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1、,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 十八項醫(yī)療核心制度解讀,十八項醫(yī)療核心制度,1.首診負(fù)責(zé)制,目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 一般適用于門、急診患者的診療過程 核心詞“責(zé)任制” 意義 在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度,1.首診負(fù)責(zé)制,核心責(zé)任主體劃分,責(zé)任主體,首次接診的醫(yī)師或科室。 負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。,責(zé)任主體,轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。 接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé),患 者 門 急 診 就 診,診斷明確,診斷不明確,特殊情況 危急癥、三無人員,組織專家會診,組織搶救并上報,門急診治療

2、,收入其他?？圃\療； 轉(zhuǎn)入他院診療,聚焦點(diǎn),1.首診負(fù)責(zé)制,診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,2.三級醫(yī)師查房制度,查房形式,主任（副主任）醫(yī)師查房,2.三級醫(yī)師查房制度,參加人員 主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長 查房內(nèi)容 要解決疑難病例及問題，審查對新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等,主治醫(yī)師查房,2.三級醫(yī)師查房制度,參加人員 住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長 查房內(nèi)容 要求

3、對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。,住院醫(yī)師查房,2.三級醫(yī)師查房制度,查房內(nèi)容 要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。,科室大查房,2.三級醫(yī)師查房制度,頻次12次/周，危重病人隨時隨檢、重點(diǎn)

4、查房 主持人科主任及其指定人員 參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士 查房內(nèi)容 對全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房； 聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議； 結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識,科室大查房隊列示意圖,2.三級醫(yī)師查房制度,患 者,床頭,床尾,右側(cè),左側(cè),主查者,高級,高級,高級,匯報者,中級,初級,護(hù)理人員,3.疑難病例討論制度,要點(diǎn),討論對象 疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例 主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 參加人員 有關(guān)人員,要點(diǎn),3

5、.疑難病例討論制度,主管醫(yī)師職責(zé) 做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 記錄內(nèi)容包括 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。,4.會診制度,4.會診制度,急診會診制度,4.會診制度,科內(nèi)會診制度,會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等 召集人科主任 會診流程 參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士,4.會診制度,科間會診制度,會診對象患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需

6、行科間會診。 申請人主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。 要求 時限：24小時內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員,4.會診制度,全院會診制度,會診對象病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。 申請人及申請程序 科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期 要求 準(zhǔn)備：會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加。 記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。,4.會診制度

7、,外院來院會診制度,會診對象本院不能解決的疑難病例。 申請人及申請程序 科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)接待事宜。 要求 會診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報請醫(yī)務(wù)科及主管院長同意后實(shí)施。,4.會診制度,院外外出會診制度,擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總

8、值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。 接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。 各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。,5.危重患者搶救制度,1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師

9、負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。,5.危重患者搶救制度,4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

10、6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。,6.手術(shù)分級管理制度,總則,1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。 2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。 3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的

11、手術(shù)。 4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。 5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。,6.手術(shù)分級管理制度,手術(shù)分類,根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：,注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。,（各專業(yè)手術(shù)分類詳見專門資料）,6.手術(shù)分級管理制度,各級醫(yī)師手術(shù)范圍,6.手術(shù)分級管理制度,正常手術(shù)審批權(quán)限,6.手術(shù)分級管理制度,特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限,被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 被手術(shù)者系

12、特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?可能引起司法糾紛的。 同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。 高風(fēng)險手術(shù)。 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。,7.術(shù)前討論制度,討論對象 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。 主持人由科主任主持 參加人員 科內(nèi)所有

13、醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。 討論內(nèi)容（討論情況記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。 注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。,8.查對制度,臨床科室,開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對“：操作前

14、、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。,手術(shù)室,接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)

15、果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。,8.查對制度,藥房,配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,8.查對制度,輸血科,血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽“，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量

16、、血液質(zhì)量。,檢驗科,采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。,8.查對制度,病理科,收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。,放射科,檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。,8.查對

