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1、消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護(hù)理,內(nèi)容,一 內(nèi)鏡下消化道腫物治療的護(hù)理,內(nèi)鏡下胃腸道息肉治療術(shù)的護(hù)理,息肉的發(fā)病原因 息肉的分類 息肉常見的臨床表現(xiàn) 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)方法 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理 健康教育,消化道息肉,消化道息肉是泛指隆起于黏膜表面、并向消化腔內(nèi)突出的局限性病變。,慢性刺激 飲食習(xí)慣改變，糞便性質(zhì)發(fā)生變化而產(chǎn)生的特殊刺激或因痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、蟯蟲病等腸道疾病的刺激 炎癥、感染 免疫力低下 情緒 遺傳因素,消化道息肉的的分型, 按組織學(xué)將其分為：腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。 根據(jù)息肉數(shù)目： 分為多個(gè)與單發(fā)。 根據(jù)有蒂或無蒂

2、： 分為有蒂型、亞蒂型（廣基型） 、扁平息肉 根據(jù)息肉所處位置 ：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。 根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.52.0cm為小型，2.03.0cm為大型，3.05.0cm為特大型。 根據(jù)息肉的大小及基底部的情況不同選擇不同的治療方法。,息肉,常見臨床表現(xiàn),消化道息肉是一種臨床上常見的良性腫瘤，一般情況下，這些良性息肉無特殊的臨床表現(xiàn)。 若息肉過多過大常引起的表現(xiàn)有上腹痛，上消化道出血，體重下降，腹部不適，惡心，嘔吐及黃疸。 若息肉壓迫胰管可引起急性胰腺炎等。,常見臨床表現(xiàn),結(jié)直腸息肉易引起長期腹痛腹瀉等癥狀。

3、部分息肉尤其是腺瘤性息肉容易發(fā)生癌變。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同病理類型的息肉癌變率在1.6%20%不等，為防止息肉的惡變，需行手術(shù)切除。,內(nèi)鏡治療,消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展： 息肉切除,氬離子凝固治療術(shù),氬離子凝固治療術(shù)（argon plasma coagulation,APC）是一種新型的非接觸性凝固方法，其原理是利用離子化的氬氣傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生的高頻電能至組織而產(chǎn)生凝固效應(yīng)達(dá)到治療目的。,APC治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥,a：適應(yīng)癥 1：食管疾病 2：胃腸道出血 3：適合于扁平、廣基且直徑小于1.5cm的息肉 4：胃腸道早期腫瘤 b：禁忌癥 1：大出血伴有休克癥狀 2：合并有急慢性心肌缺血、嚴(yán)重

4、肺部疾病等其他嚴(yán)重全身疾病及不合作者,息肉高頻電凝切除術(shù),息肉高頻電凝切除術(shù),內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），其作用機(jī)制是先于病變的的黏膜下層注入適量的生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)閷捇∑鹦筒∽儯?，再利用圈套器套住病灶。收緊后使之成為假蒂息肉，然后用高頻電切除。,EMR的步驟及手術(shù)示意圖,EMR,EMR的適應(yīng)癥及禁忌癥,a:適應(yīng)癥： 適用于病灶在2 cm以下的早期癌及平坦型病變，幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病變，能完全切除的病變，對(duì)于那些已經(jīng)懷疑惡性腫瘤的病變，首先要明確是黏膜內(nèi)癌還是黏膜下癌，若是黏膜下癌則必需明確癌細(xì)胞的浸潤深度，如果浸潤深度在黏膜下層1/3以內(nèi)是

5、的適應(yīng)癥，若達(dá)2/3以上，則建議外科手術(shù)。 b:禁忌癥： 有胃腸檢查禁忌癥，凝血功能障礙，有出血傾向。腫物表面有明顯潰瘍或有瘢痕者。超聲內(nèi)鏡提示癌已浸潤達(dá)到黏膜下層2/3以上。,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指在內(nèi)鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）發(fā)展而來的新技術(shù)，技術(shù)成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。,ESD的步驟及手術(shù)示意圖,ESD,ESD,ESD治療的適應(yīng)癥及禁忌癥,ESD的優(yōu)勢(shì)在于可控制切除塊的大小和形狀；對(duì)于較大的瘤體也能切

