泌尿、男生殖系統(tǒng)的其他疾病,秦 超 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科,章前要點(diǎn),掌握精索靜脈曲張的病因、臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療方法。 了解鞘膜積液的分型、病因和診斷治療方法。 了解腎下垂的常見(jiàn)原因及治療原則。 了解腎血管性高血壓的病因發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)。,第一節(jié) 腎下垂 Nephroptosis,正常腎門(mén)的位置在第1、2腰椎之間，由于肝臟的原因右腎稍低于左腎約半個(gè)椎體，此外腎臟可隨呼吸、體位改變上下移動(dòng)，但其移動(dòng)范圍不超過(guò)1個(gè)椎體(24cm)，超過(guò)上述范圍（2個(gè)椎體或5cm）即為腎下垂 (nephroptosis )。,病因和發(fā)病機(jī)制,腎臟位于胸腰之間兩側(cè)的腎窩內(nèi)，由于背部堅(jiān)強(qiáng)的縱行肌肉與腹腔臟器的固定，一般不會(huì)過(guò)多地移位。但因腎周脂肪囊下方是一個(gè)潛在的疏松的間隙，因此當(dāng)腹壓降低時(shí)，腎臟就可能向下移位造成腎下垂。 腎下垂好發(fā)于2040歲瘦長(zhǎng)體型的女性，這可能與瘦弱體型女性腎周脂肪過(guò)少、體力負(fù)荷較重，生育后腹壁肌肉松弛，產(chǎn)后腹壓突然減低等因素有關(guān)。 輕度腎下垂對(duì)健康無(wú)多大影響，但嚴(yán)重的腎下垂可致腎臟下方的輸尿管會(huì)扭曲，尿液排除受阻誘發(fā)腎積水、尿路感染進(jìn)而損害腎臟的功能。,下垂一側(cè)的腰部往往出現(xiàn)酸痛，呈鈍痛或牽扯痛，并在勞累、行走、久站后加重，平臥時(shí)緩解或消失。50%以上病人有慢性尿路感染的癥狀，大多為尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。少數(shù)病人還伴有低熱或反復(fù)發(fā)熱的病史。 泌尿系癥狀，血尿，由于腎臟下垂，活動(dòng)幅度增大，可使腎臟的血管受到牽拉，甚至扭曲，引起腎臟瘀血，誘發(fā)血尿。,癥狀,癥狀,消化系統(tǒng)癥狀，下垂的腎臟對(duì)腹腔神經(jīng)叢的牽拉而引起神經(jīng)反射紊亂，導(dǎo)致消化功能紊亂，以致消化不良，上腹脹滿(mǎn)，胃納減退，惡心，嘔吐等。 神經(jīng)官能方面的癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)緊張，伴有失眠、頭暈乏力、記憶力減退等。極少數(shù)病人可出現(xiàn)Dietl危象 ：系腎蒂突然牽拉或輸尿管發(fā)生急性梗阻所致，表現(xiàn)有腎絞痛、惡心、嘔吐、虛脫、脈搏增快等癥狀。 上述癥狀的產(chǎn)生與腎下垂的程度不一定成正比。有時(shí)雖然下垂程度不重，但可以引起較明顯的癥狀,體征,輕度腎下垂多無(wú)明顯體征，一般不能捫及或僅觸及腎下極。有的患者腎區(qū)有叩痛。 中度腎下垂可有明確的腰酸痛癥狀伴消化系統(tǒng)或神經(jīng)官能癥等。一般可以于肋弓下緣捫及腎臟，造影中腎臟活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)，超聲檢查有36cm之間的活動(dòng)度。 重度腎下垂有明確的癥狀體征外，造影中見(jiàn)腎活動(dòng)度超過(guò)兩個(gè)椎體以上，或雖未超過(guò)兩個(gè)椎體，但有明顯輸尿管扭曲，腎盂積水，合并結(jié)石或腎功能出現(xiàn)減退，超聲檢查腎活動(dòng)度在6cm以上。,X線檢查：靜脈腎盂造影必須在最后加攝立位片以了解其活動(dòng)程度。但由于在攝立位片時(shí)必須在站立即刻，否則造影劑排盡后就不能顯示腎臟，因此有時(shí)腎臟尚未下垂到平時(shí)的位置。根據(jù)在造影中活動(dòng)程度，可分成如下三度： 輕度：腎活動(dòng)度在一個(gè)椎體之內(nèi)； 中度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)； 重度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體以上或伴有腎盂積水，輸尿管扭曲。 另外有一部份病例雖然在靜脈腎盂造影中未能見(jiàn)到下垂，但從癥狀、體檢與超聲檢查中仍可作出腎下垂的診斷。,體征,診斷,病史與體檢 超聲檢查：分別采用不同體外，用超聲檢查腎臟位置與活動(dòng)后腎臟的位置，可得出腎臟的活動(dòng)度。 靜脈腎盂造影（IVP）：輕度：腎活動(dòng)度在一個(gè)椎體之內(nèi)；中度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)；重度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體以上或伴有腎盂積水，輸尿管扭曲。,診斷,腎下垂的分度： 輕度：有腰部酸痛，查體立位時(shí)不能捫及或僅觸及腎下極，IVP檢查腎活動(dòng)度為1個(gè)椎體，超聲檢查中腎活動(dòng)度為3cm。 中度：有明確的腰酸痛癥狀伴消化系統(tǒng)和神經(jīng)官能方面的癥狀?？蓲屑澳I臟。造影中腎臟活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)，超聲檢查有36cm之間的活動(dòng)度。,診斷,重度：除有明確的癥狀體征外，造影可見(jiàn)腎活動(dòng)度超過(guò)兩個(gè)椎體以上，或雖未超過(guò)兩個(gè)椎體，但有明顯輸尿管扭曲，腎盂積水，合并結(jié)石或腎功能減退。超聲檢查腎活動(dòng)度在6cm以上。