護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 李娜 2017年6月 應(yīng)急預(yù)案概念 應(yīng)急預(yù)案源自國(guó)際 是國(guó)家對(duì)突發(fā)意外事件的應(yīng)對(duì)方案，主 要有公安部、匪警、火警、急救中心等 ，都有突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)方案及流程。 最典型的是美國(guó)的911事件 在我國(guó)最典型的案例當(dāng)屬“非典” 什么是護(hù)理應(yīng)急預(yù)案？ 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是指在醫(yī)院、院區(qū)內(nèi) 發(fā)生意外情況時(shí)，護(hù)理人員采取的 應(yīng)急措施 突發(fā)應(yīng)急事件中護(hù)士的工作職責(zé) 參加搶救的護(hù)理人員要及時(shí)到位，工作嚴(yán)肅認(rèn)真、分秒必爭(zhēng)、 緊張有序，各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)聽(tīng)從指揮，明確分工，密切協(xié)作。 護(hù)理人員密切配合醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑要求及時(shí)準(zhǔn)確、清楚， 并及時(shí)記錄。 凡經(jīng)搶救的患者應(yīng)有詳細(xì)的護(hù)理記錄。 病人搶救后，如病情穩(wěn)定或允許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送回病房或監(jiān)護(hù) 室、手術(shù)室繼續(xù)治療；病情不允許搬動(dòng)者，應(yīng)留在原地?fù)尵取?搶救物品使用后，應(yīng)及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，及保持清潔、整 潔。 護(hù)理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊。 搶救中急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血袋等要求集中存放，以 便統(tǒng)計(jì)與核對(duì)。 住院患者壓瘡應(yīng)急預(yù)案 年老體弱、長(zhǎng)期臥床、癱瘓、昏迷、大小便失禁、消瘦、營(yíng)養(yǎng) 不良、水腫、強(qiáng)迫體位、牽引、石膏固定等為高危人群 填寫(xiě)“壓瘡監(jiān)控記錄單”，告知家屬并簽名。對(duì)家屬進(jìn)行壓瘡 預(yù) 防知識(shí)宣教。 落實(shí)壓瘡預(yù)防措施，定時(shí)更換體位，翻身，避免拖、拉、推等 動(dòng)作 護(hù)理記錄單及時(shí)記錄壓瘡情況及護(hù)理措施 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 保持皮膚清潔、干燥，床鋪整潔、無(wú)碎屑?？捎脷鈮|床和海綿床 墊。骨隆突出墊海棉墊或氣壓圈。密切觀察患者皮膚,促進(jìn)局部血液 循環(huán)，可用50%乙醇或紅花酒精按摩。 認(rèn)真交接班，每班查看皮膚受壓情況，一旦出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水泡等 壓瘡表現(xiàn)，及時(shí)處理，并立即匯報(bào)。 采取下列措施后匯報(bào)護(hù)理部，填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單，必要 時(shí)請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。 更換體位，落實(shí)上述預(yù)防措施。 淺表潰瘍或壞死組織潰瘍期：換藥流程（每1-2天一次） 評(píng)估清創(chuàng)無(wú)菌生理鹽水沖洗根據(jù)情況選用：潰瘍貼、泡 沫貼、清創(chuàng)膠等紗布覆蓋 水泡者：用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，局部消毒后用無(wú)菌 敷料包扎。 配合治療，如紅外線照射。 壓瘡的應(yīng)急程序 藥物引起的過(guò)敏 性休克應(yīng)急預(yù)案 過(guò)敏性休克的緊急預(yù)案 過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防措施 護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有該藥物過(guò)敏史， 按要求做過(guò)敏試驗(yàn)，凡有過(guò)敏史者禁忌做該藥物的過(guò)敏試驗(yàn)。 正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，過(guò)敏試驗(yàn)藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。 皮試觀察期間，囑患者不可隨意離開(kāi)。注意觀察患者有無(wú)不適 ，正確判斷患者皮試結(jié)果，如為陽(yáng)性或?qū)υ撍幱羞^(guò)敏史者，禁用 此藥。并在醫(yī)囑單、過(guò)敏史單、執(zhí)行單上注明，并告知其家屬。 經(jīng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)后凡接受該藥物治療的患者，停此藥3天 以上，應(yīng)重做過(guò)敏試驗(yàn)。 抗生素類(lèi)藥物應(yīng)配制后第一時(shí)間內(nèi)使用。 凡第一次使用會(huì)引起過(guò)敏的藥物治療盤(pán)內(nèi)應(yīng)備有：腎上 腺素1只、尼可剎米、洛貝林等藥液。 過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案 患者一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停止藥物，使患者平臥， 就地?fù)尵炔⑼ㄖt(yī)生。 立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，若癥狀不緩解可遵醫(yī)囑 每隔30min再次注射腎上腺素0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)。 吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切 開(kāi)。 建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑使用升壓藥和抗組織 藥物。 