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1、 作者 劉偉 常立文 單位 華中科技大學(xué) 第六章 新生兒與新生兒疾病 新生兒缺氧缺血性腦病 第五節(jié) 重點(diǎn)難點(diǎn) 新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度及診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制 新生兒缺氧缺血性腦病的治療及預(yù)防 定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防 兒科學(xué) 第9版 6 新生兒缺氧缺血性腦病 hypoxic ischemicencephalopathy HIE 是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧 腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷 是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一 定義 兒科學(xué) 第9版 7 缺氧是核心圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患

2、心臟病變大量失血或重度貧血 病因 兒科學(xué) 第9版 8 腦血流改變 腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2 通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā)病機(jī)制 兒科學(xué) 第9版 9 缺氧缺血加重 腦血流重新分布 缺氧缺血為部分性或慢性 大腦半球血流 大腦前 中 后動(dòng)脈的邊緣帶 矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì) 受損 代謝最旺盛部位血流 基底神經(jīng)節(jié) 丘腦 腦干 小腦血流 腦血流改變 兒科學(xué) 第9版 10 大腦大動(dòng)脈分布 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 兒科學(xué) 第9版 11 矢狀旁區(qū)損傷圖解 兒科學(xué) 第9版 12 缺氧為急性完全性 丘腦 腦干受損 大腦皮層

3、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷 腦血流改變 缺氧缺血加重 腦血流重新分布 兒科學(xué) 第9版 13 選擇性易損區(qū) selectivevulnerability 足月兒 早產(chǎn)兒 腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織 腦室周圍的白質(zhì)區(qū) 兒科學(xué) 第9版 14 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 血壓高 血壓低 壓力被動(dòng)性腦血流 缺氧 高碳酸血癥 腦血流過度灌注 腦血流減少 顱內(nèi)出血 缺血性腦損傷 兒科學(xué) 第9版 15 腦組織代謝改變 缺氧 腦組織無氧酵解 組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生 能量衰竭 鈉鉀泵功能不足 Ca2 通道開啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 兒科

4、學(xué) 第9版 16 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 Na 水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞源性腦水腫 兒科學(xué) 第9版 17 Ca2 通道開啟異常 Ca2 通道開啟異常 Ca2 內(nèi)流 腦細(xì)胞損傷 受Ca2 調(diào)節(jié)的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 腦細(xì)胞完整性及通透性破壞 兒科學(xué) 第9版 18 ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤 黃嘌呤脫氫酶 Ca2 蛋白水解酶 O2 次黃嘌呤氧化酶 氧自由基損傷 缺氧缺血 再灌注 尿酸 O2 兒科學(xué) 第9版 19 Na Ca2 內(nèi)流 突觸后谷氨酸受體激活 突觸間隙內(nèi)谷氨酸 突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸 谷氨酸 突觸后谷氨酸回?cái)z 能量持續(xù)衰竭 凋亡 細(xì)胞水腫 壞死 興

5、奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 兒科學(xué) 第9版 20 腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡 多見于足月兒 部位腦皮質(zhì) 呈層狀壞死 海馬 基底節(jié) 丘腦 腦干和小腦半球后期軟化 多囊性變或瘢痕形成 病理學(xué)改變 兒科學(xué) 第9版 出血 腦室 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔 腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化 PVL 腦室周圍 腦室內(nèi)出血 PVH IVH 病變范圍和分布取決于腦成熟度 嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間 兒科學(xué) 第9版 臨床表現(xiàn) 取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度 根據(jù)意識(shí) 肌張力 原始反射改變 有無驚厥 病程及預(yù)后等 分為輕 中 重三度 兒科學(xué) 第9版 意識(shí)激惹嗜睡昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減

6、弱消失驚厥可有肌陣攣常有有 可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭無有明顯瞳孔變化擴(kuò)大縮小不等大 對光反射消失EEG正常低電壓 可有癇樣放電爆發(fā)抑制 等電位病程及預(yù)后癥狀在72h內(nèi)消失 癥狀在14d內(nèi)消失 癥狀可持續(xù)數(shù)周 病死率高 預(yù)后好可能有后遺癥存活者多有后遺癥 分度輕度中度重度 HIE臨床分度 兒科學(xué) 第9版 輔助檢查 血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描核磁共振 MRI 腦電圖振幅整合腦電圖 aEEG 兒科學(xué) 第9版 血清肌酸磷酸激酶同工酶 creatinekinase CPK BB 正常值 10U L腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶 neuron specificeno

7、lase NSE 正常值 6U L神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 兒科學(xué) 第9版 兒科學(xué) 第9版 左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng) 側(cè)腦室消失 頭顱B超 腦水腫 兒科學(xué) 第9版 冠狀切面 腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng) 側(cè)腦室變窄幾近消失 腦水腫 頭顱B超 兒科學(xué) 第9版 圖1生后24h 圖2生后7d 圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著 側(cè)腦室顯示不清 腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常 側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失 頭顱B超 兒科學(xué) 第9版 頭顱B超 后冠狀切面 枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng) 腦室周圍白質(zhì)軟化 腦室周圍白質(zhì)軟化 兒科學(xué) 第9版 CT掃描 彌漫性腦水腫 室管膜下出血 箭