,治療,非手術(shù)治療：增加體重以增加腎周脂肪，加強(qiáng)體育鍛煉，增加腹壁張力，增加腹部對(duì)腎臟的支撐作用。用各種類(lèi)型的腹帶及腎托，利用寬腰帶或特制的腎托將腎臟托起使腎臟固定在腎窩內(nèi)。 硬化劑注射：腎周脂肪囊內(nèi)注射硬化劑可產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，腎臟與周?chē)M織發(fā)生粘連固定。常用藥物有奎寧明膠、醋酸酚等。其效果不確切，臨床很少采用，注射后應(yīng)平臥1周后方可起床活動(dòng)。,治療,腎下垂固定術(shù)： 手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重疼痛超過(guò)3個(gè)月；立位腎明顯下降導(dǎo)致腎積水；合并泌尿系感染；合并腎結(jié)石、高血壓。 可手術(shù)將腎臟完全與腎周脂肪分離，然后用各種方法將其固定在應(yīng)有的解剖位置上。手術(shù)禁忌證是神經(jīng)衰弱或全內(nèi)臟下垂，癥狀與體位關(guān)系不大，即平臥癥狀不緩解者也不宜手術(shù)治療。,治療,Urban于1993年首次報(bào)道了腹腔鏡下腎下垂固定術(shù)，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，因此很快推廣。,治療,無(wú)論采取何種術(shù)式，術(shù)中松解腎與輸尿管周?chē)睦w維結(jié)締組織，切斷迷走血管，矯治腎盂輸尿管連接部畸形均很重要。術(shù)后絕對(duì)臥床24周。 其中腹腔鏡下腎下垂固定術(shù)因創(chuàng)傷小，有效安全，勢(shì)必取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),小結(jié),腎下垂多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的青年女性，輕度腎下垂往往無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)腰部不適、疼痛甚至肉眼血尿，少數(shù)表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)神經(jīng)官能癥狀。 診斷主要依靠體格檢查和影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲尤其是IVP檢查可確診，并可根據(jù)腎下垂程度選擇治療方法。 腎下垂以保守治療為主，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或保守治療失敗的癥狀明顯者可采用腹腔鏡腎固定術(shù)治療。,第二節(jié) 精索靜脈曲張 Varicocele,精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，是青壯年男性常見(jiàn)疾病，青春期之前發(fā)生較少，其發(fā)病率占男性的10%15%，其中90%好發(fā)于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)生者占1040%，占男子不育人群的40%。極少數(shù)情況下由于腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱(chēng)之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。,病因和發(fā)病機(jī)制,根據(jù)病因不同，精索靜脈曲張一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N： 原發(fā)性精索靜脈曲張是青壯年男性常見(jiàn)的疾病，指靜脈因回流受阻，而出現(xiàn)的精索蔓狀靜脈叢（靜脈血管叢）的伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲，先天性無(wú)瓣膜或靜脈瓣關(guān)閉不全造成精索靜脈回流受阻、血液逆流是精索靜脈曲張的主要原因。 精索蔓狀靜脈叢分為3組：精索內(nèi)靜脈、輸精管靜脈、提睪肌靜脈。3組靜脈各有側(cè)枝互相吻合，同時(shí)可與陰囊縱隔及陰囊靜脈相溝通。與發(fā)病最密切的是精索內(nèi)靜脈，但亦可累及各組靜脈。,病因和發(fā)病機(jī)制,青春期后青壯年雄激素分泌旺盛，陰囊內(nèi)容物的血液供應(yīng)也較為豐富，性沖動(dòng)活躍等可反射性地引起盆腔及精索內(nèi)靜脈充血，導(dǎo)致精索靜脈曲張的發(fā)生率明顯增加。 精索靜脈曲張也可以因?yàn)槟I腫瘤或其他腹膜后腫瘤甚至腔靜脈瘤栓等引起，稱(chēng)為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。,病因和發(fā)病機(jī)制,精索靜脈曲張多見(jiàn)于左側(cè)，主要原因?yàn)樽髠?cè)精索靜脈比右側(cè)回流路徑長(zhǎng)，而且呈直角匯流至左腎靜脈，血液回流阻力增大，同時(shí)左側(cè)精索還受乙狀結(jié)腸壓迫等，左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象；右髂總動(dòng)脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象。這些原因造成了左側(cè)發(fā)病率明顯高于右側(cè)。 但左右睪丸之間的蔓狀靜脈叢互相交錯(cuò)，因此一旦左側(cè)精索內(nèi)靜脈曲張，靜脈壓力升高，達(dá)到一定程度后，亦可累及右側(cè)精索靜脈而發(fā)生雙側(cè)靜脈曲張。,病因和發(fā)病機(jī)制,少數(shù)精索靜脈曲張可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育。