,病史采集,1,.,目 錄,病史采集的概述 病史采集的考核內(nèi)容、構(gòu)成和分?jǐn)?shù)構(gòu)成 病史采集的內(nèi)容 病史采集的技巧 常見癥狀的采集要點(diǎn) 規(guī)范格式 實(shí)例,2,.,概 述,病史采集又稱為問診，是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)知情人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診疾病的第一步。 病史的完整性、準(zhǔn)確性和可靠性對(duì)疾病的診斷和處理是極其重要的。 病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點(diǎn)、為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查提供線索。 某些疾病通過病史采集可確立診斷。,3,.,考核內(nèi)容,4,.,形式和分?jǐn)?shù)構(gòu)成,形式 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 診療經(jīng)過 其它相關(guān)病史詢問（既往史） 分?jǐn)?shù)構(gòu)成,5,.,總分 15分,問診內(nèi)容 13分,問診技巧 2分,主訴相關(guān)及鑒別8分 診療經(jīng)過2分 相關(guān)病史3分,條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)1分 能圍繞病史詢問1分,分?jǐn)?shù)構(gòu)成,6,.,內(nèi) 容,現(xiàn)病史 根據(jù)相關(guān)病史詢問 診治經(jīng)過 相關(guān)病史 藥物過敏史 與該病相關(guān)的病史,7,.,內(nèi)容現(xiàn)病史,1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診，內(nèi)容包括： （1）發(fā)病可能的病因和誘因。 （2）根據(jù)主訴癥狀進(jìn)行縱向詢問。 （3）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問。 （4）現(xiàn)病史五項(xiàng)，即發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。,8,.,內(nèi)容現(xiàn)病史,2、診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？應(yīng)詢問到醫(yī)院做過的檢查項(xiàng)目和可能的檢查結(jié)果。 （2）治療和用藥情況，療效如何？應(yīng)具體詢問治療的方法和藥物，有無療效？,9,.,內(nèi)容相關(guān)病史,1、有無藥物過敏史。 2、與該病有關(guān)的其他病史: 包括相關(guān)的既往患病史、相關(guān)的個(gè)人史和家族史。兒童特有的出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史和預(yù)防接種史。,10,.,技 巧,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病原因及誘因： 精神、心理誘因：緊張，郁悶，激動(dòng)等 環(huán)境、軀體誘因：受涼，勞累，進(jìn)食不當(dāng)，飲酒等 主要癥狀（主證）：一定要全面 次要癥狀（輔證）：輔助診斷 伴隨癥狀：伴隨主、次癥狀出現(xiàn)的其他癥狀 一般情況：大小便、睡眠情況、飲食、體重等變化,11,.,技 巧,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1、2、3、5必須問道，4 伴隨癥狀視病情而定 第5項(xiàng)內(nèi)容基本固定 與病情相悖時(shí)去掉某些內(nèi)容： 腸梗阻大便 食管癌飲食情況 昏迷睡眠,12,.,技 巧,診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 治療情況（用藥、手術(shù)等） 其他相關(guān)病史（既往史） 藥物過敏：必問 相關(guān)其他病史： A.既往有無類似發(fā)作 B.靈活運(yùn)用腹部手術(shù)，家族史，冶游史等 C.糖尿病史，高血壓病史，肝病史，結(jié)合史,13,.,惡心和嘔吐,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腹部平片、B超、鋇餐、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查結(jié)果。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,14,.,問診題干,患者，男，60歲，因咳痰20余年，呼吸困難5年，加重1個(gè)月就診。 患者，女，30歲，因間斷咯血1個(gè)月就診。 患者，男性，66歲，因突發(fā)上腹痛2h入急診。 患者，女性，28歲，因發(fā)熱6天入院。,15,.,惡心和嘔吐,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、有無高血壓、心血管疾病、肝腎疾病、；有無傳染病接觸史；有無外傷、腹部手術(shù)史。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關(guān)疾病家族史。,16,.,嘔 血,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)嘔血的問診 嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不節(jié)、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史（特別是非甾體消炎藥、抗凝藥物）；嘔血的顏色和量，可以幫助推測(cè)出血的部位和速度。 2、相關(guān)鑒別問診 伴隨癥狀，如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚粘膜出血、少尿等，幫助確定病因；患者的一般情況，有無口渴、頭暈、心悸、出汗、昏厥或昏迷等癥狀，能提示血容量是否補(bǔ)足，也能提示有無活動(dòng)性出血。,17,.,嘔 血,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 診療經(jīng)過 體檢陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補(bǔ)充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,18,.,嘔 血,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、有無上腹病、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史（要問清劑量及反應(yīng)） 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關(guān)疾病家族史。,19,.,便 血,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)便血的問診 起病和病程（初發(fā)或復(fù)發(fā)、首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)；持續(xù)或間歇、持續(xù)時(shí)間）。誘因（飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣食物、服藥史）顏色及與大便的關(guān)系、便血量。有無出汗、口渴、頭暈、黑曚、心悸。 2、相關(guān)鑒別問診 伴隨癥狀 腹痛、里急后重、發(fā)熱、全身出血傾向、皮膚改變、腹部包塊、應(yīng)激狀態(tài)、嘔血、大便習(xí)慣。,20,.,便 血,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 診療經(jīng)過 體檢陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補(bǔ)充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,21,.,便 血,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、有無消化系統(tǒng)疾病、血液病、服藥史、近期應(yīng)激狀態(tài)史。