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1、護(hù)理部 2015年6月18日,“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！?著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫,你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。,案 例,案例1：,某醫(yī)院腦外科甲病人和乙病人同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，需要輸血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。護(hù)士長(zhǎng)派清潔工到血庫(kù)取血，然后分別送到甲病人和乙病人臺(tái)前。時(shí)候，護(hù)士A按照清潔工的分放位置分別給甲病人和乙病人輸上血液。手術(shù)治療中，甲病人出現(xiàn)蕁麻疹、煩躁不安、血壓下降；護(hù)士B接班查閱病例后，發(fā)現(xiàn)輸液瓶上的病人姓名與病歷不符，即刻查對(duì)，證實(shí)已將乙病人的“AB”型血誤輸給了甲病人，共550ml。于是立

2、即停止輸血，進(jìn)行搶救，但甲病人最終于當(dāng)晚死亡。本病例乙護(hù)士在給兩病人輸血時(shí)，沒有進(jìn)行必要的查對(duì)，導(dǎo)致交叉輸血的事故。,案例2： 張玉和李玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者張玉的治療單抄成李玉，正準(zhǔn)備給李玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開。實(shí)習(xí)生王某未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤的治療單加藥后，將張玉的藥輸給了李玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。 （張玉用藥為阿奇霉素，李玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）,案例3： 患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)受限2天入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑

3、，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。,以上3組查對(duì)制度不嚴(yán)案例分析,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)?、輸血單認(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。,案例4：揭膠布致皮膚破損的案例分析,病例介紹： 患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭

4、膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。 專家意見及點(diǎn)評(píng)： 這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。,案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯(cuò)誤案例分析,案例介紹： 患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。 專家點(diǎn)評(píng) （1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)

5、行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。 （2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。,案例6：實(shí)習(xí)護(hù)士送錯(cuò)標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析,病例介紹； 患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將B患者

6、的標(biāo)本給A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件的發(fā)生。,此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。 此案例存在兩方面的問題： （1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。 （2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！?/p>

7、,專家意見及點(diǎn)評(píng)：,案例7：非計(jì)劃性拔管案例分析,案例介紹： 患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。 事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。 （2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。 （3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。,案例8：用藥錯(cuò)誤案例分析,護(hù)士夜間給病人注射時(shí)，錯(cuò)記為是病人旁邊另一床的病人。夜間也沒仔細(xì)核對(duì)病人的姓名，給病人注射擴(kuò)血管藥。病人家屬覺得奇怪詢問醫(yī)生，醫(yī)生說并未開注射的醫(yī)囑，后發(fā)現(xiàn)是護(hù)士打針打錯(cuò)了病

8、人。病人家屬提出因增加了痛苦，給精神上帶來了緊張。醫(yī)院給予減免醫(yī)療費(fèi)用3000元并賠禮道歉。屬責(zé)任事故，賠償費(fèi)用由護(hù)士承擔(dān)。,案例9：護(hù)理記錄記錄不及時(shí)案例分析,病人入院生產(chǎn)，根據(jù)護(hù)士的記錄，凌晨2：45開始使用靜脈縮宮素誘發(fā)分娩。按照操作規(guī)定，使用縮宮素的病人應(yīng)該持續(xù)監(jiān)護(hù)。然而直至凌晨5：15分護(hù)士的護(hù)理記錄單上卻未記錄病人的臨床表現(xiàn)。分娩后，病人出現(xiàn)嚴(yán)重子宮出血。由于無法止住，醫(yī)生為她做了全子宮切除術(shù)。后來病人向法院起訴并控告醫(yī)院其并發(fā)癥是由于不當(dāng)?shù)目s宮素使用和用藥后病情監(jiān)護(hù)缺乏造成的。負(fù)責(zé)手術(shù)的兩名醫(yī)生都證明用藥的同時(shí)確實(shí)進(jìn)行了監(jiān)護(hù)。然而他們卻沒有證據(jù)證明他們按照醫(yī)院的規(guī)定對(duì)有關(guān)病人診斷

9、和治療的資料進(jìn)行了詳細(xì)的記錄，包括病人對(duì)治療的反映。病人由此獲得了賠償。本案例中，護(hù)士沒有記錄病人使用靜脈縮宮素后的病情變化，無法證明自己所進(jìn)行的正確的護(hù)理活動(dòng)。,案例10：巡回護(hù)士違規(guī)接病人案例分析,某醫(yī)院小兒外科在一天安排兩個(gè)患兒同時(shí)手術(shù)，其中甲患兒患有胸部腫瘤，乙患兒患的是腹股溝疝。在接病人去手術(shù)室時(shí)，護(hù)士圖方便，違反規(guī)定，將兩個(gè)患兒放在同一輛車上推到手術(shù)室。護(hù)士沒有查對(duì)，就將兩本病例分別放在兩個(gè)患兒頭旁。到手術(shù)室后，麻醉師也沒有對(duì)患兒進(jìn)行核查，僅依據(jù)已被護(hù)士搞錯(cuò)的病歷，將兩個(gè)患兒分別錯(cuò)誤的安排在相應(yīng)的手術(shù)臺(tái)上開始麻醉。結(jié)果，開腹的醫(yī)生找不到疝囊，開胸的醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)病灶。兩臺(tái)一交換情況，