17、制度,理療科及針灸室,各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。,供應(yīng)室,準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。,心電圖、腦電圖、超聲波等,8.查對制度,檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。,其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。,9.死亡病例討

18、論制度,討論時限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人由科主任主持 參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。,疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加,討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。 主持人由科主任主持 參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。,9.死亡病例討論制度,討論程序,匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變

19、、搶救經(jīng)過等,補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析,發(fā)表對死亡病例的分析意見,對討論意見進(jìn)行總結(jié),9.死亡病例討論制度,討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。,10.醫(yī)患溝通制度,醫(yī)患溝通時間,10.醫(yī)患溝通制度,醫(yī)患溝通的內(nèi)容,10.醫(yī)患溝通制度,醫(yī)患溝通的內(nèi)容,要聽取患者或家屬意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。,10.醫(yī)患溝通制度, 機(jī)體狀態(tài)綜合評估 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜

20、合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。,醫(yī)患溝通的內(nèi)容,10.醫(yī)患溝通制度,溝通方式及地點(diǎn),床旁溝通 首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。,10.醫(yī)患溝通制度,溝通方式及地點(diǎn),分級溝通,如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通； 在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)科，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通，簽定醫(yī)療協(xié)議書。,11.交接班制度,要點(diǎn),全院實(shí)行早班集體交班制度 交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告

21、知危重患者情況及尚待處理的問題。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。 護(hù)士交班時需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接 病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。,11.交接班制度,要點(diǎn),值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師 實(shí)行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢； 要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄， 對急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。 重大問題，及時報科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報總值班。,12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度,1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)

22、，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。,12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度,3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。 4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副

23、主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進(jìn)行檢查治療。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科確定轉(zhuǎn)入科室。,13.特診特治告知制度,要點(diǎn),確定病人接受特診特治項目必須經(jīng)主治醫(yī)師以及以上醫(yī)師同意，必要時經(jīng)科室大查房和科室主任同意 主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師需告知患者家屬特診特治項目有關(guān)問題以及出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況。 對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者必須征得患者同意并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。 如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無法取得

24、患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。,13.特診特治告知制度,要點(diǎn),應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。 對于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務(wù)科外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。 特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)務(wù)科，必要時上報主管院長批準(zhǔn)。 醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。 因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同

25、患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務(wù)科審批。 手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。,14.手術(shù)安全核查制度,實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程,最后三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名,15.分級護(hù)理制度,護(hù)理級別,15.分級護(hù)理制度,特級護(hù)理,15.分級護(hù)理制度,一級護(hù)理,15.分級護(hù)理制度,二級護(hù)理,15.分級護(hù)理制度,三級護(hù)理,16.病歷管理制度,基本要求,病歷的概念： 1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的 2）文字、符號、圖表、影像、切片 3）包括門（急）診病歷和住院病歷 病歷書寫的概念： 1）醫(yī)務(wù)人員通過問

26、診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料 2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,病歷書寫的原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 病歷書寫墨水的要求： 1）住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水； 2）門（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 3）計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,16.病歷管理制度,基本要求,16.病歷管理制度,基本要求,病歷書寫文字要求： 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫中術(shù)語要求： 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷修改的要求

27、： 出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,16.病歷管理制度,基本要求,病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名： 1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。 3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,16.病歷管理制度,基本要求,日期和時間的書寫要求： 1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 2）日期采用公歷，時間采用2

28、4小時制； 3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。 如：2010-03-09，14：25,16.病歷管理制度,基本要求,簽署知情同意書的要求： 1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費(fèi)藥品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名； 4）患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)的人員簽名； 5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。,16.病歷管理制度,基本要求,不具備完全民事行為能力人 未滿18周歲的未成年人 不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 未成年人的法定代理人依次為： 父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬 精神病人的法定