8、頭 左額葉局限性水腫 箭頭 兒科學(xué) 第9版 CT掃描 腦室內(nèi)積血 箭頭 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血 箭頭 兒科學(xué) 第9版 左頂葉局灶性水腫 T2WI信號(hào)增高 皮層變薄 灰白質(zhì)分界欠清 而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失 T1WI雙側(cè)大腦皮層呈線條狀高信號(hào) T2WI雙側(cè)彌漫性腦水腫 白質(zhì)信號(hào)增高 灰質(zhì)變薄 灰白質(zhì)分界消失 重度HIE T1WI T2WI 頭顱MRI 兒科學(xué) 第9版 頭顱MRI 重度HIE T2WI DWI 左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死 箭頭 呈楔形高信號(hào) 兒科學(xué) 第9版 頭顱MRI 重度HIE T1WI 1d T1WI 14d 雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血 頂枕葉可見 腦回征

9、箭頭 額葉 頂 枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶 箭頭 側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶 箭頭 兒科學(xué) 第9版 T1WI 腦室周圍白質(zhì)軟化 T2WI 腦室周圍白質(zhì)軟化 頭顱MRI 兒科學(xué) 第9版 腦電圖客觀反映腦損害程度 判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲 異常放電 背景活動(dòng)異常 以低電壓和爆發(fā)抑制為主 等振幅整合腦電圖 aEE 是常規(guī)腦電圖的一種簡化形式簡便 可床邊連續(xù)監(jiān)測危重新生兒腦功能 評估HIE程度及預(yù)測預(yù)后 兒科學(xué) 第9版 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史 以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) 胎心 100次 持續(xù)5min以上和 或 羊水 度污染 或在分娩過程中有

10、明顯窒息史 出生時(shí)有重度窒息 指Apgar評分1min 3分 并延續(xù)至5min時(shí)仍 5分 或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H 7 00 出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 并持續(xù)24h以上 如意識(shí)改變 過度興奮 嗜睡 昏迷 肌張力改變 增高或減弱 原始反射異常 吸吮 擁抱反射減弱或消失 病重時(shí)可有驚厥 腦干癥狀 呼吸節(jié)律改變 瞳孔改變 對光反應(yīng)遲鈍或消失 和前囟張力增高 排除電解質(zhì)紊亂 顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐 以及宮內(nèi)感染 遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷 足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)具備以上4條確診第4條暫不能確定者擬診病例目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒科學(xué) 第9版 39 支持治療控制驚厥治

11、療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療 治療 兒科學(xué) 第9版 維持良好的通氣功能 支持療法的中心保持PaO2 60 80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低 支持治療 兒科學(xué) 第9版 維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺 從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺 支持治療 兒科學(xué) 第9版 維持血糖在正常范圍 75 100mg dl 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6 8mg kg min 監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率 支持治療 兒科學(xué) 第9版 苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg kg 15 30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥 1小時(shí)后加

12、10mg kg12 24小時(shí)后給維持量 每日3 5mg kg苯妥英鈉肝功能不良者用 劑量同上安定頑固性抽搐者加用每次0 1 0 3mg kg 靜脈滴注水合氯醛50mg kg灌腸 控制驚厥 兒科學(xué) 第9版 控制液體量每日液體總量不超過60 80ml kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg kg 靜注嚴(yán)重者用甘露醇每次0 25 0 5g kg 靜注每4 6小時(shí)1次 連用3 5天一般不主張用糖皮質(zhì)激素 治療腦水腫 兒科學(xué) 第9版 是一項(xiàng)有前景的治療措施 是目前國內(nèi)外唯一證實(shí)安全有效的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 越早越好持續(xù)72小時(shí) 亞低溫治療 兒科學(xué) 第9版 兒科學(xué) 第9版 與病情嚴(yán)重程度 搶救是否正確及時(shí)有關(guān) 預(yù)后 病情嚴(yán)重 驚厥 意識(shí)障礙 腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周 腦電圖持續(xù)異常者 預(yù)后差 運(yùn)動(dòng) 智力障礙 癲癇等后遺癥 兒科學(xué) 第9版 48 積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息 預(yù)防 兒科學(xué) 第9版 新生兒缺氧缺血性腦病是指圍生期窒息引起的部分或完全缺氧 腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷 臨床上根據(jù)新生兒意識(shí) 肌張力 原始反射改變 有無驚厥 病程及預(yù)后等將缺氧缺血性腦病分為輕 中 重三度 治療包括支持療法 控制驚厥 治療腦水腫 亞低溫和新生兒期后治療