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1、喉 癌 Carcinoma of larynx,1,.,一般情況 1.分布：城市高于農(nóng)村；重污染地區(qū)高于輕污染地區(qū) 2.發(fā)病情況：占全身惡性腫瘤577.6% 占耳鼻咽喉惡性腫瘤7.935% 性別：男：女1.96.81 年齡：高發(fā)于5070歲 發(fā)病率有日益增多的趨勢(shì),2,.,病 因 未明。可能的有關(guān)因素： 1、抽煙 2、飲酒 3、空氣污染 4、病毒感染 5、性激素 6、癌前病變,喉白班,喉角化癥,病 理 鱗癌占9399%，以分化好（級(jí)）為主。腺癌、未分化癌等極少見(jiàn),3,.,分 型,1.聲門(mén)上型,2.聲門(mén)型,3.聲門(mén)下型,4.聲門(mén)旁型,特點(diǎn),60%,30%,6%,分化差 發(fā)展快 轉(zhuǎn)移早,分化好 發(fā)

2、展慢 轉(zhuǎn)移晚,介于上兩型之間,發(fā)展慢，病程長(zhǎng),4,.,喉癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 方式： 1、 直接擴(kuò)散,聲門(mén)上型,前 ： 侵入會(huì)厭前間隙， 會(huì)厭谷 、舌根,后：杓會(huì)襞、梨狀窩， 喉咽側(cè)壁,聲門(mén)型,前連合、對(duì)側(cè)聲帶,甲狀軟骨、頸前組織,前,聲門(mén)下型,下氣管,前環(huán)甲膜 頸前肌,側(cè) 甲狀腺,后食管前壁,聲門(mén)旁型,上 會(huì)厭前隙、四方膜、杓會(huì)襞,后 梨狀窩內(nèi)壁,內(nèi) 聲帶、室?guī)?5,.,2、淋巴轉(zhuǎn)移（LM）,多見(jiàn)頸深上組的頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)（頸動(dòng)脈三角LN） 頸內(nèi)靜脈上、LN 聲門(mén)下型氣管旁LN,3、血行轉(zhuǎn)移 經(jīng)血循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移至肺（73%）、肝、腎、胃、腦等。,6,.,臨 床 表 現(xiàn) 1、聲門(mén)上型 部位：聲帶以上

3、會(huì)厭、杓會(huì)襞、室?guī)А?喉室。 癥狀：咽不適，異物感，咽喉痛，涉及耳，吞咽難，血臭痰，聲嘶啞，呼吸難。 易轉(zhuǎn)移。,2、聲 門(mén) 型 部 位：聲 帶。以聲帶前中1/3處較多。 癥 狀：聲嘶早，漸加重，喉阻塞，呼吸難，喉喘鳴，吐血痰。不易轉(zhuǎn)移。,3、聲門(mén)下型 部 位：聲帶以下，環(huán)狀軟骨下緣以上。 癥 狀：早無(wú)癥狀，咳嗽血痰，向上侵犯聲帶可有聲嘶，腫瘤增大可有呼吸困難。 常有氣管前或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,部位：原發(fā)于喉室，跨越聲門(mén)上、下區(qū)，廣泛浸潤(rùn)聲門(mén) 旁間隙 特點(diǎn)：1、聲嘶為首發(fā)癥狀，常有一側(cè)聲帶固定。 2、吞咽困難及呼吸困難（聲、室?guī)?nèi)移聲門(mén)狹窄） 3、喉鏡檢查未見(jiàn)腫物 4、由于腫瘤在粘膜下浸潤(rùn)，活檢

4、常（）。 5、易向聲門(mén)旁間隙擴(kuò)散，侵及甲狀軟骨。,4、聲門(mén)旁型 貫（跨）聲門(mén)型,7,.,檢 查 1、 喉鏡檢查： 1）喉癌形態(tài)：菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀、包塊狀；,聲門(mén)上型癌,聲 門(mén) 癌,聲門(mén)下癌,聲門(mén)旁型,8,.,2、頸部檢查：頸淋巴結(jié)腫大？喉體增大？ 甲狀腺情況等,診 斷 1.病史：凡年齡超過(guò)40歲，聲嘶過(guò)4周，咽異物感、喉痛者，必須進(jìn)行喉鏡檢查。 2.活檢：發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)在喉鏡下（間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡）下進(jìn)行活檢。 3.影像學(xué)檢查：X光頸側(cè)位片、喉斷層片、CT、MRI有助于了解腫瘤范圍。,9,.,鑒別診斷 喉結(jié)核：聲嘶為主，喉痛劇烈，粘膜蒼白水腫,有淺潰瘍、多有肺結(jié)核?；顧z可證實(shí)