若呼吸，心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 密切觀察患者的意識(shí)和生命體征的變化。 做好搶救記錄。 患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。 報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。 情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。 記錄生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。 填寫(xiě)輸液反應(yīng)卡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中 心、護(hù)理部 保留輸液器和藥液分別送供應(yīng)中心和藥劑科，收集同批號(hào)的 液體、輸液器分別送檢。 家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。 輸液中發(fā)生急性肺水腫 應(yīng)急預(yù)案 預(yù)防措施： 1.輸液前認(rèn)真評(píng)估病情、年齡、藥物性質(zhì)。 2.嚴(yán)格控制輸液滴速，尤其對(duì)老年、小兒、心臟病患者滴速不宜過(guò) 快，液體量不宜過(guò)多。 3.詳細(xì)告知患者不可隨意調(diào)節(jié)滴速。 4.經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢輸液滴 速。 處理流程 評(píng)估病情，通知醫(yī)生 停止輸液，保留靜脈通道 端坐位，雙腿下垂，四肢輪流扎止血帶 20%-30%酒精濕化高流量吸氧 心電監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘 檢測(cè)、記錄 患者發(fā)生自傷、自殺處 理流程 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 有精神病史、情緒和行為異常、精神狀態(tài)明顯異常者進(jìn)行評(píng)估， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，一起與患者溝通 交代家屬必須24h陪護(hù)，護(hù)理記錄單記錄。 檢查病人物品，除去周?chē)h(huán)境中危險(xiǎn)物品 加強(qiáng)巡視，主動(dòng)與患者交流，觀察其心理狀態(tài) 仔細(xì)交接班，切實(shí)做到服藥到口 發(fā)生自殺 發(fā)現(xiàn)患者自殺 立即通知醫(yī)生，攜帶搶救物品奔赴現(xiàn)場(chǎng) 判斷患者情況測(cè)量生命體征 配合醫(yī)生搶救 報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班 通知家屬 搶救無(wú)效、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、配合有關(guān)部門(mén)調(diào)查 記錄 患者猝死應(yīng)急預(yù)案 1.發(fā)現(xiàn)患者在病房?jī)?nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不 要離開(kāi)患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí) 請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫忙呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 2.立即根據(jù)患者情況，采取心肺復(fù)蘇搶救配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救 措施。 3.搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開(kāi)放靜脈通路，必要時(shí)開(kāi)放兩 條靜脈通路。 4.發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房外的環(huán)境猝死，迅速做出判斷， 立即就地?fù)尵?，行心肺?fù)蘇等急救措施，并呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 5.其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù) 蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過(guò)程中不可間斷搶救。 6.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格 查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等 心理護(hù)理。 7.在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。 8.搶救無(wú)效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)科或總值班匯 報(bào)搶救過(guò)程及結(jié)果；在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同病室患者進(jìn)行 安慰。 猝死后立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 告知家屬 記錄搶救過(guò)程 患者發(fā)生猝死 流程 住院患者跌倒、墜床預(yù)案 年老體弱、行動(dòng)不便、步態(tài)不穩(wěn)、神志障礙、手術(shù)后、產(chǎn)后等身 體虛弱的病人為高危跌倒人群 護(hù)士填寫(xiě)“跌倒預(yù)防宣教單”，對(duì)家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教 保證病室地面無(wú)積水、雜物，病室走廊拖地后要有防滑標(biāo)志 床頭牌上必須插有“小心跌倒”警示標(biāo)識(shí) 對(duì)昏迷、躁動(dòng)患者入院及檢查途中須有兩名護(hù)理人員陪送，并加 以護(hù)欄或約束帶 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 心、腦血管疾病等易發(fā)生意外摔傷事件的患者，護(hù)理人員須做 好健康宣教，避免其單獨(dú)下床活動(dòng) 夜間護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，告知陪護(hù)者不應(yīng)與患者同 床休息，以免發(fā)生墜床事件 將患者常用的物品擺放在隨手可及的地方 1.