其主要原因在于腎上腺的代謝產(chǎn)物，如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺以及毒性代謝產(chǎn)物如5-羥色胺等，都會(huì)隨精索靜脈血逆流至睪丸，同時(shí)血液淤積導(dǎo)致CO2蓄積，對(duì)睪丸的生精上皮有較強(qiáng)的毒副反應(yīng)，進(jìn)而抑制睪丸的生精功能。 同時(shí)精索靜脈內(nèi)血流郁滯，睪丸生精所需的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)缺乏，同時(shí)可睪丸溫度平均高于正常0.61，影響睪丸曲細(xì)精管內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞的內(nèi)分泌功能，從而干擾了精子的發(fā)生進(jìn)而導(dǎo)致男性不育。,病因和發(fā)病機(jī)制,近年研究表明，精索靜脈曲張不育者血液和精液中存在抗精子抗體，可導(dǎo)致免疫性不育。精索靜脈曲張是男性不育癥最常見(jiàn)的原因，所以對(duì)男性不育患者應(yīng)常規(guī)檢查陰囊睪丸，查明有無(wú)精索靜脈曲張及其程度和睪丸的大小，以確定是否需手術(shù)治療。 術(shù)后60%80%精液改善，20%60%可自然妊娠。一般精索靜脈曲張手術(shù)后精液改善率約6070%，懷孕率3040%。多數(shù)患者術(shù)后半年到一年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要12年的時(shí)間恢復(fù)。 精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能的影響是長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程，故手術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)和精液質(zhì)量的改善同樣是需要時(shí)間的多數(shù)患者術(shù)后半年到1年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要12年的時(shí)間恢復(fù)。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為陰囊部下墜痛和脹大，可放射至下腹部和腰部，運(yùn)動(dòng)、站立過(guò)久或勞累后癥狀加重，平臥和休息后減輕，有些患者合并神經(jīng)衰弱及性功能減退等癥狀。 臨床發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者中精索靜脈曲張明顯增多，為正常人的兩倍。 曲張程度并非與臨床癥狀呈正相關(guān)，一般說(shuō)來(lái)，輕度精索靜脈曲張的病人大部分無(wú)癥狀，而重度和中度的癥狀較明顯，當(dāng)然還取決于每個(gè)人的不同反應(yīng)。,診斷,明顯的精索靜脈曲張通過(guò)查體即可作出診斷，曲張的靜脈平臥后消失。若不消失應(yīng)考慮為繼發(fā)性精索靜脈曲張，應(yīng)進(jìn)一步檢查引起靜脈曲張的原因。對(duì)于中老年男性出現(xiàn)的精索靜脈曲張應(yīng)警惕腹膜后、腎臟腫瘤等壓迫引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。 體格檢查：根據(jù)體征可將精索靜脈曲張分為3級(jí)： 輕度：觸診不明顯，患者吸氣后屏氣，并增加腹壓（Valsalva法）后，可在陰囊上方精索觸到曲張靜脈。 中度：觸診可觸到曲張靜脈，但陰囊外觀正常。 重度：可見(jiàn)陰囊內(nèi)曲張靜脈如成團(tuán)蚯蚓，觸診更為明顯。 對(duì)于體檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)而彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)徑超過(guò)2mm同時(shí)伴有血液返流者稱(chēng)之為亞臨床型精索靜脈曲張。,診斷,影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲為最常用的影像學(xué)檢查方法，通過(guò)測(cè)量精索靜脈內(nèi)徑及有無(wú)血液返流可明確精索靜脈曲張的診斷，對(duì)于術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善者還可以判斷是否為靜脈結(jié)扎不完全導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。對(duì)于臨床懷疑為繼發(fā)性精索靜脈曲張者還可以檢查靜脈回流受阻的原因，明確診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于伴有不育癥患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行精液分析，同時(shí)還可以作為手術(shù)療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。,治療,1. 保守治療 對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀或已育者可不予處理，若有輕微癥狀可用陰囊托帶或穿緊身褲促進(jìn)血液回流，局部冷敷有利于減輕臨床癥狀。 癥狀明顯時(shí)應(yīng)避免久立和過(guò)多運(yùn)動(dòng)，休息和保守治療后大部分癥狀可自行緩解。藥物對(duì)治療靜脈曲張基本無(wú)效，但可配合手術(shù)改善術(shù)后精液質(zhì)量，有利于提高生育能力。