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1、,一例重癥胰腺炎治療后 胰腺壞死并膿腫病例討論,男，32歲，180cm，80kg，BMI 24.69kg/ 入院：2018.5.23 科室：普外科 主訴：中上腹痛近1個月伴發(fā)熱7天,2月前 因腹痛就診外院，診斷為“急性胰腺炎、脂肪肝”，好轉(zhuǎn)出院。 1月前 因腹痛外院治療，診斷為“急性胰腺炎伴假性囊腫、脂肪肝”，予“頭孢美唑、甲硝唑、比阿培南 ”抗感染等對癥處理，期間反復中上腹持續(xù)悶痛，伴惡心、嘔吐多次。伴反復發(fā)熱7天，Tmax39.7。 轉(zhuǎn)診我院，查CT：胰腺形態(tài)失常，胰周脂肪間隙模糊、絮狀滲出，胰周及雙側(cè)結(jié)腸旁大片不規(guī)則稍低密度影，考慮急性胰腺炎并膿腫或假性囊腫形成可能。逐擬“急性胰腺炎、胰

2、腺假性囊腫并感染”收住入院。 發(fā)病以來，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。體重較前明顯減輕約10kg。,既往史 痛風病史3年余，自行口服藥物治療(具體不詳)。否認其他病史。 過敏史 否認藥物、食物過敏史。 個人史 嗜酒7年余，約510罐啤酒/日，無吸煙史，無冶游史。 婚育史及家族史 未婚，未育，父親患有痛風10余年，其他無特殊。,查體：T 38.4，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg。 神志清楚，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，腹稍 彭隆，腹軟，中上腹部稍壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾觸診未觸及。 檢驗：5.22 - WBC 17.9x109/L，

3、NE 87.1% ， Hb 97g/L，PLT 122x109/L PCT 0.290ng/ml，急診生化、血淀粉酶未見異常。,影像學： 5.22 - CT：左側(cè)胸腔積液；縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜局限性稍增厚 胰腺形態(tài)異常，胰周脂肪間隙模糊、絮狀滲出，胰周及雙側(cè)結(jié)腸 旁溝大片不規(guī)則稍低密度影，考慮急性胰腺炎并膿腫或假性囊腫 形成可能；腹膜后多發(fā)稍大、腫大淋巴結(jié)；左腎小圓形低密度影； 腹盆腔少量積液。,入院診斷,1,3,2,胰腺炎,胰腺假性囊腫并感染,痛風,Choice of Initial Empirical Antibiotic Therapy,初始經(jīng)驗抗感染治療的選擇,選藥：,1,能

4、覆蓋常見病原菌 + 感染部位濃度高,Pancreas. 2018 Apr;47(4):489-494. Impact of Antibiotic-Resistant Bacterial and Fungal Infections in Outcome of Acute Pancreatitis. Moka P, Goswami P, Kapil A, Xess I, Sreenivas V, Saraya A. PMID:29517630,2011.11-2015.6 556例 混合感染55.56% 真菌感染53.97% MDR86.77%,1彭奕冰,黃潔等.重癥急性胰腺炎細菌和真菌的分布狀況

5、研究J.中華外科雜志,2010,48(7):496-501.,2000-2008 205例,2雍和禮,劉宓,寧磊.重癥胰腺炎患者感染病原菌耐藥及相關因素分析J.中國病原生物學雜志,2015,10(11):1035-1039.,2012-2014 208例 穿刺引流膿液,臨床實踐指南(2016)：急性胰腺炎的處理 在培養(yǎng)結(jié)果出來之前，可考慮經(jīng)驗性應用抗生素，應覆蓋大多數(shù)常見病原體。 感染假性囊腫中培養(yǎng)出最常見細菌是腸源性微生物，例如大腸埃希菌、擬桿菌、腸桿菌、克雷伯菌、 糞腸球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。 2017 年浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識 根據(jù)當?shù)亓餍胁W、結(jié)合患者

6、特點進行經(jīng)驗治療。 常見的致病菌有大腸桿菌、擬桿菌屬、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌，其他G+菌如表皮葡萄 球菌和金黃色葡萄球菌。 46th熱病 需作膿液或感染囊液培養(yǎng)以指導用藥。 如果CT增強掃描顯示胰腺壞死超過30%，立即抗生素治療；無需經(jīng)驗性使用氟康唑。 病原體(通常)：腸桿菌科、腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厭氧菌、念珠菌。,選藥：能覆蓋常見病原菌,1,血胰屏障被破壞： MICRMEDEX；說明書 亞胺培南：腹水 4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物 1.724.6mg/L，腹膜液 73% 腹膜 23.9g/ml(1g,2h)，組織間液 16.4g/ml(1g，1h)

