心臟驟停與心臟性猝死,單縣中心醫(yī)院 心內(nèi)一科徐增政,定 義,1、心臟驟停（cardiac arrest)：心臟射血功能的突然終止。 常是心臟性猝死的直接原因。 2、心臟性猝死（sudden cardiac death)：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。 無(wú)論有無(wú)心臟病，其死亡的時(shí)間和形式均無(wú)法預(yù)料。,病 因,絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。 1、冠心病及其并發(fā)癥：80%； 其中75%有心肌梗死病史（預(yù)測(cè)因素：左室射血功能降低、室性心律失常） 2、各種心肌?。?%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、長(zhǎng)Q-T綜合征、Brugada綜合征。為冠心病易患年齡前（小于35歲）心臟性猝死的主要原因。,病 理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 1、急性冠脈內(nèi)血栓形成：發(fā)生率為15%-64%，僅20%左右為急性心肌梗死。 2、陳舊性心肌梗死。 3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。,病 理 生 理,1、快速性心律失常：室速、室顫； 2、嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓； 3、非心律失常性心臟性猝死：比例較少，常有心臟破裂、心臟流入道和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等。 4、無(wú)脈性電活動(dòng)：有持續(xù)的電活動(dòng)，但沒(méi)有有效的機(jī)械收縮，可見(jiàn)于急性心梗時(shí)心室破裂、大面積肺梗死時(shí)。,臨 床 表 現(xiàn),1、前驅(qū)期：有或無(wú)非特異性癥狀，胸痛、心悸、氣促、疲乏等； 2、終末事件期：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。 由于猝死原因不同，臨床表現(xiàn)亦不相同，典型表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、突發(fā)心悸/頭暈，部分病人可無(wú)預(yù)兆。 多數(shù)在猝死前的數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)有心電活動(dòng)的異常：Eg室顫之前常有室速發(fā)作。,臨 床 表 現(xiàn),3、心臟驟停：心臟驟停腦血流急劇減少（意識(shí)喪失）， 可表現(xiàn)為肢體抽搐、短暫的嘆息樣呼吸、大小便失禁。 4、生物學(xué)死亡：心臟驟停（4-6min）不可逆性腦損害（數(shù)分鐘）生物學(xué)死亡。 避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵：立即心肺復(fù)蘇、盡早除顫。 心肺復(fù)蘇之后死亡最常見(jiàn)的原因即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其他常見(jiàn)原因?yàn)槔^發(fā)感染、低心排血量、心律失常復(fù)發(fā)等。 “爭(zhēng) 分 奪 秒”,時(shí)間就是生命,心跳停止3秒鐘 -黑朦 心跳停止5-10秒鐘-暈厥 心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大 心跳停止1-2分鐘 -瞳孔固定 心跳停止4-5分鐘 -大腦細(xì)胞不可逆損害,大量實(shí)踐證明： 4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。 4-6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。 超過(guò)6分鐘存活率僅4%。 超過(guò)10分鐘存活率幾乎為0。,心跳驟停的處理,搶救成功的關(guān)鍵：盡早心肺復(fù)蘇； 盡早復(fù)律治療。 處理順序： 一、識(shí)別心臟驟停； 二、呼救； 三、初級(jí)心肺復(fù)蘇：CAB 1.胸外按壓：按壓部位、按壓幅度、按壓頻率（30:2）。 2.開(kāi)通氣道：仰頭抬頦法 3.人工呼吸：有條件進(jìn)行球囊輔助呼吸、氣管內(nèi)插管。 無(wú)論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，按壓與通氣比例均為30:2。 4.除顫：有條件盡早除顫。,識(shí)別心臟驟停,判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 1、頸動(dòng)脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。 2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,識(shí)別心臟驟停,胸部按壓： 部位： 胸骨中下1/3交界處 或雙乳頭連線與前正中線交界處 定位：用手指觸到靠近施救者一 側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動(dòng) 到劍突部位，取劍突上兩橫指， 另一手掌跟置于兩橫指上方， 置胸骨正中，另一只手疊加之 上，手指鎖住，交叉抬起。,心肺復(fù)蘇BLS（CAB）,開(kāi)放氣道： 去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見(jiàn)原因。開(kāi)放氣道時(shí)應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開(kāi)下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。 仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時(shí)),心肺復(fù)蘇BLS(CAB),仰頭-抬頦法 將一手小魚(yú)際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。,托頜法 將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開(kāi)，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開(kāi)放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),人工呼吸 ： 口對(duì)口：開(kāi)放氣道捏鼻子口對(duì)口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落 避免過(guò)度通氣,心肺復(fù)蘇BLS（CAB）,簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),球囊面罩 體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無(wú)漏氣。 2、E法中指,無(wú)名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊 擠壓球囊的1/22/3,使胸廓擴(kuò)張，超過(guò)1s,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),心跳驟停的處理,四、高級(jí)生命支持 在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，主要措施包括：氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓、血?dú)夥治觥⒅行膭?dòng)/靜脈壓等。,高級(jí)生命支持,1、通氣與氧供：盡早氣管插管、高濃度吸氧，糾正低氧血癥。 院外：面罩、簡(jiǎn)易球囊輔助呼吸； 院內(nèi)：呼吸機(jī)輔助呼吸。 2、電除顫：時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%-10%。 對(duì)于心臟停搏及無(wú)脈性電活動(dòng)除顫無(wú)益。 除顫電極位置：右鎖骨下、左下外側(cè)胸部。 除顫能量選擇：雙向波：150-200J；單向波：360J。,高級(jí)生命支持,3、藥物治療： 腎上腺素 碳酸氫鈉：初始劑量1mmol/kg，在持續(xù)心肺復(fù)蘇過(guò)程中每15分鐘持續(xù)1/2量，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。 胺碘酮：150mg靜脈注射，可重復(fù)給藥至500mg，維持靜滴，日總量2.0g。 美托洛爾：難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。 阿托品：心室停頓、無(wú)脈性電活動(dòng)、緩慢性心律失 常。 異丙腎上腺素：高度房室傳導(dǎo)阻滯 多巴胺、多巴酚丁胺：,復(fù) 蘇 后 處 理,1、維持有效的循環(huán) 2、維持呼吸：吸氧、機(jī)械通氣。 3、防治腦缺氧和腦水腫（腦復(fù)蘇）： 1.降溫，體溫33-34為宜； 2.脫水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，謹(jǐn)防過(guò)度脫水。 3.防治抽搐：無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用。 4.高壓氧療：提高腦組織氧分壓、改善腦缺氧、降低顱內(nèi)壓。 5.促進(jìn)早期腦灌注：抗凝、解除腦血管痙攣（鈣離子拮抗劑）。,復(fù) 蘇 后 處 理,4、防治急性腎衰：維持有效的循環(huán)、避免使用腎毒性藥物。 5、其他：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，防治感染，盡早胃腸營(yíng)養(yǎng)。,預(yù) 后,及時(shí)評(píng)估左室功能； 下壁心肌梗死并發(fā)緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD所致的心臟驟停，預(yù)后良好； 急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后不良； 繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動(dòng)力學(xué)異常的心跳驟停，即時(shí)死亡率高達(dá)59%-89%，心肺復(fù)蘇不易成功。,預(yù) 防,1、受體阻滯劑：冠心病、心梗、心衰、擴(kuò)心病、長(zhǎng)QT綜合征、室性心律失常、心肌橋等。 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：心衰、心梗 3、胺碘酮 4、外科手術(shù) 5、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn),1、按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次） 2、成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。 3、保證每次按壓后胸部回彈 4、盡可能減少胸外按壓的中斷 5、避免過(guò)度通氣,胸外按壓時(shí)注意以下幾點(diǎn)： 1、按壓部位正確，保證手掌根部橫軸與胸骨長(zhǎng)軸方向一致，保證手掌用力在胸骨上，避免發(fā)生肋骨骨折； 2、按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠背部和肩部力量垂直向下按壓，按壓幅度至少5厘米，按壓頻率至少100次/分； 3、保證胸廓回彈至原來(lái)位置，按壓與放松時(shí)間大致相等； 4、放松時(shí)雙手不可離開(kāi)胸壁，盡量減少中段，中斷盡量不超過(guò)10s。,謝 謝！,