,治療,2. 手術(shù)治療 手術(shù)指征 用于癥狀較重，經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不緩解者以及精索靜脈曲張較輕但檢測(cè)精液有關(guān)指標(biāo)異常（包括精子數(shù)目減少、活力降低和形態(tài)異常），尤其是青少年患者伴有睪丸萎縮者應(yīng)盡早手術(shù)，以預(yù)防不育癥。,治療,手術(shù)方式 （1）開(kāi)放手術(shù)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎有多種。手術(shù)可分經(jīng)陰囊、腹股溝及腹膜后等入路。臨床常用的有方法有經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：與疝切口相同，顯露精索，找出精索內(nèi)靜脈主干及其分枝，將其結(jié)扎。此手術(shù)途徑簡(jiǎn)便，常用?？赏瑫r(shí)結(jié)扎擴(kuò)張的精索外靜脈和睪丸引帶靜脈，如術(shù)中用手術(shù)顯微鏡，利用放大鏡的放大作用，游離精索內(nèi)靜脈的分支并逐一結(jié)扎，并保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管,復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。 經(jīng)髂窩途徑：取下腹斜切口，推開(kāi)腹膜，于腹膜后、找到精索內(nèi)靜脈予以結(jié)扎、其優(yōu)點(diǎn)是若于此處誤傷精索內(nèi)動(dòng)脈亦不會(huì)引起睪丸萎縮。缺點(diǎn)是不能同時(shí)處理交通支 。,治療,手術(shù)方式 （2）腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 腹腔鏡是近幾年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是在腹膜后腹股溝管內(nèi)環(huán)口上1cm-2cm處進(jìn)行雙重絲線結(jié)扎精索靜脈所有分支，盡量保留動(dòng)脈及淋巴管。如果動(dòng)靜脈難以區(qū)分，也可以采用集束結(jié)扎血管叢，因?yàn)楦呶唤Y(jié)扎精索動(dòng)脈一般不會(huì)導(dǎo)致睪丸缺血。目前隨著單孔腹腔鏡尤其是經(jīng)肚臍單孔腹腔鏡手術(shù)是一種“無(wú)疤”手術(shù)，利用天然瘢痕肚臍可同時(shí)處理雙側(cè)病變。 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，并且可同時(shí)處理雙側(cè)病變，但所需費(fèi)用較高。,治療,手術(shù)方式 （3）精索靜脈栓塞術(shù) 將導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚(yú)肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。 該方法手術(shù)簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)快。缺點(diǎn)是有時(shí)多個(gè)側(cè)枝循環(huán)不適于栓塞，而且需要特殊設(shè)備，同時(shí)有栓塞劑異位的潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用較少。,小結(jié),精索靜脈曲張是青壯年男性常見(jiàn)疾病，也是男性不育癥最常見(jiàn)原因。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和體格檢查大部分患者可確診，少數(shù)不典型者結(jié)合精索靜脈彩超檢查可明確診斷。 對(duì)于已經(jīng)生育、臨床癥狀輕微者無(wú)需手術(shù)治療。對(duì)于不育或臨床癥狀嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)可選擇經(jīng)腹股溝或腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)于雙側(cè)病變也可選用腹腔鏡甚至單孔腹腔鏡同時(shí)處理雙側(cè)病變。,第三節(jié) 鞘膜積液（Hydrocele ）,在正常情況下睪丸鞘膜內(nèi)含有少量液體，鞘膜有分泌和吸收漿液的功能并使其容量保持穩(wěn)定。當(dāng)鞘膜本身或睪丸、附睪等發(fā)生病變時(shí)，液體的分泌增加或吸收減少，鞘膜囊內(nèi)積聚的液體超過(guò)正常量而形成囊腫者，則稱(chēng)之為鞘膜積液。,2019/8/23,34,可編輯,病因和發(fā)病機(jī)制,鞘膜積液可發(fā)生于各年齡組，先天性鞘膜積液均發(fā)生于嬰幼兒，鞘膜積液與其淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩有關(guān)，正常胎兒發(fā)育早期，睪丸在腹膜后，79月時(shí)睪丸經(jīng)腹股溝管下降到陰囊，而隨睪丸下降的鞘突則在出生后完全閉合成為條索狀物。 若鞘突完全未閉合，腹水可沿其未閉合的管腔流至睪丸周?chē)蚣塾诰魃闲纬上忍煨曰蚪煌ㄐ郧誓しe液。由于腹腔內(nèi)液體與鞘膜囊內(nèi)液體相通，鞘膜積液可時(shí)大時(shí)小。隨著年齡增長(zhǎng)，鞘膜壁層淋巴管吸收功能逐漸成熟，90%先天性鞘膜積液常在24個(gè)月內(nèi)被吸收。,病因和發(fā)病機(jī)制,睪丸鞘膜積液分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，而成人鞘膜積液多為原發(fā)性，病因不明，病程緩慢，病理學(xué)檢查常見(jiàn)鞘膜慢性炎癥反應(yīng)。 