5、。 喉梅毒：聲嘶粗而有力，喉痛較輕，病于喉前部,粘膜紅腫，有深潰瘍，血清反應(yīng)陽(yáng)性。 喉乳頭狀瘤：兒童好發(fā)，病程長(zhǎng)，叢狀多發(fā)性生長(zhǎng)， 聲門(mén)運(yùn)動(dòng)好，活檢確診。 聲帶息肉和結(jié)節(jié)：表面光滑，基底無(wú)浸潤(rùn)，小結(jié)兩側(cè)對(duì)稱。,10,.,治 療 包括手術(shù)、放療、化療、及免疫治療 原則：手術(shù)為主，放療及其它療法為輔 一、手術(shù)治療 原則：徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留或重建喉功能。根據(jù)喉癌病變性質(zhì)，范圍，類型，年齡，指征選擇手術(shù)方式。 （一）部分喉切除術(shù) 1.喉顯微CO2激光手術(shù)：適于早期聲門(mén)型和聲門(mén)上型喉癌 2.喉裂開(kāi)聲帶切除術(shù)：適于一側(cè)聲帶癌，未累及前聯(lián)合或聲帶突，聲帶運(yùn)動(dòng)正常者。,11,.,3.聲門(mén)上水平半喉

6、切除術(shù)：適用于聲門(mén)上型喉癌。 4.垂直半喉切除術(shù)：適用于一側(cè)聲門(mén)型喉癌。 5.水平垂直部分喉切除：亦稱3/4喉切除，適用于聲門(mén)上型喉癌侵及聲門(mén)區(qū)而一側(cè)喉室，聲帶及杓狀軟骨正常者。 6.喉次全或喉近全切除術(shù)：包括Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除術(shù)。,垂直半喉切除術(shù)：,聲門(mén)上水平半喉切除術(shù),12,.,（二）全喉切除術(shù)：適于中晚期不宜進(jìn)行部分喉切除術(shù)的病人。,（三）頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 適于喉癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可有 （1）全頸清掃術(shù) （2）分區(qū)性頸清掃術(shù) 包括上頸清掃術(shù)、肩胛鎖骨肌上清掃術(shù)、側(cè)頸清掃術(shù)、前頸清掃術(shù)、后側(cè)頸清掃術(shù)等 （3）擴(kuò)大頸清掃術(shù),13,.,（四

7、）全喉切除術(shù)后喉功能重建：,食管發(fā)音法 將氣體吞入食道， 再經(jīng)食管沖出，產(chǎn)生聲音， 經(jīng)咽腔和口腔調(diào)節(jié)，構(gòu)成語(yǔ)言。,1.氣管（環(huán)）咽吻合術(shù),14,.,氣管食管造瘺術(shù) 在氣管后壁與食道前壁造瘺，插入發(fā)音鈕或以粘膜瓣縫合成管道。,電子喉（助講器） 將電子喉放置頸部，利用音頻振蕩器發(fā)音，當(dāng)作說(shuō)話動(dòng)作時(shí)可發(fā)出語(yǔ)音。,15,.,放 療 單純放療：6070GY / 6-8W 術(shù)前放療：60鈷 4550GY4W ，2-4W后手術(shù),16,.,術(shù) 前 護(hù) 理,心理護(hù)理：正確判斷患者的心理承受能力，或?qū)⒑戆┑脑\斷委婉地告訴患者，或暫時(shí)保密，以減輕或消除恐懼心理。 呼吸困難的護(hù)理：晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困難

8、，特別是在喉鏡檢查后或取活檢后可加重呼吸困難。因此對(duì)此類病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，囑臥床休息，采取舒適、安全且有利于的臥位，觀察有無(wú)合并感染的征象，必要時(shí)吸氧，或?qū)嵭袣夤芮虚_(kāi)術(shù)。 口腔護(hù)理：術(shù)前按口腔護(hù)理常規(guī)處理，保持口腔清潔，有口臭者可用1-3%過(guò)氧化氫溶液或者其他漱口液漱口。 抗感染治療：一般術(shù)前不行抗感染治療，也有人主張術(shù)前給予抗生素預(yù)防術(shù)后感染，避免發(fā)生咽瘺。 預(yù)防誤吸：喉癌特別是聲門(mén)上型喉癌或合并喉返神經(jīng)麻痹，患者喉功能失調(diào)，易發(fā)生誤吸，因此患者盡可能取坐位或半坐位進(jìn)食，并以軟食為好。 忌煙酒：一經(jīng)確診，喉癌患者應(yīng)立即放棄煙酒嗜好。 全身支持療法：晚期喉癌患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況一般較差，故術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)

9、營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白及高熱量飲食。進(jìn)食困難時(shí)可按醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。,17,.,術(shù) 后 護(hù) 理,全喉切除術(shù)護(hù)理 手術(shù)為喉癌治療的主要手段。其原則是在徹底切除喉癌的基礎(chǔ)上盡可能保留喉的生理功能，同時(shí)清掃可疑的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。手術(shù)方式有全喉切除術(shù)和部分喉切除術(shù)兩類 手 術(shù) 前 準(zhǔn) 備： 、備皮：剃須，范圍為上起下唇水平、下至第三肋骨、左右至肩部皮膚。 、患者術(shù)后將暫時(shí)或永久失去發(fā)聲能力，或有不同程度的聲嘶，因此，術(shù)前須交待術(shù)后的注意事項(xiàng)及交流方式，取得患者理解與合作。 、前3天開(kāi)始給予含漱劑漱口，鼻腔及口腔有炎癥者給予必要的治療，以防術(shù)后感染。 、術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。 、置入鼻飼管、全麻后置入

