1,世界糖尿病日,聯(lián)合國糖尿病日,11月14日,2,培 訓 內(nèi) 容,3,中國2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防 ,4,1、,5,6,2、2型糖尿病的流行情況,7,我國幾次糖尿病流行病學調(diào)查情況,1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報告. 中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,8,糖尿病患病率隨年齡增加而增加 （2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）,中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,9,.,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。 經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū) 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群 2型糖尿病患病率顯著增加,我國糖尿病流行情況有以下特點：,10,未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%。應該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進行普查。 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均 BMI 在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B細胞功能衰竭。,我國糖尿病流行情況有以下特點：,11,中國人體型比不上西方人肥胖,我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。 引自“中國2型糖尿病防治指南（2007）”,12,.,2010年3月的新英格蘭醫(yī)學雜雜志,項目歷時1年，覆蓋中國14個省市，共46239人參 與了本次糖尿病篩查，這也是迄今為止規(guī)模最大 的中國糖尿病流行病學調(diào)查。,13,結(jié)論-1,糖尿病前期已沒有城鄉(xiāng)差別,我國糖尿病的患病率隨年齡的增長呈線性增加。調(diào)整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬。 糖尿病前期的患病率為15.5%，估計有1.48億人處 于糖尿病前期。 在城市中，無論經(jīng)濟水平發(fā)達與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農(nóng)村的糖尿病患病率遠遠低于城市。 對于糖尿病前期人群，基本已沒有城鄉(xiāng)差別。,14,結(jié)論-2,糖尿病仍是“不查不知道”,與1994年全國16省市的糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果相比，雖然糖尿病的未診斷率由70%降至60%，但這一結(jié)果仍難不樂觀，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改變。糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風險比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，這說明高血糖仍然是不容忽視的大血管疾病危險因素之一。,15,結(jié)論-3,糖尿病存在多重“遺傳背景”,如果具有糖尿病、高血壓、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、腦卒中等疾病的家族史，糖尿病的風險都會增高，而且具有統(tǒng)計學意義。再次證明，糖尿病的發(fā)病不單單與糖尿病家族史有關(guān)，還與多種代謝異常的遺傳背景存在密切聯(lián)系。 高血壓病人發(fā)生糖尿病、糖尿病前期及代謝綜合征的風險遠遠高于血壓正常者。這也說明，無論高血壓發(fā)生在糖尿病之前還是之后，高血壓與糖尿病之間的伴隨關(guān)系是非常明確的。,16,結(jié)論-4,中年男性是糖尿病的“新軍”,目前預防糖尿病，要關(guān)注重點人群，特別要注意中年人群體。而中年人糖尿病患病率高的原因主要與環(huán)境因素有關(guān)。以中心性肥胖為例，男性的發(fā)生率遠遠高于女性；在高甘油三酯的群體中，男性的比例也遠遠高于女性，也可部分地解釋為何男性容易發(fā)生中心性肥胖。,17,18,結(jié)論-5,抓好全民健康教育是關(guān)鍵,要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改變 “中國式”的飲食文化，特別是在有遺傳和肥胖的 年輕人群中開展科學的生活方式宣教。 要加強糖尿病高危人群的篩查和防治 。 糖尿病防治的重點要放在低教育、低收入，但已 經(jīng)解決了溫飽的人群，比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕起來 的農(nóng)村。,19,3、糖尿病診斷標準：仍采用WHO1999年標準,20,4、血糖異常分型,21,WHO血糖指標圖示,IFG,IFG+IGT,IGT,FPG(mmol/L),2hr PPG( mmol/L),7.0,6.1,7.8 11.1,DM,22,5、如何減少糖尿病漏診率？,僅查空腹血糖糖尿病的 漏診率較高,指出,只要是空腹或隨機血糖為正常值 上限的人群，均應行OGTT檢查,建議,同時檢查空腹及OGTT后 2小時血糖值,理想調(diào)查,指 南,二、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及 以上2型糖尿病患者,三、服務(wù)內(nèi)容,近期目標,控制糖尿病，防止急性代謝并發(fā)癥,遠期目標,預防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量,通過,達到,“兩個目標”,25,（一）篩查（糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)）,發(fā)現(xiàn)渠道 機會性篩查： 通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查： 對符合高危人群條件的對象進行血糖篩查。 建立健康檔案 通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。 