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1、腦梗塞病人的護(hù)理查房,神經(jīng)內(nèi)科 2015.02,查房?jī)?nèi)容,1 腦梗塞的概述及分類 2 腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療 3 腦梗塞病人的護(hù)理查體 4 腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 5 康復(fù)指導(dǎo) 6 出院宣教,腦梗塞： 又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。在腦血管病中最常見(jiàn)，占60%90,一、腦梗塞的概述,二、腦梗塞的分型,1.全前循環(huán)梗死,2.部分前循環(huán)梗死,3.后循環(huán)梗死,4.腔隙性腦梗死,腦梗塞的治療,Brain protection treatment,early thrombolysis,調(diào)整血壓,Hyperbari

2、c oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高壓氧艙治療,Control brain edema,防止腦水腫,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治療,腦保護(hù)治療,早期溶栓,病史介紹,現(xiàn)病史： 801床，女，73歲，住院號(hào)，因“左側(cè)肢體乏力1天”于2015-02-07平車(chē)入院，當(dāng)時(shí)頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變。西醫(yī)診斷：1.腦梗塞2.高血壓病3.糖尿??；4.帕金森氏綜合征。中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（氣虛血瘀證）。入院時(shí)患者神志模糊，嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反

3、應(yīng)靈敏，GCS評(píng)分3+1+5=9分，尾骶部見(jiàn)3*2.5cm二期壓瘡，中間見(jiàn)40%皮膚破損，部分結(jié)痂，兩側(cè)小陰唇各見(jiàn)一0.5cm*0.5cm血腫；肛周皮膚發(fā)紅，小便失禁外用尿不濕。壓瘡評(píng)分9分，跌倒評(píng)分6分,病史介紹,現(xiàn)病史： 面部少華，精神倦怠，言語(yǔ)不能，左肢體萎廢不用。舌淡紫，苔薄白，質(zhì)潤(rùn)，脈弦細(xì)。左側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體見(jiàn)自主活動(dòng)，肌力3級(jí)以上，四肢肌張力均稍增高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱（+），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。入院測(cè)腋溫364、心率88次分、呼吸22次分，血壓140 100Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l,病史介紹,既往史：有高血壓、糖尿病史多年，自服藥物控制血壓，

4、注射諾和靈控制血糖，既往診斷為“帕金森氏綜合征”，口服美多芭及森福羅控制。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種隨社會(huì)。否認(rèn)外傷及輸血史。 過(guò)敏史：否認(rèn)青霉素等藥物及食物過(guò)敏史。生于常熟，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。 家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均體健否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。 心理：患者為醫(yī)保病人，由家屬及護(hù)工陪伴，能夠配合治療,病史介紹,實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)： 血電解質(zhì)示： 鉀1.85mmol/L CL (3.5-5.1 mmol/L ) 鈉136.6mmol/L (137-145 mmol/L) 氯85.9mmol/L (98-107mmol/L) 血

5、糖11.1mmol/L (3.8-6.1 mmol/L) 血常規(guī)示： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.9109/L (4.0-10.0 109/L) 血小板計(jì)數(shù)351109/L (100-300109/L) 中性粒細(xì)胞百分比80.4% (50-70% ) 頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變,病史介紹,治療 入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)，予氣墊床、翻身枕使用保護(hù)全身皮膚； 控制血壓、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、補(bǔ)液，改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。 予靜脈補(bǔ)鉀及口服補(bǔ)鉀治療。 監(jiān)測(cè)空腹及餐后兩小時(shí)血糖，監(jiān)測(cè)血壓神志瞳孔q4h。 精蛋白生物合成

6、人胰島素14uqd，16uqn,病史介紹,2-8復(fù)查血鉀2.23mmol/ ，測(cè)餐后兩小時(shí)血糖19.0 mmol/L，遵醫(yī)囑予 正規(guī)胰島素4u皮下注射，患者小便失禁，遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿引出600ml黃色澄清尿液。14：00患者皮膚仍發(fā)紅，結(jié)痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮膚發(fā)紅處于鞣酸軟膏外用 。 2-9 6:00神志轉(zhuǎn)清 ，GCS評(píng)分4+4+6=14分 復(fù)查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢復(fù)正常。 2-11 患者神志清，遵醫(yī)囑停病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧 早餐后測(cè)血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰島素針4U 皮下注射。今日請(qǐng)針灸科會(huì)診，予針刺治