正常情況下睪丸鞘膜腔內(nèi)有少量液體，而當(dāng)鞘膜出現(xiàn)病理的改變?nèi)缪装Y、腫瘤、外傷、寄生蟲(chóng)病等時(shí)，就造成滲出與吸收功能失去平衡，導(dǎo)致液體異常聚集，從而形成睪丸鞘膜積液，稱(chēng)為繼發(fā)性鞘膜積液。,病因和發(fā)病機(jī)制,常見(jiàn)的病因包括： 感染：為最常見(jiàn)的病因。常見(jiàn)于急慢性附睪炎、睪丸炎、精索炎、鞘膜炎等。熱帶地區(qū)流行的絲蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)感染也可損害鞘膜、精索、陰囊的淋巴回流而導(dǎo)致鞘膜積液。 損傷：亦為癥狀性鞘膜積液常見(jiàn)病因。臨床常見(jiàn)于精索靜脈曲張高位結(jié)扎，疝修補(bǔ)術(shù)后，附睪切除術(shù)、腹股溝淋巴結(jié)清掃等都可因損傷淋巴管而引起鞘膜積液。 生殖系統(tǒng)腫瘤尤其是睪丸腫瘤可侵及鞘膜，使其分泌、滲出增多或阻塞淋巴系統(tǒng)而出現(xiàn)鞘膜積液。 某些全身性疾?。喝缧呐K、腎臟功能衰竭、肝臟疾病等造成水、鈉潴留、淋巴回流受阻等也可發(fā)生鞘膜積液。,分類(lèi),睪丸鞘膜積液 ：最常見(jiàn)，鞘狀突閉合正常，但睪丸鞘膜囊內(nèi)有較多積液，呈球形或卵圓形。原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性多由于炎癥、外傷引起。 睪丸精索鞘膜積液（混合型）：腹膜鞘狀突閉合位于內(nèi)環(huán)處或內(nèi)環(huán)至精索部。呈梨形囊腫，梨柄朝向腹股溝區(qū)，可延伸至內(nèi)環(huán)。不與腹腔相通，不能壓縮，囊腫大小不隨體位改變而變化。液體多、張力大時(shí)睪丸、附睪和精索不易捫及。,分類(lèi),交通性鞘膜積液（先天性） ：是幼兒中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。由于鞘狀突未閉合，可經(jīng)鞘狀突與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)，所以鞘膜囊可時(shí)大時(shí)小。有時(shí)可見(jiàn)腸管或大網(wǎng)膜進(jìn)入鞘膜囊，稱(chēng)為先天性腹股溝疝。 精索鞘膜積液：由于鞘狀突的兩端閉合，而中間的精索鞘膜囊未閉合且積液局限在精索部位，常在陰囊上部即睪丸上方，也可在腹股溝管內(nèi)，可為長(zhǎng)卵圓形或棱形，積液與腹腔、睪丸鞘膜囊都不相通，又稱(chēng)精索囊腫。,臨床表現(xiàn),鞘膜積液可見(jiàn)于各種年齡，是一種臨床常見(jiàn)疾病，睪丸鞘膜積液表現(xiàn)為陰囊內(nèi)囊性腫塊，積液量少時(shí)無(wú)不適，量較多時(shí)于立位時(shí)或者牽引精索可引起鈍痛，嚴(yán)重者可影響日常生活。 精索鞘膜積液時(shí)囊腫常局限在睪丸上方精索部位，也可在腹股溝管內(nèi)或睪丸上方，與睪丸有明顯分界，呈長(zhǎng)卵圓形和睪丸鞘膜及腹腔不相通，一般無(wú)不適感。,交通性鞘膜積液腫物可時(shí)大時(shí)小，多在平臥位或用手壓時(shí)變小，甚至消失，活動(dòng)或咳嗽等增加腹壓后腫物又恢復(fù)。 非交通性鞘膜積液的腫物可長(zhǎng)期保持體積不變或慢慢增大，用手觸診時(shí)感覺(jué)較硬，加壓時(shí)亦不縮小。 鞘膜囊內(nèi)是透光的液體，將手電筒從陰囊下面照射陰囊，光線能透過(guò)囊腫，陰囊皮膚仍呈鮮紅色，稱(chēng)為透光試驗(yàn)陽(yáng)性，幾乎所有類(lèi)型鞘膜積液透光實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn),診斷,鞘膜積液診斷較易，根據(jù)典型的癥狀及體征，早期通過(guò)透光試驗(yàn)及陰囊B超等檢查手?jǐn)嗫擅鞔_診斷，對(duì)于繼發(fā)性鞘膜積液尤其是老年人要積極尋找病因。 睪丸鞘膜積液質(zhì)軟，有彈性和囊性感，往往觸不到睪丸和附睪，透光試驗(yàn)陽(yáng)性 ，但在繼發(fā)炎癥出血時(shí)可為陰性。,診斷,精索鞘膜積液常位于腹股溝或睪丸上方，積液的鞘膜囊與睪丸有明顯分界，牽拉精索隨之下移。,診斷,交通性鞘膜積液站立位時(shí)陰囊腫大，臥位時(shí)積液流入腹腔，鞘膜囊縮小或消失，睪丸可觸及。睪丸、精索鞘膜積液時(shí)陰囊有梨形腫物，睪丸亦觸不清。 對(duì)懷疑繼發(fā)性鞘膜積液者，B超檢查可進(jìn)一步明確診斷，尤其是對(duì)繼發(fā)性睪丸鞘膜積液有重要意義。,鑒別診斷,睪丸腫瘤：睪丸腫瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊、質(zhì)地堅(jiān)硬?；紓?cè)睪丸有沉重感，透光試驗(yàn)陰性，B超有助于診斷。 腹股溝斜疝：腹股溝斜疝的腫大包塊上極邊緣不清，在臥位時(shí)腫塊可回納，咳嗽時(shí)內(nèi)環(huán)處有沖擊感，由于疝囊內(nèi)是腸管，不易透光，即透光試驗(yàn)陰性，可作為鑒別診斷的常用方法。,治療,大部分嬰兒及新生兒的鞘膜積液在2歲之內(nèi)可自愈，所以密切觀察而不需手術(shù)，較大鞘膜積液不能自愈者可在2歲之后手術(shù)治療。交通性鞘膜積液應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除，避免結(jié)扎不完全導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 穿刺抽液并注入硬化劑：僅適應(yīng)于有手術(shù)禁忌癥或不能耐受手術(shù)者，抽凈積液后很容易復(fù)發(fā)，而硬化劑注射后可引起附睪炎、睪丸炎等并發(fā)癥，所以不作為常規(guī)治療方法。