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1、十八項醫(yī)療核心制度解讀,前 言,制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件,醫(yī)療核心制度,醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動中必須遵守的規(guī)則 有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定 協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項工作的依據(jù) “核心”有二層涵義：“基本的”“重要的”,作用:（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量 （2）防范醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全 （3）維護醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán) 目的：提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序,醫(yī)療核心制度當(dāng)前現(xiàn)狀,醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善 醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)

2、療核心制度 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,醫(yī)療核心制度內(nèi)容,2005年衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、手術(shù)分級制度等12項制度,2012年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動中又增加:臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度與危急值報告制度等6項制度,衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級醫(yī)師查房制度 3、會診制度 4、分級護理制度 5、值班和交班制度 6、疑

3、難病例討論制度 7、急危重患者搶救制度 8、術(shù)前討論制度 9、死亡病例討論制度,2016年修訂的18項核心制度,新版的核心制度（10-18項）,10、查對制度 11、手術(shù)安全核查制度 12、手術(shù)分級管理制度 13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 14、危急值報告制度 15、病歷管理制度 16、抗菌藥物分級管理制度 17、臨床用血審核制度 18、信息安全管理制度,首診負(fù)責(zé)制,首診負(fù)責(zé)：第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底,首診醫(yī)師：按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄；對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)

4、對癥治療，同時及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療,診斷明確的急、危、重病人，及時收入院，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行 遇危重病人需搶救時：首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救,對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的：首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù) 醫(yī)務(wù)處：對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理,急診病人就診：首診醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時請相關(guān)科室會診，直到會診

5、科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科 凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,會診制度,科內(nèi)會診,科間會診,急診會診,院內(nèi)大會診,院外會診,外出會診,會診分類,會診制度,門診會診： 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診,會診制度,科間會診,會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診

6、療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診,科間會診,病房會診： 院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，遵循同級對同級的原則 會診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理,科間會診,會診制度,申請會診科室提供簡要病史、初步診斷和會診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室 申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）,科間會診,被邀請科室會診時，病人的管床醫(yī)師陪同進(jìn)行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案 會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診單上。遇

7、疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療,科間會診,管床醫(yī)師或值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師通過HIS系統(tǒng)發(fā)出緊急會診申請，并立即電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作,急診會診,會診制度,疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員,院內(nèi)大會診,會診制度,會診由申

8、請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，管床醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案,院內(nèi)大會診,本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，科主任簽字送醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)處主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，管床醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄,院外會診,會診制度,需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可

9、采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前,院外會診,外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)處同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任,外出會診,會診制度,外院邀請本院會診時，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，醫(yī)務(wù)處選派專家前往會診，專家會診提出診療意見，完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)處。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)處并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見,外出會診,會診注意事項： 1、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求 2、申請會診科室應(yīng)嚴(yán)

10、格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意,會診制度,3、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。管床醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案,會診制度,護理分級,分級護理制度,病情依據(jù)： 1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人 2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植 3、各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷,特級護理,護理要求： 1、設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救 2、制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，

11、注意水電解質(zhì)平衡 3、認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病員安全,特級護理,一級護理,病情依據(jù)： 1、病重、病危、各種大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者 2、各種內(nèi)臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎功能衰竭休克，極度衰竭 3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期,分級護理制度,一級護理,護理要求： 1、嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要 2、嚴(yán)密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制訂護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)效果以及做好各項護理記錄,一級護理,3、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，周密細(xì)致地護理 4、加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生并發(fā)癥，保持室內(nèi)清潔整齊，

12、空氣新鮮，防止交叉感染 5、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食,二級護理,病情依據(jù)： 1、危重期已過，特殊復(fù)雜及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，及骨牽引、石膏床等生活不能自理者 2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者 3、一般手術(shù)后、輕型先兆子癇等,分級護理制度,二級護理,護理要求： 1、臥床休息，可在床上或室內(nèi)、外作較輕的活動。協(xié)助并指導(dǎo)病人保持“六潔”，提高生活自理能力 2、注意觀察病情變化，按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，經(jīng)常巡視病房，及時做好護理記錄,二級護理,護理要求： 3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識 4、切實做好具體的出院指導(dǎo),三級護理,病情依據(jù)： 1、一般慢性病

13、2、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，術(shù)后恢復(fù)期，正常孕婦等 3、各種疾病恢復(fù)期、即將出院的病人,分級護理制度,三級護理,護理要求： 1、指導(dǎo)病人離床下地活動，生活自理 2、定時巡視病房，觀察病情，常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施 3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識 4、切實做好具體的出院指導(dǎo),值班與交接班制度,值班與交接班制度,一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對患者高度負(fù)責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行,二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格

14、的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后方可獨立值班,三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務(wù)處。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位,四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以

15、保證配合臨床診療搶救需要,五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡(luò),六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理,七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作,八、值