健康體檢 通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。 主動檢測 通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 收集社區(qū)確診患者信息 利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,26,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),篩查方法 空腹血漿葡萄糖（FPG） 特異性和準確性尚好，但敏感性不足。如果FPG 7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診。 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） OGTT2小時血糖敏感性、特異性和準確性好，但費時費力。,27,糖尿病的管理： 血糖控制應重視血糖總體達標,1、糖尿病的高危人群管理,（二）隨訪評估管理,高危人群,29,高危人群管理內(nèi)容,檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2 小時血糖。 血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。 糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高， 要加強生活方式指導，3個月隨訪。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、應激等）原因后3天內(nèi)復查，如果再次測量血 糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)了解患者是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。對于確診 患者納入管理，未被確診者囑其3個月后再測1次血糖。,30,2、確診2型糖尿病患者的隨訪管理,每年至少4次的面對面隨訪（詳見隨訪表） 分類管理，有針對性地調(diào)整隨訪時間 依據(jù)： 血糖控制情況 癥狀體征 針對性的健康教育，個體化評估 全面健康體檢，每年一次。,31,1）、測量血糖和血壓，評估是否存在 危急情況：,出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。,32,2）、詢問,癥狀和體征（上次隨訪到此次隨訪期間）：是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫手腳麻木、手足疼痛四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 疾病史及用藥情況。 生活方式包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。,33,3）、體格檢查,測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博; 超重肥胖判斷： 計算體質(zhì)指數(shù)BMI=體重(Kg)/身高(m)2，BMI在 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。 腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉(zhuǎn)診。 記錄實驗室檢查結(jié)果（上次隨訪到此次隨訪期間）。,34,（三）分類干預,控制滿意： 空腹血糖值7.0mmol/L無不良反應無新發(fā)并發(fā)癥原并發(fā)癥無加重 預約下一次隨訪,1次不滿意： 空腹血糖值7.0mmol/L有不良反應進行指導 增加藥劑量更換增加不同類降糖藥2周內(nèi)隨訪,空腹血糖控制2次不滿意：不良反應難控制 出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥 原并發(fā)癥加重 雙向轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪,對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,35,教育管理的內(nèi)容,36,37,1、糖尿病的管理：飲食治療,38,.,飲 食 治 療,按需要提供滿足生理活動 的營養(yǎng)素 總熱量控制 根據(jù)病情配給各種營養(yǎng)物 質(zhì) 供能要素比例合理 避免單次進餐負荷過多致 餐后高血糖 少吃多餐 注意降糖藥和飲食的相互 影響 盡可能定時定量 慢性病終身治療需要良好 的飲食習慣 持之以恒,必需營養(yǎng)素,維生素,無機鹽,微量元素,纖維素,水,原 則,糖尿病的管理：飲食治療原則,脂肪：不超過30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白質(zhì)：15%-20%,40,.,糖尿病的管理：飲食治療原則,41,42,如何吃水果,時機 時間 數(shù)量 種類,42,2、糖尿病的運動治療,因人而宜 適可而止 動靜結(jié)合 貴在堅持,調(diào)整心態(tài)，調(diào)整情趣 增強體質(zhì)，改善代謝異常 增加胰島素敏感性，控制體重,由弱漸強，從慢到快 量時合適，點面均及,原則,方法,目的,43,最輕度運動,散步,做家務(wù),持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量,44,輕度運動,太極拳,體操,持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量,45,中等強度運動,騎車,上樓梯,持續(xù)運動10分鐘，消耗90千卡熱量,46,高強度運動,跳繩,游泳,持續(xù)運動5分鐘，消耗90千卡熱量,47,運動前后的注意事項,運動前準備 身體檢查 同醫(yī)生共同討論：目前的病情是否適合 運動應注意的問題 運動三部曲 510分鐘熱身 運動2030分鐘 510分鐘放松活動,48,改善生活方式：增加運動,每日運動 1 次 每次運動 30 分鐘 每周 5 天 最大安全心率= 170 - 年齡,量力而行，持之以恒，不要松懈,49,.,50,.,選擇健康的生活方式,合理膳食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡 健康的四大基石 1992維多利亞宣言,51,3、低血糖,胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量 未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準備。 