立即通知醫(yī)生 2.初步評(píng)估患者病情，神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、生命體征的 變化，檢查有無(wú)外傷、骨折，有無(wú)頭部著地 3.醫(yī)生到場(chǎng)后，為醫(yī)生提供信息，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，遵醫(yī) 囑進(jìn)行處理 4.確認(rèn)病情允許時(shí)，將患者抬到搶救室或病床上，匯報(bào)護(hù)士 長(zhǎng)、科主任，填寫(xiě)意外事故報(bào)告單，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班 5.通知患者家屬，做好家屬的安撫工作 發(fā)生跌倒/墜床應(yīng)急程序 8.持續(xù)加強(qiáng)跌倒宣教，使病人、家屬加深預(yù)防跌倒意識(shí) 6.上報(bào)護(hù)理部，詳細(xì)報(bào)告事情經(jīng)過(guò)。 7.記錄患者墜床/跌倒的過(guò)程及搶救措施 發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案 拒絕置管 意識(shí)不清 躁動(dòng)不安 難以耐受 自行拔管 患者因素 對(duì)管道護(hù)理 認(rèn)知不足 評(píng)估不到位，對(duì)導(dǎo) 管滑脫預(yù)見(jiàn)性差 重視程度不夠 管道護(hù)理知識(shí)缺乏 認(rèn)知因素 管道放置，固定不妥當(dāng) 防范措施落實(shí)不到位護(hù)理人員不足， 溝通宣教不到位 置管時(shí)間長(zhǎng) 材質(zhì)差 置管數(shù)量、種類(lèi)多 行為因素其它原因 導(dǎo) 管 脫 落 原 因 分 析 預(yù)防導(dǎo)管滑脫： 1.各類(lèi)導(dǎo)管均要有明顯標(biāo)志。 2.妥善固定，協(xié)助患者翻身時(shí)先松開(kāi)管道的固定結(jié)，然后翻身。 3.按時(shí)巡視及觀察導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況。 4.做好宣教工作，讓患者及家屬了解引流的目的，注意保護(hù)導(dǎo)管， 防止脫落。 1.如發(fā)生導(dǎo)管滑脫，應(yīng)立即妥善處理，并通知醫(yī)生。 2.導(dǎo)管脫落出如有滲血、滲液現(xiàn)象，應(yīng)用無(wú)菌紗布按壓傷口。 3.滲血、滲液較多時(shí)要監(jiān)測(cè)患者的生命體征。 4.準(zhǔn)備用物重新置管或配合醫(yī)生重新置管。 5.及時(shí)更換污染的床單、被服。 6.做好各項(xiàng)記錄。 導(dǎo)管滑脫應(yīng)急程序 處理流程： 發(fā)生導(dǎo)管脫落 立即通知醫(yī)生 及時(shí)妥善處理（必要時(shí)備用物并配合醫(yī)生重新置管） 安撫患者情緒，及時(shí)觀察、記錄生命體征 更換污染的被服、床單、衣服 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 應(yīng)急處理流程 被針頭或銳器刺傷時(shí)，立即在傷口旁擠壓，盡可能擠出損傷處 的血，用肥皂和流動(dòng)水清洗傷口，之后用75%乙醇或0.5%碘伏 消毒，包扎。 皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液分泌物、排泄物時(shí)，用皂液 和流動(dòng)水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 向科室負(fù)責(zé)人及院感科報(bào)告并填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表。 核實(shí)病人的帶病情況，暴露者必要時(shí)檢查相應(yīng)的抗原及抗體。 暴露后6個(gè)月、一年追蹤。 如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，及時(shí)治療。 意外事故緊急狀態(tài) 下的護(hù)理應(yīng)急程序 發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急程序 1.發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周?chē)私M織滅火，同時(shí)報(bào)告院保衛(wèi)科及上級(jí) 領(lǐng)導(dǎo)，夜間報(bào)告總值班。 2.根據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極施救。 3.火情無(wú)法撲救時(shí)，立即撥打“119”，并告知準(zhǔn)確方位。 4.關(guān)好臨近房間的門(mén)窗，減慢火勢(shì)的擴(kuò)散速度。 5.將患者撤離至安全地帶，穩(wěn)定患者情緒。 6. 切斷電源，撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備。 7. 撤離時(shí)使用安全通道，勿乘電梯。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻， 降低身姿快速前進(jìn)。 2017年4月19日 我院組織消防安全知 識(shí)培訓(xùn)、滅火演練及疏散預(yù)案演練 突然停電的應(yīng)急程序 突然停電采取措施保證急救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn) 開(kāi)啟應(yīng)急燈與總值班（電工班）聯(lián)系 查詢(xún)停電原因加強(qiáng)巡視病房 安撫患者防火、防盜 突然停水應(yīng)急程序 接到停水通知 做好停水的準(zhǔn)備 突然停水 與后勤總值班聯(lián)系 查詢(xún)停水原因 向患者做好解釋工作 總結(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，避免應(yīng)急預(yù)案的使用 發(fā)生緊急情況鎮(zhèn)靜！有條不紊！ 立即按照應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行，確保護(hù)理服務(wù)安全性及治療有效性 安撫患者及做好家屬溝通 嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)制度 及時(shí)做好記錄工作 THANK YOU VERY MUCH 謝謝謝謝