硬化劑禁忌用于對(duì)交通性鞘膜積液，對(duì)囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睪、睪丸病變者也不適用。由于效果不肯定，所以臨床極少應(yīng)用。,治療,對(duì)繼發(fā)性鞘膜積液必須治療原發(fā)?。罕匾獣r(shí)可行診斷性穿刺，了解積液的性質(zhì)。若為損傷性積血，使用止血藥和抗生素，積血較多應(yīng)手術(shù)取出血塊，結(jié)扎出血點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)乳糜狀積液找到微絲蚴者，需口服海群生治療血絲蟲(chóng)感染。 成人較小的鞘膜積液無(wú)任何癥狀也可暫不治療，但嚴(yán)重的睪丸鞘膜積液可壓迫睪丸造成局部血液循環(huán)不良，可影響生育能力，因此對(duì)于較大的鞘膜積液伴有明顯癥狀者，應(yīng)行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，即切除多余的壁層鞘膜，將切開(kāi)緣翻轉(zhuǎn)縫合于精索后。術(shù)中要徹底止血，術(shù)后加壓包扎陰囊，防止形成血腫。單純精索鞘膜積液僅需將積液囊腫完整切除。,小結(jié),先天性睪丸鞘膜積液是嬰幼兒常見(jiàn)病，大部分有自愈可能，所以可觀察到2周歲，2歲后不能自愈者需手術(shù)治療。 成人原發(fā)性鞘膜積液較少、無(wú)癥狀者可密切觀察，而對(duì)于癥狀明顯的患者尤其是導(dǎo)致不育者，應(yīng)早期通過(guò)腫塊透光試驗(yàn)及陰囊B超等明確診斷，及時(shí)手術(shù)治療。 對(duì)繼發(fā)性鞘膜積液應(yīng)積極查找并治療原發(fā)病，尤其是要排除睪丸腫瘤等病變。,Conclusion,Congenital hydrocele is a common infant testicular disease, surgery is not mandatory because most cases are self-limited and it can be follow-up until 2 years older. For adult primary hydrocele which is symptomless can be closely observed，nevertheless，those who cause infertility or with symptoms shall be confirmed by physical examination and scrotal B ultrasound diagnosis, surgical treatment should be taken in a timely manner. For secondary hydrocele, the patient should actively find and treat the primary disease, especially to exclude testicular tumors.,第四節(jié) 腎血管性高血壓,腎血管性高血壓 (renal vascular hypertension，RVH) 是由于各種病因引起的一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈及其分支狹窄到一定程度，引起腎血流量減少和腎缺血，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓，是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。臨床研究表明，腎血管性高血壓占所有高血壓病例的約510%，是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因之一。其高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（110mmHg），這類(lèi)高血壓?jiǎn)渭兯幬锿Ч患?，需要通過(guò)治療血管病變或切除患腎而得以控制。,病因和發(fā)病機(jī)制,多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因。在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因，而目前動(dòng)脈粥硬化已成為腎血管性高血壓的首要病因。 大動(dòng)脈炎：多見(jiàn)于青年女性，累及主動(dòng)脈及其主要分支動(dòng)脈壁全層的非特異性炎癥。腎動(dòng)脈病變多發(fā)生在起始部，大動(dòng)脈炎患者約70%合并腎動(dòng)脈狹窄。 動(dòng)脈粥樣硬化：病變好發(fā)于腎動(dòng)脈主干開(kāi)口處及近端1/3處，且多為雙側(cè)性，是老年人動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)病因，約占腎動(dòng)脈狹窄病例的80，動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。,病因和發(fā)病機(jī)制,纖維肌性發(fā)育不良：病變常發(fā)生在腎動(dòng)脈中部或近端1/3處。 其它：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，外傷或腎動(dòng)脈周?chē)M織纖維化、腎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷致內(nèi)膜增生等導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞，腎動(dòng)脈瘤或外傷血腫、腫瘤等壓迫腎動(dòng)脈，均可致腎血管性高血壓。