運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入 酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。,低血糖的可能誘因和對策,53,54,降糖藥物與低血糖,55,56,糖尿病的危害,4、并發(fā)癥,糖尿病的后果,糖尿病,是40%新發(fā)終末期腎病的病因,增加心血管病死亡率2- 4倍,是30%工作年齡新發(fā)失明者的病因,是非創(chuàng)傷性下肢截肢的病因,糖尿病死亡原因,缺血性 心臟病,其它 心臟病,糖尿病 代謝紊亂,癌癥,中風,感染,其它,死亡百分數(shù),（%）,Geiss I.S. et al.In:Diabetes in America. 2nd ed.1995.Bethesda.MD:National Institutes of Health;1995:chapter 11.,58,.,糖尿病視網(wǎng)膜病變,血斑,黃白色“硬性滲出”,59,壞 死 和 截 肢,糖尿病足,中國心臟調(diào)查： 約80冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,77%,中國7個城市52家醫(yī)院（n=3513）,（四）健康體檢,Diabetes Care 1999; 22: 1490-93.,每年 1次,4次免 費空腹血糖,4次 面對面,62,（五）糖尿病患者的轉(zhuǎn)診,立即轉(zhuǎn)診 新診斷糖尿病的小孩和年輕人 大部分新診斷的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復嘔吐的患者 糖尿病伴發(fā)嚴重感染 足潰瘍感染，壞死或壞疽 視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅 急性并發(fā)癥,63,普通轉(zhuǎn)診 哺乳期 妊娠或準備妊娠 發(fā)生持續(xù)微量白蛋白尿 發(fā)生腎臟損害 病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合醫(yī)院進行相關(guān)的檢查和治療,64,目的 嚴格控制血糖及各項 代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生存質(zhì)量,提倡糖尿病患者自我管理、自我監(jiān)測血糖,（六）、糖尿病綜合治療,中國2型糖尿病的控制目標,指標 目標值 血糖（mmol/L） 空 腹 4.46.1 非空腹 4.48.0 HbA1c（%） 6.5 血壓（mmHg） 130/80 TC血 脂（mmol/L） 4.5 HDL-C（mmol/L）高密度脂蛋白 1.0 TG（mmol/L） 甘油三脂 1.5 LDL-C（mmol/L） 低密度脂蛋白 2.5 尿白蛋白 尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/天) 主動有氧活動（分鐘/周） 150,66,67,四、2型糖尿病患者管理服務(wù)流程,68,五、服務(wù)要求,（一）與門診服務(wù)相結(jié)合 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，,69,（二）連續(xù)性管理 對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)患者。掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況,70,（三）訪視管理,方式：,71,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。,72,（五）使用健康檔案管理 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案，加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。,73,了解糖尿病 診斷糖尿病 糖尿病的治療,消除常見誤區(qū)，提高教育管理質(zhì)量,?,74,.,重空腹血糖輕餐后血糖,糖尿病診斷誤區(qū)之一,?,75,糖尿病診斷誤區(qū)之二,重血糖輕糖化血紅蛋白,?,76,HbA1c最佳的監(jiān)測手段？,控制良好的糖尿病 新發(fā)病患者血糖可能很高而HbA1c正常 （不能用于糖尿病診斷） 應激性血糖升高（用于鑒別診斷） 一些糖尿病病人血糖波動顯著（頻繁發(fā)生高血糖 和低血糖），但是仍然有正常的HbA1值,77,糖尿病診斷誤區(qū)之三,重血糖輕其他必要檢查,?,78,每3個月查1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 經(jīng)常測血壓做心電圖,79,?,“得了糖尿病什么也不能吃了”,?,?,“糖尿病患者饑餓時可以吃無糖食品”,“日常工作可代替運動”,?,“主食升糖快，所以嚴格控制主食”,80,?,“二甲雙胍傷腎，不能用”,?,?,“打上胰島素就撤不下來了”,“中醫(yī)中藥能根治糖尿病”,81,注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。,六、考核指標,82,七、附件,1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。 2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?83,3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。 主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,84,限酒,85,4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。 7低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,86,8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 9根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。 10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,87,總結(jié),防治糖尿病的三個“五”,預防糖尿病的五個要點,治療糖尿病的五駕馬車,監(jiān)測糖尿病的五項達標,88,“幸福美滿的生活， 來自于戰(zhàn)勝疾病 的信念”,我能改變糖尿病 I Can Change Diabetes,結(jié)束語,糖尿病是終生的疾病,又是復雜的可防可治的疾病.其社區(qū)管理顯得更為重要.,謝謝！,