7、 美羅培南：腹膜液 30.2mg/L(7.454.6mg/L,1g,1h）,結(jié)腸 2.6mg/L(2.52.7mg/L,1g,1h） 哌拉西林：近端腸粘膜 55%，遠端腸粘膜 59%，闌尾 4353% 頭孢哌酮：腹水 64mg/L (2g) ，膽汁 666000mg/L(2g,0.53h),選藥：感染部位濃度高,1,臨床實踐指南(2016)：急性胰腺炎的處理 推薦：碳青霉烯類、莫西沙星。亞胺培南和厄他培南在胰腺組織和胰液中的滲透性好。,2017 年浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識 推薦：建議使用很好穿透到胰腺組織和胰腺積液中并能超過常見致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的藥 物，如碳青霉烯類抗生素

8、、甲硝唑、喹諾酮類抗生素。,選藥：能覆蓋常見病原菌 + 感染部位濃度高,1,2017CHINET：,首選碳青霉烯類 -內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復合劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 輕、中度感染治療 需適當增加給藥劑量和頻次 存在酶抑制劑不能滅活的染色體介導的AmpC 2014產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識,既往：頭孢美唑+甲硝唑 厄他培南 (抗菌藥物已使用7天) 病情：仍發(fā)熱，血象高 但生命體征平穩(wěn)，PCT不高(0.29ng/ml）,肝腎無異常 非重癥 宜選：碳青霉烯類(除厄他培南) 首選 哌拉西林/他唑巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦,初始抗感染治療： 頭孢哌酮/舒巴坦鈉(2:1) 3

9、g + NS 100ml ivgtt q8h 其他： 禁食、補液治療 烏司他丁、雷貝拉唑鈉抑酸抑酶，屈他維林止痛 營養(yǎng) - PN，NPC 425kcal ， 氨基酸 25g,【D2】5.24,病情：Tmax 37.2，稍感腹痛，程度輕，可忍受，伴惡心；腹稍膨隆，中上腹輕度 壓痛，無反跳痛，腸鳴音4次/分。 檢驗：WBC 14.3x109/L，NE 82.5%，Hb 88g/L，PLT 332x109/L， ALB 31.2g/L， IBIL 9.3mol/L，尿潛血 + ，血淀粉酶 62U/L，凝血未見明顯異常。 胸片：雙肺紋理增多，左橫膈欠光整，左肋膈角變鈍?？紤]左側(cè)胸膜反應。,【D3】5.

10、25,Tmax 36.9 CT下行“胰腺假性囊腫穿刺引流術” 引流出咖啡樣膿性液約110ml， 送膿液培養(yǎng)，淀粉酶 658U/L。 營養(yǎng)：改用“全合一” NPC 1250kcal，氨基酸 34g,【D4】5.26,病情：無發(fā)熱，仍訴中上腹稍疼痛，程度輕，可忍受。左結(jié)腸旁溝引流淡黃色 膿性液體約200ml，右結(jié)腸旁溝引流約80ml，無惡臭。 檢驗：WBC 8.5x109/L，NE 85.2%，PCT 0.07ng/ml，Hb 82g/L，血淀粉酶 52U/L。 加用“左奧硝唑氯化鈉注射液 100ml(0.5g) bid”,About Treatment of Anaerobic Bacteria

11、,關于厭氧菌的治療,厭氧菌：,2017國家抗微生物治療指南(第2版) +：敏感菌超過60%；：敏感率在3060%；0：表示敏感率低于30%；空白為無資料,2,厭氧菌：2018CLSI M100,1包括：消化球菌、消化鏈球菌、大芬戈爾德菌、 不解糖嗜胨菌、厭氧球菌種屬,2013.1.1-2016.12.31,2,厭氧菌：,頭孢哌酮舒巴坦： 說明書 脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬、梭桿菌屬、真桿菌和乳桿菌； 消化球菌、消化鏈球菌、韋榮氏球菌。,2017SIS美國外科感染學會指南：腹腔內(nèi)感染的管理 哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類：推薦作為單藥經(jīng)驗治療的選擇之一。 頭孢菌素和頭孢菌素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑

12、：均推薦聯(lián)合甲硝唑 左氧氟沙星、環(huán)丙沙星：推薦聯(lián)合甲硝唑 建議：經(jīng)驗性治療時哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類宜單用； 頭孢哌酮舒巴坦鈉可考慮加用硝基咪唑類藥物。 對于該患者治療有效，無需加用左奧硝唑。,2,【D6】5.28,體溫正常(恢復4天)，無腹痛。 引流淡黃膿液，較前減少。 開放飲食，少量流質(zhì)。 膿液培養(yǎng)(5.25送檢)： 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌,【D7-10】5.29-6.1,5.31 - 惡心伴嘔吐1次，量少。 WBC 7.9x109/L ，NE 81.1%，Hb 85g/L，ALB 26.1g/L，肝腎功能未見異常。 治療更改： 5.30 營養(yǎng) - NPC 1250kcal 620kca

13、l，氨基酸 34g 25g 6.1 加用人血白蛋白、胰酶腸溶膠囊、伊托必利片 停用烏司他丁、左奧硝唑 頭孢哌酮舒巴坦 3g q8h q12h,De-escalation Therapy of antibiotics,抗菌藥物降階梯治療,特點 多用于重癥感染 廣譜、強效、聯(lián)合 窄譜、單用、經(jīng)濟 本質(zhì)為經(jīng)驗性治療改為目標治療 降階梯的目的是降低耐藥發(fā)生率,頭孢哌酮舒巴坦：時間依賴型(%fT4MIC )，一級藥代動力學 Vd10.2-11.3L， t1.6-2.4h，蛋白結(jié)合率(PB)8293% 低蛋白血癥： 對高PB的藥物產(chǎn)生影響 未結(jié)合藥物的濃度 C0 Vd、CL Cmax、C、AUC 抗菌藥物

14、藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識 增加給藥劑量、縮短給藥間隔、延長輸注時間 治療更改：不屬于降階梯范疇，可誘導耐藥，不適宜。,【D11-16】6.2-6.7,6.2 - 進食后嘔吐4次，少量，呈黃色，加用甲氧氯普胺止吐 6.4 - 引流仍呈黃色膿性液，管周有膿性滲出，沖洗不暢,6,【D11-16】6.2-6.7,6.4CT：雙側(cè)結(jié)腸旁溝見引流管影，胰腺形態(tài)失常，胰腺密度較均勻，胰周脂肪間 隙模糊，周圍絮狀滲出影，較前減少，胰周及雙側(cè)結(jié)腸旁溝見大片低密度 影較前明顯吸收減少；雙側(cè)腎前筋膜增厚較前好轉(zhuǎn)，腹腔積液較前吸收。 腹腔及腹膜后多發(fā)稍大、腫大結(jié)節(jié)影，最大約1.51，大致相仿。 診斷：急

15、性胰腺炎并假性囊腫引流術改變，較前好轉(zhuǎn)。,【D11-16】6.2-6.7,【D17-23】6.8-6.14,6.8 飲用牛奶后嘔吐黃綠色液體；嘔吐數(shù)次，胃內(nèi)容物約700ml 消化內(nèi)科會診，建議行電子胃鏡檢查，腸內(nèi)營養(yǎng)置管 胃腸造影：1.胃腔排空緩慢，考慮胃潴留；2.小腸內(nèi)多個小氣液平。 行“胃管置入術”（空腸置管失?。?禁食，胃腸減壓，PN - NPC 1257kcal， 氨基酸 59g,【D17-23】6.8-6.14,仍感惡心；腹稍膨隆，無腹痛、腹脹，腹軟無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常 左引流管口滲液明顯，呈黃色膿樣粘稠液，予清理傷口換藥 6.12 - WBC 8.1x109/L，NE 85.