,發(fā)病機(jī)理,主要是由于腎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，腎臟血流量不足，缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮軸激活而產(chǎn)生的。 缺血可刺激腎臟球旁細(xì)胞分泌大量腎素，引起血管緊張素生成增多，該物質(zhì)是一種強(qiáng)烈的血管收縮劑。 醛固酮分泌增多，引起鈉水潴留，導(dǎo)致血壓升高。,臨床表現(xiàn),當(dāng)青少年或者大于50歲的病人第一次發(fā)生舒張期高血壓或原先穩(wěn)定的高血壓突發(fā)加速、常用降壓藥物無(wú)效或療效不佳；無(wú)高血壓家族史（特別是年輕女性）出現(xiàn)高血壓后即迅速進(jìn)展，病程短或發(fā)展快，在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)迅速發(fā)展為惡性高血壓；上腹部或者腰背部出現(xiàn)收縮-舒張期雜音,應(yīng)高度懷疑腎血管性高血壓。 此外，約15的本病患者因血漿醛固酮增多可出現(xiàn)低鉀血癥。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致腎血管性高血壓，若長(zhǎng)久不能良好控制，還能引起對(duì)側(cè)腎損害。 腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，由于腎小管對(duì)缺血敏感，故其功能減退常在先，爾后腎小球功能才受損（患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，出現(xiàn)蛋白尿，進(jìn)而血清肌酐增高）。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對(duì)稱(chēng)，腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小差距超過(guò)1.5cm。,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，排除原發(fā)性高血壓及其他繼發(fā)性高血壓后，對(duì)懷疑有腎血管性高血壓的病人可進(jìn)行相應(yīng)的檢查。診斷腎動(dòng)脈狹窄主要依靠以下8項(xiàng)檢查，其中前4項(xiàng)檢查為初篩檢查，后4項(xiàng)為主要診斷手段，尤其腎動(dòng)脈血管造影被認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”： 1、排泄性尿路造影（IVU）：在腎功能方面要能反映腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管再吸收和分泌等有關(guān)變化。此方法陽(yáng)性率低，但可以顯示兩腎形態(tài)和功能。 2、放射性核素腎圖：腎血管性高血壓影響腎功能時(shí)，腎圖可表現(xiàn)為低功能或無(wú)功能，血管段及分泌段減低。腎圖缺點(diǎn)是只能反映腎功能的改變而不能反映形態(tài)結(jié)構(gòu)，因此不能作病因的診斷。,診斷,3、腎素測(cè)定：包括周?chē)h(huán)腎素活性的測(cè)定、分側(cè)腎靜脈腎素測(cè)定、周?chē)h(huán)腎素的水平或?qū)?cè)腎靜脈腎素與周?chē)I素的比值。若周?chē)h(huán)腎素值5nGAI/（mlhr）時(shí)可基本上除外腎血管性高血壓；若大于此值則提示有腎血管性高血壓的可能，應(yīng)進(jìn)一步作分側(cè)腎靜脈腎素的活性或作血管緊張素阻滯劑試驗(yàn)。目前，一般認(rèn)為周?chē)I素活性高而兩側(cè)腎靜脈腎素的活性差別大于2倍時(shí)，外科療效良好；周?chē)I素活性正?；?qū)?cè)腎靜脈與周?chē)I素的比值低于1.3，而兩側(cè)腎靜脈腎素活性差別大于1.4倍時(shí)，術(shù)后血壓亦多恢復(fù)正?；蛎黠@下降；若兩側(cè)腎素活性的比值小于1.4，手術(shù)效果不佳。 4、血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)：服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利25mg口服30分鐘后血漿腎素活性升高、血壓下降可作為腎血管性高血壓的佐證，但該方法影響因素較多，準(zhǔn)確性較低，臨床目前少用。,診斷,5、腎多普勒超聲檢查：可以了解腎動(dòng)脈主干有無(wú)狹窄，缺點(diǎn)是對(duì)腎動(dòng)脈分支狹窄診斷較困難，而且診斷的準(zhǔn)確性受檢查者的經(jīng)驗(yàn)水平、病人肥胖、腸道氣體和組織影像干擾。多普勒超聲圖對(duì)于確定在腎動(dòng)脈主干有無(wú)明顯的狹窄(如60%)是一種可信的無(wú)創(chuàng)性方法,其敏感性和特異性接近90%。,診斷,6、腎動(dòng)脈血管造影：需經(jīng)皮經(jīng)腔插管做主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影（注意避免遺漏腎動(dòng)脈開(kāi)口處粥樣硬化斑病變）及選擇性腎動(dòng)脈造影，能準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷有無(wú)腎血管狹窄及狹窄程度最直接可靠的方法。但費(fèi)用較高，而且需動(dòng)脈插管，有一定危險(xiǎn)性。當(dāng)患者血肌酐已升高時(shí)，此檢查方法不宜采用，以免造影劑引起急性腎小管壞死，加重腎功能損害。