10、導(dǎo)尿管。,18,.,2、術(shù)后護(hù)理： 、體位：全麻未完全清醒時(shí)，去枕平臥頭偏側(cè)位，床邊應(yīng)備吸引器、手電筒，各種急救藥品等。麻醉完全清醒后，床頭抬高30度-45度，有利于術(shù)后患者呼吸和減輕水腫，同時(shí)可使頭頸部輕度前傾，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力和減輕部分喉體懸吊在舌根上的張力。 、監(jiān)測(cè)生命體征：在術(shù)后1-2天內(nèi)，傷口有發(fā)生出血的可能，氣管內(nèi)分泌物也較多，容易阻塞氣管套管，存在潛在感染的危險(xiǎn)。因此需密切觀察血壓、脈搏、體溫和呼吸，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。 、飲食：術(shù)前或術(shù)中置入鼻飼管，術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)鼻飼管用于胃腸減壓，患者依靠靜脈供給營(yíng)養(yǎng)。之后，胃腸功能多恢復(fù)正常，可開(kāi)始經(jīng)鼻飼管注

11、入高熱量流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物，指導(dǎo)病人家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。多采用混合流食，加溫后少量多次注入。應(yīng)注意觀察鼻飼后反應(yīng)，預(yù)防發(fā)生嘔吐和消化不良，若一般狀況好，在沒(méi)有咽瘺的情況下，在術(shù)后15天后考慮拔除鼻飼管。,19,.,、負(fù)壓引流：保持負(fù)壓引流管通暢并計(jì)算每日引流量及引流液顏色，如為多量血性液提示有手術(shù)創(chuàng)面出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如24小時(shí)引流量不到200毫升時(shí)，可考慮拔除引流管。 、口腔護(hù)理：保持口腔清潔，1雙氧水做口腔護(hù)理 、失語(yǔ)護(hù)理：對(duì)患者因失去喉不能進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)和交流所致的痛苦表示理解和同情。耐心領(lǐng)會(huì)患者用形體語(yǔ)言或文字表達(dá)的情感和要求。幫助患者建立新的交流方式，盡快學(xué)會(huì)食管發(fā)

12、音或?qū)W習(xí)應(yīng)用人工喉、電子喉發(fā)音。,20,.,、氣管套管護(hù)理,1）、特別注意防止氣管套管脫落，固定要牢靠，每日調(diào)節(jié)套管系帶，松緊以一指為宜。 B、保持套管通暢，及時(shí)清除套管內(nèi)分泌物并定時(shí)消毒內(nèi)套管。經(jīng)常更換體位，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，減少肺部并發(fā)癥。保持下呼吸道濕潤(rùn)、通暢，室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟龋?2度）和濕度（相對(duì)濕度應(yīng)在80-90%），氣管套管口覆蓋1-2層無(wú)菌濕紗布；定期向套管內(nèi)滴入抗生素，起到消炎和濕化痰液的作用，并每日定時(shí)作霧化吸入，稀釋痰液，便于咳出。 2）、保持手術(shù)切口清潔、干燥，若有分泌物咳出，應(yīng)及時(shí)用紗布拭去，并更換套管墊布。注意觀察套管周?chē)置谖锶鐬榫G色，要及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，防止綠膿

13、桿菌感染。 3）、病人出院時(shí)，應(yīng)教會(huì)病人及家屬如何護(hù)理，切勿洗澡時(shí)進(jìn)水，注意防止異物或灰塵吸入。 4）、全喉切除的患者需終身戴管，如果是一次性氣管套管，應(yīng)在出院前更換金屬氣管套管，以便于清理，出院前應(yīng)教會(huì)病人或家屬護(hù)理的方法： A、取出和放入內(nèi)套管的方法。 B、清洗和消毒內(nèi)套管的方法。 C、脫管的緊急處理方法。 D、長(zhǎng)期帶管的要定期到醫(yī)院更換。,21,.,1、病人術(shù)后10天內(nèi)勿作吞咽動(dòng)作，將口中分泌物吐出，及時(shí)漱口，防止下咽時(shí)肌肉收縮引起術(shù)區(qū)切口張力大而引起出血和誤吸 2、鼓勵(lì)并協(xié)助早日下床活動(dòng)，勿左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部及頭部，預(yù)防肺部并發(fā)癥鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰 3、吞咽訓(xùn)練：聲門(mén)上水平半喉切除后，患者多需經(jīng)一定時(shí)間的吞咽訓(xùn)練才能正常進(jìn)食而不發(fā)生誤吸。訓(xùn)練的方法為：拔鼻飼管后進(jìn)食以固體食物為主，囑患者取半臥位，深吸氣后屏住，然后進(jìn)一小口食物，吞咽三次，最后作咳嗽清喉動(dòng)作，將停留在聲門(mén)處食物咳出。 4、全喉切除病人，出院后在日常生活中應(yīng)在氣管套管口蓋紗布，防止異物進(jìn)入及保濕。,健康指導(dǎo)：,22,.,23,