6、除；適用于并發(fā)潰瘍的病變。 a:適應(yīng)癥：適用于EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。 b:禁忌癥：同EMR,圍手術(shù)期的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備,清潔腸道,了解病情,胃腸道準(zhǔn)備,詢問有無出血性疾病史、用藥史。 常規(guī)抽血查術(shù)前三項(xiàng) 常規(guī)心電圖檢查,留置針,術(shù)前用藥,胃息肉者, 口服利多卡因膠漿 10ml 腸息肉者,術(shù)前 30min肌肉注射杜冷丁 100mg、654- 2 10mg、安定5mg 。,行全麻者,麻醉科會(huì)診,術(shù)前飲食：禁食禁飲 8 12h。,（右手）,清潔腸道,術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理,出院宣教,并發(fā)癥觀察,術(shù)后護(hù)理,1.心理護(hù)理：術(shù)后耐心向患者說明內(nèi)鏡

7、下消化道息肉治療已順利完成，使患者進(jìn)一步消除顧慮，樹立信息，使之得到溫暖，能更好的配合醫(yī)療和護(hù)理。 2.一般生活指導(dǎo)：0.5cm的小息肉術(shù)后臥床休息6小時(shí)，較大息肉、無蒂息肉或凝固范圍較大者，囑其絕對(duì)臥床休息23d，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防出血及穿孔。,術(shù)后護(hù)理,3.病情觀察：觀察血壓，脈搏，呼吸，意識(shí)。尤其是血壓、脈搏的的變化直接反映是否有活動(dòng)性出血及出血程度。觀察有無腹痛、嘔血、黑便。,術(shù)后護(hù)理,4.飲食護(hù)理： 一般術(shù)后常規(guī)應(yīng)禁食24小時(shí)，食管息肉應(yīng)流質(zhì)飲食3天以上，胃息肉術(shù)后進(jìn)流質(zhì)1天,然后進(jìn)無渣半流質(zhì)3天, 1周內(nèi)忌粗 糙飲食。結(jié)腸息肉者，術(shù)后2天內(nèi)進(jìn)軟而少渣飲食。限制豆制品及乳制品，

8、以減少腸道內(nèi)氣體?；謴?fù)期的患者，可食清淡，易消化的軟食，囑患者進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，定時(shí)定量，避免生冷刺激食物。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,1.出血觀察及護(hù)理: a.觀察患者有無腹痛、 腹脹, 注意觀察腸鳴音及大便次數(shù)及顏色、 性狀。 b.若腹部疼痛加劇, 有便血且出血量多, 伴面色蒼白、 四肢發(fā)冷、 脈速、 血壓下降等, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,2.穿孔的觀察與護(hù)理: a.如劇烈腹痛出現(xiàn), 查體有腹部壓痛、 反跳痛、 肌緊張, 要考慮穿孔的可能, 應(yīng)立即通知醫(yī)生并行相關(guān)檢查,以明確有無穿孔。 b.如確診穿孔應(yīng)立即對(duì)癥處理,必要時(shí)行外科手術(shù)治療。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,3.腹痛、腹脹 由于術(shù)中內(nèi)鏡操作

9、的拉扯、往胃腸道內(nèi)注氣等原因，導(dǎo)致患者感到腹痛，腹脹，因此觀察患者的腹部情況，經(jīng)常巡視，關(guān)心體貼患者，對(duì)疼痛耐受性差的患者遵醫(yī)囑給予止疼藥，腹脹者可給予半坐臥位，腹部做順時(shí)針環(huán)形按摩，以減輕腹脹。,出院宣教,易消化、 清淡食物， 保持大便通暢，避免 辛辣刺激性食物， 禁煙、 禁酒,教會(huì)患者觀察大便 的性質(zhì)、 顏色和量, 發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī),術(shù)后 3周避免性生活。 6周內(nèi)避免持重物， 長途步行，3個(gè)月內(nèi) 禁騎自行車。,術(shù)后 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 半年及一年復(fù)查。 如有復(fù)發(fā)再行內(nèi)鏡處理， 一年后每年復(fù)查 1 次。,二 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查及治療的護(hù)理,器械準(zhǔn)備,內(nèi)鏡 高頻電 X光機(jī) 各類附件

