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1、重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇,重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇的概念,概念,復(fù)蘇：現(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)認為“維持應(yīng)激和休克病人血流動力學(xué)穩(wěn)定的一系列措施”均屬于復(fù)蘇的范疇。,概念,控制性液體復(fù)蘇 快速大容量擴容的觀點已經(jīng)成為過去 過度液體復(fù)蘇的危害,概念,控制性液體復(fù)蘇是一種對擴容階段輸入的液體速度和總量進行積極控制，用相對少的液體輸入來達到縮短組織缺氧時間和防止液體潴留的液體復(fù)蘇策略。 控制,重度急性胰腺炎的血流動力學(xué)特點,SAP血流動力學(xué)特點,低血容量休克：SAP患者由于疼痛、出汗、嘔吐以及胰腺局部炎癥誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）而發(fā)生毛細血管滲漏導(dǎo)致血容量迅速大量丟失。,SAP血流動力學(xué)特點,分布性休克：大

2、量炎性介質(zhì)（細胞因子和化學(xué)因子）釋放引起阻力血管張力的異常，類似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出現(xiàn)心肌功能抑制 低血容量和分布性休克并存,液體復(fù)蘇時機選擇,廣義上講，液體復(fù)蘇自SAP診斷成立即應(yīng)開始，但這并非嚴格意義上的液體復(fù)蘇 狹義上是指自有效血容量嚴重缺乏導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂開始。,嚴重血容量缺乏的判斷,如何判斷SAP患者血容量是否嚴重缺乏？,嚴重血容量缺乏的判斷,臨床常用反應(yīng)血容量的指標： HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(RSVT) 和被動抬腿實驗（PLRT）等,嚴重血容量缺乏的判斷,SAP重度血容量缺乏

3、的判斷標準 HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 個指標中任何3項達標作為診斷重度血容量缺乏標準 HR120 次/min MAP60 mmHg HLC4 mmol/L HCT44% 尿量0.5 mL/kgh,嚴重血容量缺乏的判斷,為什么不采用中心靜脈壓(CVP)作為SAP 病人有效血容量的評判指標 休克早期，機體代償可導(dǎo)致CVP顯著升高而誤判為血容量充足 當出現(xiàn)ACS或呼吸機應(yīng)用peep，同樣影響CVP，目前主張CVP動態(tài)變化比靜態(tài)數(shù)值更有指導(dǎo)意義,液體種類,晶體膠體之爭 晶體好？ 膠體好？,液體種類,晶體膠體之爭兩者都需要 擴容階段晶體膠體比值2:1 兩個通路同時輸注,液體種類,人工膠體與天

4、然膠體之爭 人工膠體：明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉 天然膠體：全血、血漿、白蛋白,液體種類,白蛋白：協(xié)調(diào)保護血管內(nèi)皮細胞完整性，擴容效果比人工膠體更好 白蛋白因為分子量比羥乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛細血管滲漏的情況下，白蛋白會更多的漏出血管外，應(yīng)該是進一步加重水腫？,液體種類,人工膠體與天然膠體之爭 天然膠體優(yōu)于人工膠體（理論） 血液制品缺點：傳染病、價格、來源等,液體種類選擇,SAP液體復(fù)蘇首選 晶體首選平衡鹽溶液 膠體首選天然膠體（血漿、白蛋白） 擴容階段晶體膠體比值2:1， 兩個通路同時輸注,液體量容量達標標準,血容量的擴充并不能無限度進行，應(yīng)實時調(diào)整輸液策略 過度液體復(fù)蘇可并發(fā)急性

5、肺水腫、腦水腫、腹腔高壓或ACS（腹腔間隔室綜合征)以及全身軟組織的廣泛水腫，導(dǎo)致細胞進一步缺氧，病情惡化，死亡率增加。 24 h 的輸液量5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓。 入院第一個24 h 輸注的液體總量占發(fā)病72 h 輸液總量的33.3%，顯著改善了預(yù)后。,液體量容量達標標準,控制性液體復(fù)蘇的關(guān)鍵在于控制72 h 內(nèi)的液體輸注速率和總量，只有積極控制才能顯著改善預(yù)后 如何控制？ 根據(jù)什么調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量？ 容量達標標準：4 項指標心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 項或以上達標作為血容量擴充達標標準，每4 h 評估1 次,

6、液體量容量達標標準,容量達標標準： 4 項指標心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 項或以上達標作為血容量擴充達標標準，每4 h 評估1 次,液體復(fù)蘇體液分布調(diào)控,一旦擴容達標，即應(yīng)進行體液分布調(diào)控 目的：潴留在第三間隙的液體排出體外，以防止組織水腫導(dǎo)致細胞進一步缺氧 方法：負水平衡 晶膠體比逆轉(zhuǎn)為113 嚴格控制外源性液體的輸注 總?cè)肓勘匦栾@性液體總出量,減緩毛細血管滲漏,減緩毛細血管滲漏，減輕組織水腫，改善組織缺氧 糖皮質(zhì)激素 烏司他丁 血液濾過 他汀類藥物 維生素C,液體復(fù)蘇終點選擇,體液分布調(diào)控的終點也就是液體復(fù)蘇終點 金標準是

7、氧債的消失 臨床上采用SIRS 消失作為液體復(fù)蘇的終點,并發(fā)癥的處理ACS,ACS 分為脹氣型和液體型 液體型主要是因為大量快速血容量擴充，24 h 的輸液量5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓 ACS的處理重點在于預(yù)防 一旦出現(xiàn)，即應(yīng)及時疏通腸道、血液濾過、負水平衡和外科干預(yù),并發(fā)癥的處理液體潴留,嚴重液體潴留 無論采取哪種液體復(fù)蘇策略，血容量擴充階段必然是正水平衡，一旦血容量暫時恢復(fù)，必需盡快將血容量擴充階段輸注的大量液體排出體外 主要措施：負水平衡和經(jīng)皮置管引流（PCD）,并發(fā)癥的處理ARF,急性腎功能衰竭（ARF） 是液體復(fù)蘇治療過程中嚴重并發(fā)癥。 導(dǎo)致ARF 的原因有腹腔高壓和腎前性因素。,并發(fā)癥的處理ARF,對急性期內(nèi)少尿病人必需進行補液試驗以鑒別是否存在腎前性少尿，建議遵循“先腎后肺”的原則。 另外，控制性液體復(fù)蘇策略需嚴密監(jiān)測，防止過度控制輸液而引起有效血容量不足。,并發(fā)癥的處理ARF,ACS導(dǎo)致ARF。 盡快降低腹腔內(nèi)壓力，將其盡快降至2.7 kPa（20 mmHg）以內(nèi)。,并發(fā)癥的處理急性肺水腫,急性肺水腫是液體復(fù)蘇過程中最常見的并發(fā)癥。 一旦氧飽和度低于93%95%，呼吸頻率持續(xù)大于30 次/min，應(yīng)積極行機械通氣。 盡早機械通氣是防止肺水腫的被動措施，但可以避免機體缺氧。,