7、療促進(jìn)肢體康復(fù) 。 2-12 患者夜眠差，約四小時(shí)，今日予奧氮平改善睡眠,病史介紹,患者現(xiàn)入院第10天，神志清，精神可，反應(yīng)減慢，言語(yǔ)緩慢，左側(cè)肢體活動(dòng)欠利 ，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏 ，GCS評(píng)分：4+5+6=15分 ，雙眼球活動(dòng)可，伸舌不合作，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力稍增高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱（+），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。壓瘡評(píng)分11分，跌倒評(píng)分6分,病史介紹,患者大便每日一次，質(zhì)軟；保留導(dǎo)尿在位通暢，尿液黃色澄清，每日引出約1500ml；食納可，今日中午進(jìn)食餛飩約一兩；夜眠可，約6-7h。體溫（腋溫）近五天維持在36.036.7之間；BP

8、：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮膚部。患者現(xiàn)心理相對(duì)平穩(wěn)，可配合治療。 目前治療上繼續(xù)予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，補(bǔ)液醒腦開(kāi)竅，抑酸護(hù)膜、保肝，控制血糖對(duì)癥治療,體格檢查,測(cè)T 36.6C（腋溫），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg。 患者神志清，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，GCS評(píng)分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整無(wú)破損，鼻中隔無(wú)彎曲?？谇火つね暾?，口腔清潔無(wú)異味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，質(zhì)潤(rùn)，脈弦細(xì) ，外耳道清潔。頸軟，無(wú)抵抗感，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，1

9、8次/分。雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝、脾肋下未及。腸鳴音約4次/分， 左側(cè)肢體肌力0-1級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力稍增高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱（+），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。保留導(dǎo)尿中，引流尿液清，尾骶部見(jiàn)二期壓瘡，予翻身枕使用，潰瘍貼保護(hù)中,護(hù)理診斷,1腦組織灌注異常 2有再梗塞的可能 3皮膚完整性受損 4有感染的可能 5營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 6電解質(zhì)紊亂 7生活自理缺如 8知識(shí)缺乏,提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,一、 護(hù)理問(wèn)題：腦組織灌注異常與腦梗塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者生

10、命體征平穩(wěn)，出入量平衡。 護(hù)理措施： 1、監(jiān)測(cè)神志瞳孔、生命體征的變化，發(fā) 現(xiàn)異常及時(shí)匯 2、臥床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加腦部供氧。 3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑、觀察出入量等。 4、保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)高壓的因素。 效果評(píng)價(jià)：患者目前生命體征平穩(wěn)，出入量平衡,提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,二、 護(hù)理問(wèn)題：有再梗塞的可能與腦梗塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者未再梗塞。 護(hù)理措施： 1、囑患者臥床休息至少46周，提供安靜舒適的環(huán)境，避免噪音強(qiáng)光等不良刺激 2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征，神志瞳孔，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。 3、指導(dǎo)患者有效咳嗽，保持大便通暢，防止腹壓增加。 效果評(píng)價(jià)：目前患者未再次梗塞,提出護(hù)

11、理診斷和護(hù)理措施,三、護(hù)理問(wèn)題：皮膚完整性受損 與年老體弱長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間原有褥瘡修復(fù)未有新的褥瘡 護(hù)理措施： 1臥氣墊床 2改變體位，翻身q2h 3局部減壓 4促進(jìn)局部血液循環(huán)，早晚溫水擦浴，尾骶部皮膚予3M減壓膜保護(hù) 5每次更換體位時(shí)注意觀察易發(fā)生褥瘡的部位 6鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療 護(hù)理評(píng)價(jià)：未有新的褥瘡出現(xiàn)，原有褥瘡干燥結(jié)痂,提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,四護(hù)理問(wèn)題：有感染的可能與年老體弱，留置導(dǎo)尿管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：未有感染發(fā)生 護(hù)理措施： 1保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分 2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好相應(yīng)的隔離工作 3導(dǎo)尿袋維持低引流狀

12、態(tài)，防止返流 4限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視 5做好基礎(chǔ)護(hù)理，觀察尿液顏色，性狀，量，每周更換集尿帶 6密切觀察體溫的變化，異常及時(shí)復(fù)測(cè) 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常,提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,五護(hù)理問(wèn)題： 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與體內(nèi)胰島素不足飲食不當(dāng)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 患者蛋白水平恢復(fù)正常 護(hù)理措施： 1制定合理的飲食計(jì)劃 2講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，按時(shí)按量進(jìn)餐 3遵醫(yī)囑使用胰島素不可隨意增減 4保持口腔的濕潤(rùn)清潔，增進(jìn)食欲 護(hù)理評(píng)價(jià)：蛋白水平正常,提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,六、護(hù)理問(wèn)題：電解質(zhì)紊亂 與進(jìn)食減少有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：電解質(zhì)紊恢復(fù)正常 護(hù)理措施： 1嚴(yán)密觀察意識(shí)的變化，有無(wú)表情淡漠嗜睡 2遵醫(yī)