16、班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)注明時間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存,九、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘,十、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排,病例討論制度,病例討論制度,凡遇疑難病例、入院三天

17、內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論 討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加（至少有一名護士參加討論），盡早明確診斷，提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)處組織會診或全院病例討論，以確定診療措施,疑難病例討論,管床醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備 管床醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，最后將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中,疑難病例討論,病例討論制度,對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或

18、病情復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行正規(guī)術(shù)前討論 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加,術(shù)前討論,討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了術(shù)前告知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合和要求；術(shù)后注意事項；患者思想情況與要求等。檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷,術(shù)前討論,對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前討論,病例討論制度,凡死亡病例，一般

19、應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論 已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)處派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷,死亡病例討論,死亡病例討論必須明確以下問題： 一、死亡原因 二、診斷是否正確 三、治療護理是否恰當(dāng)及時 四、從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn) 五、今后的努力方向,死亡病例討論,危重患者搶救制度,一、各科室應(yīng)制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度 二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情

20、況（如管床醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作,三、危重病患者要填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷上 四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及時通知科主任、醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)。科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重大急救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各急救小組成員要保證及時到位,五、管床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字,六、在搶救危重病人時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑

21、要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明,七、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救 用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修,查對制度,一、臨床科室的查對：1、開醫(yī)囑、處方或治療操作前的查對；2、執(zhí)行醫(yī)囑前的查對；3、給藥前的查對；4、輸血前的查對 二、手術(shù)室的查對：1、接患者時的查對；2、手術(shù)前的查對；3、深部或體腔手術(shù)，要查對器械和物品 三、藥房的查對：1、配方時查對；2、發(fā)藥時查對,一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)

22、業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作,二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表，并互相監(jiān)督,五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 （一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試

23、結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容,（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告,（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名,六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)

24、師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查,八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。應(yīng)加強對本科室手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實,手術(shù)分級四級,1,手術(shù)醫(yī)師分級四級,2,一、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù) 二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù) 三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù) 四、高年資主治醫(yī)師：可

25、主持三級手術(shù),各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù) 六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù) 七、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù),手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵,手術(shù)審批權(quán)限,1、一級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 2、二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 3、三級手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主

26、任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 4、四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單,手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù),一、探索使用技術(shù)：指醫(yī)療機構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù) 二、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù) 三、一般診療技術(shù)：指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù),新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度分類,一、醫(yī)院由技術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；和限制度使用技

27、木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度,新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度程序,二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)處審核，集體評估和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作,一、檢驗科“危急值”項目及范圍 二、心電圖“危急值”項目及范圍 三、醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項目及報告范圍 四、病理科“危急值”項目及報告范圍,危急值報告制度分類及范圍,接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的管床醫(yī)師，若管床醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師 1、門、急診

28、醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)處報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實,危急值報告制度處理時限,2、普通“危急值”報告當(dāng)日晚5點前必須有第一次點擊，急診“危急值”在急診報告后2個小時內(nèi)完成第一次點擊 3、接到“危急值”報告后15分鐘以內(nèi)管床醫(yī)師對“危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄,患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢查檢驗報告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡,病歷管理制度門診病歷,患者離院時

29、，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字,患者如需要收住院治療，接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時保存使用，出院時門診病歷由患者帶走,患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室 病案室接收科室病歷資料時必須逐份認(rèn)真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對病歷進(jìn)行審核，對存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時內(nèi)送回,病歷管理制度出院病歷,病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近親屬或其代理人 3、保險機構(gòu),一、非限制使用級抗菌藥物

30、：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物 二、限制使用級抗菌藥物:與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用,抗菌藥物分級,三、特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價格昂貴的抗菌藥物,醫(yī)務(wù)處按規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容對醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理知識的培訓(xùn)： 1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取

31、得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格 2、中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán),抗菌藥物分級管理要求,3、臨床使用特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)我院抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會診人員會診同意簽字后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物,4、特殊使用級抗菌藥物會診人員，由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性專業(yè)的副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物專業(yè)的臨床藥師擔(dān)任 5、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做

32、好相關(guān)記錄,臨床用血審核制度,一、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血 二、經(jīng)治醫(yī)師提出輸血申請后，需要上級醫(yī)師審核簽字同意后方可向輸血科申請 三、輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血,四、根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法要求，申請輸血量800毫升以下的，由具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，方可備血（急診用血除外）,五、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升以下的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血（急診用血除外）,六、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診或由輸血科主任同意，報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，方可備血（急診用血除外）,總 結(jié) 語,核心制度是醫(yī)療的核心，也是醫(yī)療活動的生命，每一條核心制度都是用生命的代價獲取的總結(jié)，我們只有把核心制度落實到我們醫(yī)療活動的每一個方面、每一個環(huán)節(jié)，我們才能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,Thank You !,