10、：乳頭切開刀、導(dǎo)絲 碎石器、取石網(wǎng)籃、球囊、 膽道擴(kuò)張球囊、擴(kuò)張?zhí)綏l等。 造影劑：歐乃派克，用無菌鹽水稀釋一倍，20ml注射器抽好備用。,（一）插管,膽管選擇性插管，判斷膽管的方向和走行非常關(guān)鍵。 不同的患者，乳頭形態(tài)或擺放位置可能不同。 跟術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)。,話說，插管成功ERCP就成功了一半!,技巧 不用切開刀直接插管，而用內(nèi)鏡的UP鈕和拉鏡的方法來插管。 切開刀出來不用太多，相對(duì)固定，用導(dǎo)絲探，這樣乳頭不容易讓開。 “先高后平，先弓后松”。,文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)絲反復(fù)多次進(jìn)入胰管，特別是插入過深，破壞胰腺組織，發(fā)生胰腺炎的幾率大幅提升，所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲進(jìn)的哪里，避免進(jìn)入胰管過深。,反復(fù)

11、進(jìn)入胰管者，可在胰管留置導(dǎo)絲，向膽管方向作小切開（膽管開口小）再插。 雙導(dǎo)絲法 若仍然無法插入，可放置胰管支架，針刀預(yù)切開。,占據(jù)、拉直膽胰共同通道,雙導(dǎo)絲法,扁平小乳頭 選擇頭端細(xì)的切開刀或?qū)Ч?導(dǎo)絲露出切開刀少許試插 “鼻長”乳頭 切開刀拉弓壓縮乳頭 鏡頭靠近時(shí)實(shí)時(shí)插入導(dǎo)絲,憩室內(nèi)乳頭 改變?nèi)轭^方向,安置金屬支架后的插管 將導(dǎo)絲在十二指腸內(nèi)頂彎成“n”形再插，避免直插進(jìn)入支架空隙。,（二）造影,養(yǎng)成推注造影劑前回抽的習(xí)慣，以免產(chǎn)生氣泡。 胰管造影用不稀釋的造影劑，打的量少點(diǎn)。 造影劑宜緩慢推注，以免將結(jié)石推到肝內(nèi)膽管，而造成取石困難。,（三）切開,沿乳頭中線剖開，避免切偏。 實(shí)時(shí)調(diào)整刀弓松

12、緊。 少許出血一般不作處理，術(shù)后壓迫、噴去甲腎上腺素鹽水。,（四）擴(kuò)張,膽道擴(kuò)張氣囊 長度：200cm 囊長度：3-5.5mm 充氣后外徑：6-10mm 10-18mm 壓力：4-11ATM 可通過0.035導(dǎo)絲 配專用壓力表,在X光監(jiān)視下,使氣囊中部處于（乳頭口）狹窄處。 接上壓力表，注入造影劑，在X光監(jiān)視下，見氣囊腰部消失。 氣囊擴(kuò)張時(shí)間：1min，時(shí)間長壓迫胰管造成胰腺炎。 擴(kuò)張大小視乳頭和結(jié)石大小情況定。,（五）碎石,碎石器 用于大于2cm的結(jié)石碎石后取石 常用MBL-4Q、3Q,碎石注意事項(xiàng),整個(gè)操作過程中，避免碎石籃插入部過度彎曲。 套住結(jié)石后確認(rèn)塑料導(dǎo)管完全收回到金屬外管內(nèi)，再進(jìn)

13、行碎石，否則易損傷塑料導(dǎo)管。 在碎石過程中，見結(jié)石被擠碎時(shí)，旋鈕不宜過緊，否則網(wǎng)籃易損壞。 碎石后換取石網(wǎng)籃取石。,（六）取石,取石網(wǎng)籃 形態(tài)：六角形、八角形、梅花形 工作長度： 195220cm 常用：FG-22Q-1 FG-23Q-1 FG-301Q-1,梅花形：有效套取小結(jié)石。,取石可能遇到的問題,較多泥沙結(jié)石 可邊沖水邊取石。 將網(wǎng)籃張開支撐乳頭開口，引流泥沙結(jié)石。,取石可能遇到的問題,結(jié)石過大或多個(gè)結(jié)石堆積，取石籃越不過結(jié)石或張不開。 可再緩慢注射造影劑，使膽管擴(kuò)張。 用帶導(dǎo)絲網(wǎng)籃。,取石可能遇到的問題,膽囊管開口低，網(wǎng)籃易進(jìn)入膽囊管內(nèi)。 取石籃插入乳頭后，使網(wǎng)籃部分張開后再插，不易