29、監(jiān)護(hù)人依次為： 配偶、父母、成年子女、其他近親屬,16.病歷管理制度,基本要求,關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理： 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,16.病歷管理制度,書寫形式及內(nèi)容,入院記錄的書寫形式可分為： 1）入院記錄 2）再次或多次入院記錄 3）24小時內(nèi)入出院記錄 4）24小時內(nèi)入院死亡記錄,16.病歷管理制度,書寫形式及內(nèi)容,入院記錄的書寫內(nèi)容： 1）一般項目 2）主訴 3）現(xiàn)病史 4）既往史 5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史

30、6）體格檢查 7）?？魄闆r 8）輔助檢查 9）初步診斷 10）醫(yī)生簽名,16.病歷管理制度,再次或多次入院記錄書寫要點(diǎn)： 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫 主 訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史 書寫內(nèi)容：同入院記錄,書寫形式及內(nèi)容,16.病歷管理制度,書寫形式及內(nèi)容,24小時內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容： 1）一般項目（入院時間、出院時間） 2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過 6）出院情況 7）出院診斷 8）出院醫(yī)囑 9）醫(yī)師簽名,16.病歷管理制度,書寫形式及內(nèi)容,24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容: 1）一

31、般項目（入院時間、死亡時間） 2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 6）死亡原因 7）死亡診斷 8）醫(yī)師簽名,16.病歷管理制度,書寫形式及內(nèi)容,24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容： 1）一般項目（入院時間、死亡時間） 2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 6）死亡原因 7）死亡診斷 8）醫(yī)師簽名,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,一般項目: 內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息 現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì) 入院時間與記錄時間：注意邏輯性,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,

32、主 訴： 主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出 主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過20個漢字 要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間 主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴 若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。 能導(dǎo)出第一診斷,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,現(xiàn)病史： 起病情況：時間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述 伴隨癥狀：記

33、錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。 發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,既往史： 既往一般健康狀況： 疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。 傳染病史： 預(yù)防接種史： 手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)

34、果 輸血史：（增加項目） 食物或藥物過敏史： 既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,個人史： 婚育史： 月經(jīng)生育史： 家族史：,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,體格檢查： 按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓） 與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點(diǎn)描述 與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分 內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符 避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述 ?？魄闆r：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,輔助檢查： 與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果 寫明檢查日期 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱

35、避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說明。,16.病歷管理制度,入院記錄注意事項,初步診斷： 診斷合理、全面 診斷名稱規(guī)范 初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后 待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？” 醫(yī)生簽名： 手寫簽名 字跡清晰、可辨 注意醫(yī)師資質(zhì),16.病歷管理制度,病程記錄注意事項,首次病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成 將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn) 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時對治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論 診療計劃：針對病情

36、制定具體明確的診治計劃（包括檢查計劃和治療計劃），要體現(xiàn)出對患者診治的整體思路。,16.病歷管理制度,病程記錄注意事項,日常病程記錄 基本要求： 經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名） 先標(biāo)日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容 書寫時限及次數(shù)：病危隨時記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次,16.病歷管理制度,病程記錄注意事項,日常病程記錄 記錄內(nèi)容包括： 病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因 三級醫(yī)師查房記錄 對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù) 各種檢查結(jié)果的記

37、錄，尤其應(yīng)記錄對異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見 所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng) 各種操作的詳細(xì)記錄 醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄,16.病歷管理制度,病程記錄注意事項,上級醫(yī)師查房記錄 首次查房記錄：48小時內(nèi)完成 重點(diǎn)記錄上級醫(yī)師查房時對病史有無補(bǔ)充、查體有無新的發(fā)現(xiàn) 上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑 避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容 記錄時要注明記錄時間和上級醫(yī)師查房時間 除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù) 日常查房記錄：間隔時間隨病情和診療情況確定,16.病歷管理制度,病程記錄注意事項,疑難病例討論記錄 交（接）班記錄 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄,17.臨床用血制度,流程,輸血科,18

38、.手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查 是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。,18.手術(shù)安全核查制度,五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。,謝謝！,