,診斷,7、螺旋CT血管成像（CTA）：通過(guò)使用最大強(qiáng)度投影（MIP）或三維表面陰影顯示技術(shù)（SSD）可以清晰地顯示腎血管圖象，是診斷腎動(dòng)脈狹窄的一種敏感而特異的無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)不同程度RAS診斷敏感性和特異性均較高。由于螺旋CT血管造影的碘造影劑對(duì)腎臟有一定損害，故血清肌酐221mol/L的腎功能不全患者不宜應(yīng)用。,診斷,7、螺旋CT血管成像（CTA）：通過(guò)使用最大強(qiáng)度投影（MIP）或三維表面陰影顯示技術(shù)（SSD）可以清晰地顯示腎血管圖象，是診斷腎動(dòng)脈狹窄的一種敏感而特異的無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)不同程度RAS診斷敏感性和特異性均較高。由于螺旋CT血管造影的碘造影劑對(duì)腎臟有一定損害，故血清肌酐221mol/L的腎功能不全患者不宜應(yīng)用。 8、磁共振血管成像(MRA)：以釓為顯影劑的MRA能夠?qū)δI動(dòng)脈、外周血管、腎實(shí)質(zhì)甚至是腎功能提供較好的結(jié)果，但費(fèi)用較高，無(wú)法對(duì)體內(nèi)有植入金屬的患者進(jìn)行顯像。既往認(rèn)為腎功能不全可選用MRA,但是近年發(fā)現(xiàn)造影劑釓體內(nèi)蓄積可引起嚴(yán)重的腎源性系統(tǒng)性纖維化，這必須注意。 總之，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，目前不推薦使用準(zhǔn)確性較低的血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)、腎臟核素掃描、選擇性腎靜脈或血漿腎素水平和活性測(cè)定來(lái)確診腎血管性高血壓。,治療,1. 保守治療： 藥物治療不能阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。 藥物治療適合不能耐受介入性或外科手術(shù)治療的患者，腎血管性高血壓多屬于腎素依賴(lài)性，對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)不佳，內(nèi)科藥物治療單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，常首選血管緊張素抑制劑（ACEI）和鈣拮抗劑，經(jīng)用可使血壓明顯下降并延緩腎臟疾病的進(jìn)展，但是必須從小量開(kāi)始，逐漸加量，以免血壓下降過(guò)快過(guò)低，而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁服上述藥物。,治療,2. 外科治療： 手術(shù)原則為盡量保存患側(cè)，使血流恢復(fù)通常。腎血管性高血壓可通過(guò)外科手術(shù)使病變血管重新通暢從而得到有效治療,腎功能和高血壓在一定程度上具有可逆性, 手術(shù)有效率可達(dá)72%94%，因而深受臨床醫(yī)生的重視。,治療,2. 外科治療： 1、各種腎動(dòng)脈重建手術(shù)：腎血管性高血壓的治療一般根據(jù)具體病變選用各種腎血管重建手術(shù)，使病腎重新獲得血供 。 2、自體腎移植：目前對(duì)于大動(dòng)脈炎引起的腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈狹窄而施行的自體腎移植術(shù)較多，方法為將患腎移植至同側(cè)骼窩，腎動(dòng)、靜脈分別與骼血管進(jìn)行吻合。 3、腎切除術(shù)：如果患側(cè)腎萎縮小于健側(cè)1/2以上，或功能?chē)?yán)重喪失而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除患腎。腎動(dòng)脈狹窄可使深腎功能受損，在因?yàn)楦哐獕簳r(shí)可對(duì)兩腎都有影響，切除患腎要慎重。,治療,3. 介入治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Angioplasty,PTA）： 方法為經(jīng)股動(dòng)脈插入帶囊導(dǎo)管，再行腎動(dòng)脈選擇插管，脹大囊袋以擴(kuò)張狹窄部位。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。眾多報(bào)告提示90%以上的腎血管性高血壓在PTA治療1個(gè)月內(nèi)血壓可顯著下降。,治療,3. 介入治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Angioplasty,PTA）： 主要適用于單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%且不伴明顯腎萎縮者、腎動(dòng)脈無(wú)鈣化者、不能耐受外科手術(shù)者。最適宜于血管肌纖維發(fā)育不良、單側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化（非鈣化、非閉塞性）的腎動(dòng)脈狹窄以及動(dòng)脈炎、PTA術(shù)后復(fù)發(fā)性狹窄以及手術(shù)后的狹窄者。若腎動(dòng)脈開(kāi)口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做PTA。擴(kuò)張術(shù)的療效與病因有密切關(guān)系，以腎動(dòng)脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良療效最佳，痊愈或改善者達(dá)95.5%，其次為大動(dòng)脈炎84%，動(dòng)脈粥樣硬化僅54.5%。,謝 謝 ！,2019/8/23,67,可編輯,