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1、,腦出血病人的護理,端腦、腦干、間腦、小腦、,1,了解腦出血的病因及臨床表現(xiàn)。熟悉腦出血病人的護理措施。掌握腦出血病人的監(jiān)測內容。,Purpose,2,病因高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。,病因,3,發(fā)病機制高血壓腦內A硬化微血管瘤破裂出血高血壓血管痙攣壞死、破裂,BP,缺血缺氧,發(fā)病機制和病理變化,4,病理變化70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。出血血腫顱內容積腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內壓,壓迫,發(fā)病機制和病理變化,5,臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；

2、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。,臨床表現(xiàn),6,基底節(jié)區(qū)（內囊）出血殼核出血量40.1）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等.,36,分為感染性高熱和非感染性高熱。體溫調節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。腦出血高熱的特點體溫39-40以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)。體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標志之一。,37,脈搏脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。正常脈搏60100次/min。腦出血病人脈搏特點：脈搏減慢結合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細弱血壓下降提示中樞衰竭

3、，是臨危的表現(xiàn),38,呼吸功能的監(jiān)護（1）呼吸率、呼吸幅度（2）呼吸節(jié)律（3）肺部聽診呼吸音，（4）肺部線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況（5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）（6）動脈血氣分析,39,腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導致呼吸衰竭，其主要病理生理特點是由于呼吸節(jié)律、頻率和通氣量的改變而發(fā)生缺氧伴二氧化碳潴留。,40,中樞性呼吸困難：主要表現(xiàn)在呼吸頻率和節(jié)律的改變。潮式呼吸：漸增漸減的過度換氣與呼吸暫停相交替，呈周期性出現(xiàn)。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。中樞神經(jīng)過度呼吸：一種深快而均勻的過度換氣，呼吸頻率達3070次/分，可引起呼吸性堿中毒。是中腦被蓋部受損

4、所致,41,中樞性呼吸困難長吸氣呼吸：充分吸氣后呼吸暫停23秒才呼氣，為腦橋頭端被蓋部損害所致。叢集性呼吸：連續(xù)4-5次不規(guī)則呼吸后，出現(xiàn)呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋部受損的結果。失調式呼吸：呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，頻率在12次/分以下，間有不規(guī)則的呼吸暫停，是延髓受損的結果，常在瀕死期發(fā)生。,42,周圍性呼吸困難重癥腦血管病患者，多有不同程度的意識障礙，患者咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，導致呼吸道梗阻或肺部感染，最終引起呼吸衰竭。,43,無論中樞性還是周圍性的呼吸困難，均可導致機體缺氧合并二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。,44,1：緊張、煩躁2：Cushin

5、g（應激性潰瘍）反應（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）3：原有高血壓,血壓監(jiān)測,血壓升高的原因,45,急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。,46,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。采用05級的六級分級法評估肌力。0-級為完全性癱-級為不完全性癱級為輕癱,47,0級完全癱瘓。1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心

6、引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。,48,監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內壓監(jiān)測監(jiān)護儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內壓力，也可通過對病人骨窗張力的觀察間接了解顱內壓力。顱內壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內壓增高。,49,病情監(jiān)測,1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應急性潰瘍。3.

7、出入水量與尿量腦水腫、顱內壓增高時常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質紊亂，護士應嚴密監(jiān)測。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。,50,九、常用護理診斷,意識障礙與腦出血有關。潛在并發(fā)癥腦疝。潛在并發(fā)癥消化道出血。,51,生活自理缺陷與肢體癱瘓有關。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關。,52,十、護理計劃,防止護理并發(fā)癥。嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復師為病人進行康復訓

8、練。心理護理。病情穩(wěn)定可對其進行疾病相關知識的保健指導。,53,護理措施,（一）一般護理絕對臥床休息，床頭抬高1530。,以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥頭側位，防止嘔吐物反流引起誤吸。,54,加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止燙傷。密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。做好生活護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜?；杳院捅秋暡∪俗?/p>

9、好口腔護理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。,55,（二）預防護理并發(fā)癥留置尿管的病人，做好會陰護理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標本做細菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。,56,急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（3克/d），因為鈉儲留會加重腦水腫。有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、

10、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，56次/d,200300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內滴注，每日10002000ml可提供一日所需熱量。,（三）飲食護理,57,主動關心病人與家屬，耐心介紹病情及預后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。,（四）心理護理,58,吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如

11、冷敷，酒精擦浴等，必要時給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復訓練，以促進神經(jīng)功能的早日恢復。,（五）癥狀護理,59,告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。嚴格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。,（六）用藥護理,60,健康指導,病人及及家屬積極配合治療的重要性情緒對疾病的影響飲食習慣和個人嗜好對疾病的影響遵醫(yī)囑用藥的意義定期復診和及時就診的指征,61,腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，本節(jié)簡單介紹了腦出血的基本知識，重點講解了腦出血的監(jiān)測內容，詳細闡述了護理措施及健康教育的內容。,小結,62,復習題,掌握GCS評分法、肌力分級。掌握意識障礙的判斷。熟悉腦出血病人的護理措施。,63,thankyou!,湘潭職業(yè)技術學院,64,