16、4%，Hb 83g/L，ALB 24.9g/L 予加用人血白蛋白,【D24-29】6.15-6.19,6.15復查CT CT：雙側(cè)結(jié)腸旁溝見引流管影，胰周脂肪間隙模糊，周圍絮狀滲出影， 較前減少，胰周及雙側(cè)結(jié)腸旁溝見大片低密度影較前明顯吸收減少； 局部游離氣體較前增多。雙側(cè)腎筋膜增厚較前好轉(zhuǎn)，腹腔積液較前 吸收；余較前大致相仿。 行“經(jīng)皮穿刺胰腺假性囊腫置管引流術”，送培養(yǎng),【D24-29】6.15-6.19,患者訴乏力，偶感惡心。 17-19號：P 101-112次/分,【D24-29】6.15-6.19,6.17藥敏結(jié)果： ESBL大腸埃希菌 產(chǎn)AmpC酶： 一、二代及頭霉素耐藥 三、四代

17、可能敏感 不被克拉維酸抑制,【D24-29】6.15-6.19,患者訴乏力，偶感惡心。 17-19號：P 101-112次/分 調(diào)整引流管仍不暢， 引流管口滲出明顯， 呈黃色膿樣粘稠液體。,【D30】6.20,行“剖腹探查+胰腺壞死組織清創(chuàng)引流+空腸造瘺術” 見黃褐色膿液及壞死胰腺組織，送培養(yǎng)； 出血約2000ml，輸注CRBC 6.5U，新鮮冰凍血漿450ml。 術中診斷：胰腺壞死并膿腫形成，重癥壞死性胰腺炎治療后，脂肪肝， 低白蛋白血癥，中度貧血，上消化道梗阻。 術后轉(zhuǎn)入ICU,Timing of surgical intervention,外科手術干預時機,急性胰腺炎診治指南(2014)

18、 手術治療：外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、 膽道梗阻等，以及腸瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。 中國急性胰腺炎多學科MDT診治共識意見(2015草案) 胰周感染時建議采用升階梯策略，首選B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引，可根據(jù)膿腫范圍 放置多根引流管，建議對壞死組織較多的膿腫采用雙套管引流+沖洗，也可經(jīng)皮硬鏡或軟 鏡下清除胰周壞死組織。 微創(chuàng)引流效果不好時，宜考慮外科手術 臨床實踐指南(2016)：急性胰腺炎的處理 對于假性胰腺囊腫，如無癥狀，則非手術治療。 如有癥狀，例如感染、多次影像學復查發(fā)現(xiàn)囊腫體積增大，則考慮外科干預。 (強，中),病情

19、表現(xiàn)：5.25CT下穿刺置管引流，反復嘔吐；6.4引流不暢，管周滲膿液； 6.8胃輕癱，空腸置管失敗，消化道梗阻； 6.15再次穿刺引流；6.17引流量減少，伴血色素下降； 6.19引流管堵管，周圍滲液明顯；6.20予外科手術 不足：未按照升階梯策略，外科手術干預時機過晚。,【D30-33】6.20-6.23,患者轉(zhuǎn)入ICU后表現(xiàn)為失血性休克，缺血性腦病。心率快，血壓需要大劑量去甲腎上腺素維持，Lac 2.89.9mmol/L，消化道功能障礙。隨后出現(xiàn)肝腎功能異常，氧合下降至89mmHg，凝血功能障礙，腹腔及消化道出血，予CVVH、呼吸機輔助通氣、止血輸血等支持治療。 感染：術后Tmax 38

20、.8，WBC 25x109/L，NE 95.5%，PCT 15.05ng/ml 予“亞胺培南西司他丁1g q8h + 嗎林硝唑0.5g q12h” 抗感染治療。 用藥后無發(fā)熱，血象WBC 4.5x109/L，NE 89.4%。,【D34】6.24,病情：13:20突發(fā)心跳呼吸驟停，心肺復蘇，停CVVH，靜推腎上腺素、阿托品、 去甲腎、多巴胺；搶救后，仍持續(xù)性低血壓，家屬要求予辦理出院。 出院診斷：胰腺壞死并膿腫形成； 多器官功能障礙綜合征(MODS)(消化道、循環(huán)、肺、肝、腎、血液) 呼吸心跳鄹停 心肺復蘇后 重癥壞死性胰腺炎治療后 失血性休克、失血性貧血 低蛋白血癥 上消化道梗阻 肝腎功能異

21、常,Summary,總 結(jié),抗感染： 經(jīng)驗治療覆蓋常見病原菌，至少覆蓋腸桿菌科、銅綠、厭氧菌(擬桿菌屬) 輕中度感染可采用升階梯，重度感染推薦降階梯 結(jié)合當?shù)亓餍胁W資料，結(jié)合患者病史特點，盡早送培養(yǎng)明確致病菌 厭氧菌：對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，宜單用 根據(jù)PK/PD選藥或給藥，低蛋白血癥時，BP低的抗菌藥物影響較少。 (BP：美羅培南2%，亞胺培南20%，哌拉西林30%),B. 外科干預與營養(yǎng)： 引流至關重要，加強外科護理。 掌握手術干預指征，及時手術干預可降低MODS發(fā)生率。 盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)應保證配方完整、合理,Thank you ！,【D30】6.20,T 3