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關(guān)疾病家族史。,22,.,腹 瀉,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)腹瀉的問診 起病緩急、誘因（不潔飲食、旅行、聚餐）、病程、大便次數(shù)與量、大便性狀及氣味、加重與緩解的因素。 2、相關(guān)鑒別問診 伴隨癥狀 有無腹痛、里急后重、發(fā)熱，有無失水、消瘦等。,23,.,腹 瀉,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？血、便常規(guī)及病原學(xué)檢查，血電解質(zhì)、腸鏡、腹部B超。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,24,.,腹 瀉,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、有無長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、甲亢等。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關(guān)疾病家族史。,25,.,便 秘,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)便秘的問診 便秘的起病與病程、誘發(fā)因素；大便性狀、頻度、排便量、排便是否費(fèi)力 。 2、相關(guān)鑒別問診 伴隨癥狀 有無怕冷、浮腫、消瘦、腹脹等。,26,.,便 秘,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腸鏡、腹部B超、腹部X片、甲狀腺功能、血糖等。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,27,.,便 秘,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、是否有長(zhǎng)期服用瀉藥（種類及療程），是否有腹部、盆腔手術(shù)史。有無服用嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等可引起便秘的藥物史。有無代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、慢性鉛中毒等其他疾病。 2、有無藥物過敏史。 3、個(gè)人史：生活、飲食、排便習(xí)慣。,28,.,黃 疸,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)黃疸的問診 確定有否黃疸（假性黃疸）。起病和病程（急或緩、進(jìn)行、間歇）、黃染程度及色澤。 2、相關(guān)鑒別問診 是否伴有陶土樣便、濃茶或醬油樣尿。發(fā)熱、腹痛與黃疸的關(guān)系；惡心嘔吐、消瘦、乏力；腹脹、包塊；皮膚瘙癢；黑便、便血。,29,.,黃 疸,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,30,.,黃 疸,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、用藥史。 2、肝炎或肝炎接觸史；膽道疾患；溶血性疾病；寄生蟲史。 3、家族遺傳病史。,31,.,尿頻尿急尿痛,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)尿頻尿急尿痛的問診 尿頻、尿急及尿痛的發(fā)生時(shí)間。排尿的頻度夜尿的次數(shù)，每次排尿量多少等。尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和有無放射痛及放射部位。近期有無接受過導(dǎo)尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。是否新婚、蜜月期。,32,.,尿頻尿急尿痛,（一）現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問診 有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。,33,.,尿頻尿急尿痛,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,34,.,尿頻尿急尿痛,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、有無結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及手術(shù)史，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和神經(jīng)病史。 2、藥物過敏。 3、對(duì)疑有性傳播疾病所致下尿路感染，應(yīng)進(jìn)一步詢問患者本人或其配偶有無不潔性交史。,35,.,少尿、無尿或多尿,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)少尿、無尿或多尿的問診 少尿：開始出現(xiàn)少尿的時(shí)間。少尿程度，即具體尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。有無引起少尿的病因，如休克、大出血、脫水或心功能不全等。過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病，如慢性腎炎、尿路結(jié)石、前列腺肥大等。 多尿：開始出現(xiàn)多尿的時(shí)間。24h總尿量。有無煩渴多飲和全天水?dāng)z入量。是否服用利尿藥。,36,.,少尿、無尿或多尿,（一）現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問診 少尿：是否伴有腰痛、血尿、水腫； 心悸氣促，胸悶不能平臥；乏力、腹脹和皮膚黃染；排尿困難等。 多尿：是否伴有多飲多食和消瘦 ；頭痛、嘔吐、肢體乏力等。,37,.,少尿、無尿或多尿,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查(尿常規(guī)，尿糖，血糖，血電解質(zhì)測(cè)定，血抗利尿激素測(cè)定。)？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,38,.,少尿、無尿或多尿,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、有無慢性病史，用藥史及療效情況等；高血壓，低血鉀和周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。 2、有無前列腺肥大史。 3、藥物過敏。,39,.,血 尿,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)血尿的問診 （1）誘因（體位、運(yùn)動(dòng)、用藥）。 （2）尿色（葡萄酒樣、濃茶樣、洗肉水樣）。 （3）間斷或持續(xù)出現(xiàn)，是否全程血尿、有否血絲血塊、細(xì)小泡沫。,40,.,血 尿,（一）現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問診 （1）有無腰腹痛。 （2）有無尿路刺激征。 （3）有無發(fā)熱、盜汗。 （4）有無水腫、高血壓、蛋白尿。 （5）皮膚粘膜出血。,41,.,血 尿,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,42,.,血 尿,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、既往結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石；有無特殊用藥史。 2、藥物過敏。 3、家族中有無血尿患者史。,43,.,抽搐驚厥,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)抽搐驚厥的問診 （1）起病與病程、發(fā)作誘因（先兆）。 （2）發(fā)作時(shí)有無意識(shí)障礙、外傷、大、小便失禁。 （3）發(fā)作時(shí)姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位和發(fā)作頻率。 （4）發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境反應(yīng)。 （5）發(fā)作后的表現(xiàn)（意識(shí)、癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等）。