10、才知道錯(cuò)治了病人。,案例11：違反操作規(guī)程案例分析,病人，女，76歲，咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。入院診斷為慢支并發(fā)感染，肺心病、肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。在病人右肘上3厘米扎止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人衣袖滑下將止血帶蓋住，護(hù)士忘記解下止血帶。隨后甲有事，其它醫(yī)囑交護(hù)士乙完成。乙先給予靜推藥液，然后進(jìn)行靜脈輸液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等。乙認(rèn)為疼痛是藥物刺激靜脈所致，點(diǎn)滴速度不宜過快。經(jīng)過6小時(shí)，輸完了500ml液體，由護(hù)士丙取下針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病人局部疼痛而作熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)

11、止血帶未松解，于是立即解下并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后4小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂側(cè)有2cm2cm水皰兩個(gè)，誤以為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理，又過了6小時(shí)，右前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生報(bào)告，經(jīng)會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)院第三天因右前臂嚴(yán)重缺血壞死，行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎衰竭，于術(shù)后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。,案例12：違反操作規(guī)程案例分析,護(hù)士為一位住院患者連接了留置于右腿部的靜脈通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃诮油ㄝ斠和?2小時(shí)之后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止

12、，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救，但患者終因失血過多搶救無效死亡。,案例13：查對(duì)制度執(zhí)行不到位案例分析,某病人輸液10分鐘后，出現(xiàn)發(fā)熱。病人家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)有絮狀物。護(hù)士立即更換液體，醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行對(duì)癥處理。病人發(fā)熱得以控制。家屬要求醫(yī)院賠償并對(duì)此事件帶來的任何將來的后果負(fù)責(zé)。醫(yī)院與病人協(xié)商，免去藥費(fèi)并賠償:5000元。,案例14：查對(duì)制度執(zhí)行不到位案例分析,患兒在急診科輸液3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家屬第2天于7時(shí)到急診輸液時(shí)只帶0.5g(1支)藥，護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核對(duì)，只在液體中加入0.5g藥，輸液10

13、min后，其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥，另一接班護(hù)士張某知道后立即到藥房借1支頭孢替唑鈉給患兒補(bǔ)加，未影響患兒治療。但患兒家屬非常不滿意，向醫(yī)院進(jìn)行投訴。,案例15：未觀察患者病情變化案例分析,某孕婦因妊娠高血壓綜合征而住進(jìn)醫(yī)院。入院1周后病人出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠1號(hào)2毫升肌注。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時(shí)左右，病人癥狀仍未緩解。再次用冬眠1號(hào)2毫升肌注，后病人入睡。夜間護(hù)士曾3次巡視病人，均以為病人正常入睡，并未走近床邊認(rèn)真觀察呼吸和測(cè)量脈搏。次晨該護(hù)士去病房發(fā)藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉，心跳呼吸全無。,發(fā)生在我們身邊的事,我院15月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì),共上報(bào)40例：

14、給藥錯(cuò)誤4例: 其中給藥延遲1例，溶媒錯(cuò)誤1例、姓名錯(cuò)誤1例、漏用藥1例； 輸液外滲15例； 標(biāo)本錯(cuò)誤7例； 非計(jì)劃拔管:2例； 輸液反應(yīng)1例； 輸血反應(yīng)：4例； 醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤3例； 跌倒墜床1例； 其他3例；,引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素,護(hù)理不良事件,違反操作規(guī)程,責(zé)任心不強(qiáng),不遵守規(guī)章制度,技術(shù)水平低,缺陷發(fā)生原因： 1、缺乏自我約束能力和慎獨(dú)精神，單獨(dú)值班時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致有漏用藥、漏采集、發(fā)錯(cuò)藥現(xiàn)象(婦產(chǎn)科、五官科、外科)。 2、護(hù)士技術(shù)操作不規(guī)范，未認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)本采集規(guī)范，導(dǎo)致要液外滲及標(biāo)本采集不合格現(xiàn)象（內(nèi)一科、急診科、內(nèi)二科、骨科、兒科）。 3、個(gè)別護(hù)士在工作中，不認(rèn)真執(zhí)

15、行工作制度及崗位職責(zé)，導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生（手術(shù)室、急診科、供應(yīng)室）。 4、護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)。,改進(jìn)措施： 1、各科室護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)護(hù)理核心制度及崗位職責(zé)，培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)精神。 2、培養(yǎng)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，認(rèn)真學(xué)習(xí)技術(shù)操作規(guī)范，提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)及綜合能力。 3、科室要合理排班，新老搭配，相互學(xué)習(xí)督促，避免護(hù)理缺陷發(fā)生。 4、各科室護(hù)士長(zhǎng)督促護(hù)士及時(shí)巡視病房。 5、希望各科室總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，避免類似事件的再次發(fā)生。,小細(xì)節(jié)、大事件,容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！ 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸 一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役的失敗 一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡 。,護(hù)理安全管理制度 護(hù)理缺陷管理制度 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 核心制度 應(yīng)急預(yù)案,規(guī)章制度,護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！ 護(hù)理安全人人有責(zé)！ 工作中留心每一件事， 認(rèn)真對(duì)待每一項(xiàng)工作； 你就會(huì)勝任護(hù)理工作， 避免不良事件的發(fā)生。,謝謝聆聽,