14、進(jìn)入膽囊管。 使用可帶導(dǎo)絲取石籃。,取石可能遇到的問題,結(jié)石嵌頓在取石籃內(nèi) 將結(jié)石推回膽管內(nèi)，一邊抖動(dòng)取石籃，一邊將取石網(wǎng)籃松開注入生理鹽水潤滑鋼絲，反復(fù)抖動(dòng)網(wǎng)籃。 將網(wǎng)籃推到較粗膽管或膽管分叉處，頂著膽管壁使鋼絲彎曲，游離結(jié)石后收緊網(wǎng)籃。 緊急碎石。,球囊取石,球囊容量為2ml至5ml 種類：三腔氣囊 兩腔球囊,取石球囊用途,肝內(nèi)膽管結(jié)石不易取出時(shí)，常需借助導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管，將結(jié)石拉到總膽管內(nèi)取石。 膽管內(nèi)較小結(jié)石，可用氣囊導(dǎo)管取石。 膽管內(nèi)結(jié)石取后，再插入氣囊導(dǎo)管造影證實(shí)。 切開后的乳頭，造影效果往往不理想，用球囊導(dǎo)管堵住切口進(jìn)行造影。,球囊使用注意事項(xiàng),使用前先確認(rèn)球囊的容量，檢查球囊是

15、否漏氣。 氣囊退出到膽管下段時(shí)，根據(jù)膽管的情況，可將氣囊略收小一點(diǎn)。 碎石后的結(jié)石常為多角形，很容易損壞球囊。,（七）放置引流管,放置鼻膽管需用導(dǎo)絲支撐。 放置時(shí)是用大旋鈕推入，而非抬鉗器。 膽管寬大一般放置豬尾，不寬則直頭鼻膽管。 交換、固定、觀察引流。,（八）支架置入,支架的分類 按部位分 膽管內(nèi)引流支架 胰管內(nèi)引流支架 按材質(zhì)分 管狀塑料支架 可擴(kuò)張式金屬支架,支架的種類,操作配合,了解膽道病變部位、范圍等。,確定支架引流的部位及置入支架。 測(cè)量支架的長度（兩側(cè)翼間距）是阻塞上部和乳頭距離再加1 cm 測(cè)量法X光機(jī)軟件，利用擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲。,操作配合,通過導(dǎo)絲利用推送管將適當(dāng)粗細(xì)和長短的

16、內(nèi)支架推入膽道 支架通過狹窄 推送管頂住支架，鏡頭遠(yuǎn)離乳頭在視野清楚時(shí)拔出導(dǎo)絲，退出推送器 退出內(nèi)鏡后攝片,置入過程,放塑料支架，快到位時(shí)退內(nèi)芯，避免內(nèi)芯反折退不掉。,膽道金屬支架,金屬支架置入配合要點(diǎn),一手固定內(nèi)芯不動(dòng)，一手緩緩勻速后拉外管。 透視下及時(shí)調(diào)整支架深度“先深后拉”。 透視下緩慢均勻釋放，有阻力也不可猛用力，可能導(dǎo)致釋放過快位置不理想。 釋放時(shí)觀察內(nèi)鏡圖像乳頭外的mark，保持mark位置不變。 完全釋放后，將前端蘑菇頭收回才能退出支架推送器，避免直接退出時(shí)將支架帶出或移位。,金屬雙支架,胰管支架,圍手術(shù)期的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備,了解病情,飲食準(zhǔn)備,詢問有無出血性疾病史、用藥史。 常規(guī)查血、影像學(xué) 常規(guī)心電圖檢查,留置針,術(shù)前用藥,口服利多卡因膠漿 10ML, 術(shù)前 肌肉注射杜冷丁 100mg、654- 2 20mg安定5mg 。,術(shù)前飲食：禁食禁飲8 h。,（右手）,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后患者臥床休息1248h，重癥患者適當(dāng)延長臥床時(shí)間，密切觀察患者體溫、脈搏、血壓和神志的變化，術(shù)后禁食1d，次日晨查血、尿淀粉酶，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行處理，特別要注意觀察患者嘔吐次數(shù)、腹痛的部位及程度，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素35h，對(duì)胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌胰液治療，防止急性胰腺炎的發(fā)生。,并發(fā)癥的觀察,出血 穿孔 胰腺炎,Thank You !,