13、囑用藥，補(bǔ)充電解質(zhì) 3定時(shí)抽取血生化標(biāo)本 4鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)食，保證患者營(yíng)養(yǎng)的供給 5心理護(hù)理，向患者家屬解釋反復(fù)抽血的目地 護(hù)理評(píng)價(jià)： 2-9復(fù)查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢復(fù)正常,提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,七護(hù)理問(wèn)題：生活自理缺如與偏癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人臥床期間感到舒適，滿足生活需要 護(hù)理措施： 1協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助 2物品放在易拿處，放在病人健側(cè) 3進(jìn)行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時(shí)予以糾正，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 效果評(píng)價(jià)：患者日常需要得到滿足,提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,八護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏與病

14、人文化程度及社會(huì)背景有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病及其治療護(hù)理措施有一定的了解與掌握。 護(hù)理措施： 1、向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)疾病有一定的了解。 2、做好健康宣教工作，講解內(nèi)容通俗易懂。 3、介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄，鼓勵(lì)患者及家屬參加本科室的業(yè)務(wù)講座。 效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病的治療及護(hù)理有所了解,腦梗塞飲食禁忌,肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸,忌肥甘甜膩、過(guò)咸刺激助火生痰之品,忌嗜煙、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高熱量食物,健康指導(dǎo),腦梗塞病人如何開(kāi)展康復(fù)鍛煉,腦梗塞患者如何開(kāi)展康復(fù)鍛煉,1、主動(dòng)活動(dòng)

15、,2、被動(dòng)活動(dòng),6、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練,5、日常生活訓(xùn)練,3、保持良姿位,4、步行訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練,盡量讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等,1、主動(dòng)活動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。 1.可讓患者做健肢帶動(dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)； 2.也可在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍,2、被動(dòng)活動(dòng),所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位,3、保持良姿位,當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，

16、糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作,4、步行訓(xùn)練,本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭(zhēng)達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱,4、步行訓(xùn)練,根據(jù)ADL的不同采用不同的自護(hù)方法，一般采取“替代護(hù)理”的方法來(lái)照料病人,5、日常生活訓(xùn)練,首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字(110)和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練,6、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練,健康指導(dǎo),半身不遂 1.觀察患側(cè)肢體的感覺(jué)、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體活動(dòng)的變化。 2.加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身12次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受

17、壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防壓瘡發(fā)生等。 3.協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時(shí)予以糾正，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意患肢保暖防寒,健康指導(dǎo),一）生活起居 1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激。 2.指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，勿努掙。 3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。 （二）飲食指導(dǎo) 中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據(jù)病情予禁食或鼻飼喂服，以補(bǔ)充足夠的水分及富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，如米湯、勻漿膳、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。 （三）情志調(diào)理

18、1.關(guān)心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。 2.解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來(lái)。 3.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支持。 4.鼓勵(lì)病友間相互交流治療體會(huì)，提高認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心,思考,1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及補(bǔ)鉀原則？ 肌無(wú)力：最早的臨床表現(xiàn)，四肢呼吸軀干 消化道功能障礙：胃腸道蠕動(dòng)緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等 心臟功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。 代謝性堿中毒，反常性酸性尿。 補(bǔ)鉀原則：盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服可經(jīng)靜脈滴注；禁止靜脈推注鉀，導(dǎo)致心跳驟停；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；限鉀，可補(bǔ)充氯化鉀3-6g/d控制補(bǔ)鉀濃度40mmol/L（氯化鉀3g/L）控制補(bǔ)鉀速度： 20mmol/h,思考,2.此患者的壓瘡為幾期壓瘡？具體表現(xiàn)及預(yù)防措施有哪些？ 期壓瘡，傷口特點(diǎn),期壓瘡,38,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰,期壓瘡,處理方案： 完全減壓， 如有水皰，剪開(kāi)皰皮充分引流， 生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周?chē)つw， 滲出液較少時(shí)，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋,THANK YOU