22、6.5，P 126次/分，R 15次/分，去甲腎 40g/min BP 100/70mmHg； 氣插，BIPAP，F(xiàn)iO260%，PEEP 3cmH2O，PS 12cmH2O，SpO2 100% 血氣：pH 7.41，PO2 310mmHg，PCO2 30mmHg，Lac 4.4mmol/L 淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及 濕性啰音；腹肌稍緊，敷料無明顯滲血、滲液；腸鳴音未聞及。尿量偏少， 601ml(18h)；引流右腹腔引流 20ml，左側(cè)結(jié)腸旁溝 150ml，血性膿性液。,【D30】6.20,檢驗：WBC 19.7x109/L，NE 95.5%，RB

23、C 2.73x1012/L，Hb 79g/L，PLT 98g/L Fbg 1.62g/L，Glu 7.8mmol/L，BUN 4.81mmol/L，Scr 60.8mol/L 治療： 亞胺培南/西司他丁鈉粉針 1g/0.5g + NS 100ml ivgtt q8h 嗎林硝唑氯化鈉注射液 0.5g(100ml) ivgtt q12h 禁食、補液、抑酸抑酶，氨溴索化痰，酚磺乙胺、蛇毒血凝酶止血， 輸注CRBC 3U，人血白蛋白 10g；營養(yǎng) NPC 720kcal，氨基酸 25g,【D31】6.21,病情：淺昏，Tmax 36.8，P 127次/分，R 18次/分，SpO2 100% BP 10

24、8/68mmHg，去甲腎 40 50g/min，Lac 5.5mmol/L 平衡 +4218ml，胃液 410ml，右/左引流 330ml/80ml(血性)，尿量 1823ml ALT 55U/L，AST 52U/L，ALB 28.7g/L 檢驗： TBIL 46.12mol/L，DBIL 32.03mol/L，IBIL14.09mol/L 加用還原型谷胱甘肽,【D32】6.22,病情：Tmax 38.8，P 121次/分，R 12次/分，SpO2 100%，BP 95/56mmHg(去甲)， PH 7.09(代酸)，Lac 2.8-3.6mmol/L，神經(jīng)內(nèi)科會診考慮缺血性腦病。 平衡 +3

25、952ml，尿量 685ml，胃液 220ml，右引流200ml，左引流 90ml， 引流液呈黃色膿性液；行CVVH，無抗凝。 檢驗：WBC 6.3x109/L，NE 81.2%，RBC 2.98x1012/L，Hb 83g/L，PLT 37x109/L BUN 9.71mmol/L，Scr 160.5mol/L，PT 15.3s，INR1.32，APTT 48.3s 術中膿液培養(yǎng) ESBL大腸埃希菌(同前),【D33】6.23,病情：T36.7，P 95次/分，R 20次/分，BP 101/66mmHg (去甲) ，SpO2 94-100% 氧合 87-310mmHg，pH 7.52(代堿)

26、，Lac 5-9.9mmol/L，仍淺昏，瞳孔等大 等圓約2.5mm，對光反射遲鈍；口腔吸出少量血性痰，雙肺呼吸音粗， 少許濕性啰音；腹軟，腸鳴音未聞及。平衡 +3620ml，尿量1329ml， 胃液550ml，右腹腔150ml，左腹腔30ml 檢驗：PCT 15.05ng/ml，WBC 4.5x109/L，NE 89.4%，RBC 3.27x1012/L， Hb 91g/L，PLT 15x109/L，PT 19.1s，INR 1.65，APTT 49.6s， BUN 7.2mmol/L，Scr 113.7mol/L,【D34】6.24,病情：凌晨SpO2 85% , 胃管中可見血性液，血壓下降至85/50mmHg pH 7.13，PCO2 115mmHg，PO2 72mmHg，Lac 4.2mmol/L FiO2上調(diào)至100%，SpO2 87-90%； 補液擴容、云南白藥止血， 輸CRBC 3u，新鮮冰凍血漿 600ml Tmax 37.0，P 136次/分，R 20次/分，BP 113/63mmHg， 加用多巴胺 10g/kg/min 輸注CRBC 4u,