直腸癌的護(hù)理,護(hù)理查房,概述,消化道常見惡性腫瘤，占消化道急性腫瘤第二位我國直腸癌特點(diǎn)有三 1、 直腸癌多于結(jié)腸癌 2、 低位直腸癌比例高（75%） 3、 發(fā)病年齡較小30歲者占10%一15% 根治術(shù)后總的5年生存率60左右，由于消化道縫合器的應(yīng)用，術(shù)后保留肛門的病人增加了，提高了生活質(zhì)量。,病因,飲食因素：高蛋白，高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能治癌 癌前病變：家族性腸息肉病、腺瘤（尤其是絨毛狀腺瘤）、直腸慢性炎癥(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫) 遺傳因素,危險(xiǎn)信號(hào),以下10個(gè)癥狀，可視為直腸癌的危險(xiǎn)信號(hào)： 1.大便中有膿血、粘液。 2.大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉，里急后重。 3.大便帶血或出現(xiàn)黑色糞便。 4.大便形狀發(fā)生改變，變稀、變扁或帶槽溝。 5.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 6.突發(fā)的體重減輕。 7.原因不明的貧血。 8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。 9.肛門部或腹部有腫塊。 10.發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性息肉或乳頭狀腺瘤。 如遇以上情況，應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免誤診、漏診而耽誤治療,臨床表現(xiàn) 直腸刺激癥狀：便意頻，里急后重，下腹痛 腸腔狹窄癥狀：排便困難，大便變細(xì)，梗阻 腫瘤破潰感染癥狀：出血、粘液血便、感染 侵犯鄰近組織：膀胱刺激癥，骶骨痛 晚期：黃疸、腹水、惡液質(zhì),擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移： 直接侵潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移,診斷,大便潛血檢查:高危人群普查手段 直腸指診:75%通過指診即可診斷,最主要和直接的方法 直腸鏡檢:最有效可靠的方法 X光鋇灌腸 其他“B”超、CT等 腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原CEA,治療,原則：以手術(shù)為主,同時(shí)配合化療放療等綜合治療 最近研究表明，直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤2cm，只有不到3的超過2cm，因此，直腸癌遠(yuǎn)端切除3cm以上即可。,常規(guī)手術(shù)： 1.局部切除：體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌 2.保留肛門的根治法：Dixon術(shù) 3.不保留肛門根治法：Miles術(shù) 4.全身情況差,無法耐受Miles術(shù)或急性腸梗阻不易行Dixon術(shù)：Hartmann術(shù) 目前因強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量，盡量保肛。但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器的發(fā)明使過去因操作不便而切除肛門患者而保留肛門，保肛術(shù)式增多,病 歷 簡 介,患者,男，38歲，2月19日13點(diǎn)入院。 輔助檢查：2017-02-03外院CT：1.肝內(nèi)結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊影。2.部分結(jié)腸擴(kuò)張脹氣。 查體：NRS評(píng)分：4分。皮膚、鞏膜黃染。腹梢脹，下腹見一長約15cm陳舊性手術(shù)疤痕，左下腹造口膚色紅潤，臍周壓痛。 患者4年余前在外院診斷直腸癌，先后行腹腔鏡下直腸癌根治+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后完成輔助化療、放療等，此后多次因腸梗阻在我科及外院治療，10余天前再次出現(xiàn)腹痛腹脹，伴納差乏力，伴惡心，無嘔吐，伴皮膚、鞏膜黃染，伴胸悶，無氣促及呼吸困難。無發(fā)熱、畏寒，無尿頻、尿急，今就診我院，門診擬“直腸癌術(shù)后并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移”收入我科繼續(xù)治療。,術(shù)前評(píng)估,1）健康史和相關(guān)因素：一般資料，家族史，既往史 2）身體狀況：局部的，全身的，輔助檢查 3）心里狀況及社會(huì)支持：是否有焦慮等,術(shù)前護(hù)理診斷及措施,p焦慮、知識(shí)缺乏（5.2)：與擔(dān)心手術(shù)愈合效果及費(fèi)用有關(guān)、缺少相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān) I：做好心理護(hù)理，關(guān)心體貼病人。指導(dǎo)病人及家屬通過多途徑了解疾病的相關(guān)知識(shí)（腸造口），必要時(shí)介紹恢復(fù)良好的術(shù)后病人與其交流。同時(shí)爭取家人與親友的積極配合，從多方面給病人以關(guān)懷和心理支持 O(5.9)：病人能面對(duì)疾病，接受手術(shù),術(shù)前護(hù)理診斷及措施,p營養(yǎng)失調(diào)(5.2)：低于機(jī)體需要量，體質(zhì)較差，癌癥消耗有關(guān) I: 加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力 O(5.9): 病人營養(yǎng)狀況改善 腸道準(zhǔn)備：以增加手術(shù)的成功率與安全性 （1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染 （2）術(shù)前3日給流質(zhì)術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道 （3）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果,術(shù)后評(píng)估,1）病人生命體征是否平穩(wěn) 2）手術(shù)情況 3）引流管是否通暢 4）營養(yǎng)狀況是否好 5）造口有無水腫，狹窄等 6）傷口有無出血，感染等 7）心理-社會(huì)狀況,術(shù)后護(hù)理診斷與措施,P 疼痛（5.10-15:00）：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) I ：1.