,44,.,抽搐驚厥,（一）現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問診 有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經(jīng)過 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,45,.,抽搐驚厥,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、既往史：有無高熱驚厥史或類似發(fā)作病史、頭外傷、腦炎、腦膜炎；有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。 2、有無長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。 4、兒童患者應(yīng)注意出生史、喂養(yǎng)史。,46,.,眩暈,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)眩暈的問診 眩暈發(fā)作時(shí)間、誘因、持續(xù)的時(shí)間，有無反復(fù)發(fā)作；注意眩暈與體位的關(guān)系。 2、相關(guān)鑒別問診 有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢發(fā)麻、視力改變、平衡失調(diào)等。,47,.,眩暈,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 頸部X片、顱腦CT、迷路和前庭CT，治療情況。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,48,.,眩暈,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、既往史：注意既往有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病等疾病。有無暈車、暈船及用藥史。 2、其他相關(guān)病史。,49,.,意識(shí)障礙,（一）現(xiàn)病史 1、針對(duì)意識(shí)障礙的問診 起病時(shí)間，急起還是緩起，有無誘因，病程長(zhǎng)短，意識(shí)障礙的程度，有無進(jìn)展。 發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜有無出血點(diǎn)及瘀斑，有無肢體活動(dòng)障礙。,50,.,意識(shí)障礙,（一）現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問診 有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經(jīng)過 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,51,.,意識(shí)障礙,（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1、既往史：有有無高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肺源性心臟病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有無顱腦外傷史；要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，發(fā)病季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn)，有無服用藥物及毒物接觸史。 2、有無長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。,52,.,規(guī)范格式,（一）現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料、診療經(jīng)過、一般情況。） 誘因 主要癥狀（主訴提供的主要癥狀各個(gè)展開來問） 伴隨癥狀 現(xiàn)病史5項(xiàng),53,.,規(guī)范格式,（一）現(xiàn)病史 2、診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？（具體） 治療用藥情況？（具體）,54,.,規(guī)范格式,（二）相關(guān)既往和其他病史 1、藥物過敏史 2、相關(guān)既往病史 3、家族遺傳病史,55,.,千萬注意！不能寫成住院病歷。,注意事項(xiàng),病史采集語(yǔ)言要通俗易懂，避免暗示性語(yǔ)言和逼問。 注意病史采集過程中的態(tài)度，體現(xiàn)人文關(guān)懷。,56,.,例 題 一,簡(jiǎn)要病史：女，2歲，發(fā)熱1天，抽搐發(fā)作半小時(shí)。 請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。,57,.,例 題 一,（一）現(xiàn)病史的采集： 1.發(fā)病誘因：是否受涼及飲食規(guī)律、情緒變化等。（1分） 2.體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？熱型？有無寒戰(zhàn)？（2分） 3.全身抽搐表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作過后意識(shí)狀況，一共發(fā)作次數(shù)。（2分）,58,.,例 題 一,（一）現(xiàn)病史的采集： 4.伴隨癥狀，有無惡心嘔吐、有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。（2分） 5.發(fā)病以來的一般情況：生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況飲食情況，大小便情況等。（1分） 6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（2分）,59,.,例 題 一,（二）相關(guān)病史： 1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史。（1分） 2.與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史，傳染病接觸史。（1分） 3.接種史，出生情況。（1分）,60,.,例 題 一,（三）問診技巧： 1.條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分） 2.沒有圍繞病情詢問（扣0.5分） 3.問診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分） 4.暗示性問診（扣0.5分）,61,.,例 題 二,簡(jiǎn)要病史：女性，14歲，雙膝關(guān)節(jié)游走性疼痛1個(gè)月。 請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。,62,.,例 題 二,（一）現(xiàn)病史的采集： 1.發(fā)病誘因，發(fā)病前上呼吸道感染病史等。（2分） 2.關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：是否為游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛，小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵。（2分） 3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括有無發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑等。（3分） 4.發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。（1分） 5.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（2分）,63,.,例 題 二,（二）相關(guān)病史： 1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史。（1分） 2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史。（1分） 3.出生史、預(yù)防接種史等。（1分）,64,.,THANK YOU,65,.,