質(zhì)量評價標準（一）CR、DR影像質(zhì)量標準1.一般要求（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。主要結(jié)構(gòu)