評(píng)估和了解疼痛的程度 2. 根據(jù)醫(yī)生囑予以止痛藥，（5.11-2:00杜冷丁60毫克肌注） 3.取舒適體位，協(xié)助半臥位休息，咳嗽翻身用手按住切口，減 少切口張力 4.指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力，保持病房環(huán)境安靜舒適 5.鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，解釋疼痛原因，予以心理疏導(dǎo) o(5.12-15:00): 患者主訴疼痛緩解,術(shù)后護(hù)理診斷與措施,P 有體液不足電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)（5.10-15:00）：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食和攝入不足有關(guān) I：1、根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)（5.11輸血400毫升） 2、監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正 3、加強(qiáng)巡視和觀察，監(jiān)測生命體征，觀察尿液的量和顏色，觀察各引管的顏色和量 O(5.13-8:00):生命體征平穩(wěn)，血鉀3.0mmol/L I:停胃管，進(jìn)流質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，口服kcl片1.0Tid O(5.17_8:00):血鉀3.47mmol/L 血鈉128.4mmol/L 患者飲食差，仍有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn),術(shù)后護(hù)理診斷與措施,P 舒適的改變（5.10-15:00）：疼痛、腹脹、排尿困難-與手術(shù)后臥床，留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān) I：1、 疼痛：護(hù)理措施同上 2 、腹脹：早期下床活動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，腹脹可自行緩解 3、排尿困難（手術(shù)刺激盆腔神經(jīng)引起反射性抑制而致排尿困難）：術(shù)后尿管放置1-2周，保持尿管通暢，術(shù)后2-3天開始定時(shí)開放尿管，多飲水。膀胱沖洗每日1-2次，并清洗會(huì)陰 O（5.18-15:00）：疼痛緩解，能在協(xié)助下下床活動(dòng)，未發(fā)生 腹脹，尿管未拔,術(shù)后護(hù)理診斷與措施,P營養(yǎng)失調(diào)（5.10-15:00）：低于機(jī)體需要量 - 與癌腫慢性消耗，手術(shù)刺激有關(guān) I: 1、禁食期間，應(yīng)由靜脈供給充足的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素 2、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，開始進(jìn)半流質(zhì)（造口患者），以高蛋白、高熱量、豐富維生素少渣易消化食物為主，防止飲食不潔引起腹瀉，少食易產(chǎn)氣和產(chǎn)生異味的食物，避免食用可致便秘的食物 O(5.18-15:00):患者營養(yǎng)欠佳，偶有惡性嘔吐，納差，現(xiàn)繼續(xù)予以營養(yǎng)支持治療，鼓勵(lì)進(jìn)食,術(shù)后護(hù)理診斷與措施,P自我形象紊亂（5.13-8:00）：與知識(shí)缺乏、排便方式改變有關(guān) I:1、關(guān)心體貼患者 2、幫助患者正視并參與造口的護(hù)理，多與患者交流，尊重患者隱 私，培養(yǎng)患者的自理能力，動(dòng)用社會(huì)支持系統(tǒng) 3、指導(dǎo)患者正確使用人工肛門袋：選擇及安放、清潔、替換 4、術(shù)后造口護(hù)理的程序及內(nèi)容（ ） O(5.22-8:00):患者能適應(yīng)新的排便方式，能正視造口,潛在并發(fā)癥：,1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，勤觀察患者受壓及造口周圍皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理 2、有切口感染的危險(xiǎn)： 術(shù)前陰道沖洗，術(shù)后保護(hù)腹部切口，保持各引流管通暢，保持會(huì)陰清潔，遵醫(yī)囑抗感染治療 3、吻合口瘺： 術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)觀察和護(hù)理，注意勤觀察腹部引流管引流情況，嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征。改善病人營養(yǎng)狀況，術(shù)后7-10天忌灌腸,潛在并發(fā)癥：,4、泌尿系損傷和感染 術(shù)前置尿管，術(shù)后做好留置尿管的護(hù)理（膀胱沖洗，清潔會(huì)陰，定時(shí)開放尿管等） 至今無感染發(fā)生，尿管未拔 5、造口并發(fā)癥（出血、壞死、狹窄、回縮、脫垂、糞性皮炎、過敏性皮炎 加強(qiáng)對(duì)造口的護(hù)理和觀察。避免造口狹窄，觀察病人有無惡心嘔吐、腹痛腹脹等腸梗阻癥狀。定時(shí)用食指中指擴(kuò)張?jiān)炜凇Ｗ龊闷つw的護(hù)理，早期用生理鹽水清洗造口粘膜和周圍皮膚，以后用清水即可 6、腸粘連 早期床上多翻身，活動(dòng)四肢，2-3天后下床活動(dòng),造口護(hù)理,1、術(shù)后患者取患側(cè)臥位，以免糞便污染切口。術(shù)后6小時(shí)可取半臥位，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，適時(shí)進(jìn)食 2、造瘺口未開放前，及時(shí)更換敷料，并用凡士林紗布覆蓋 3、注意觀察造口顏色，有無滲濕、水腫。如發(fā)現(xiàn)造瘺口變藍(lán)或變黑，立即報(bào)告醫(yī)師 4、選擇合適的造口袋。早期宜選用透明造口袋，以便觀察出血、缺血、水腫等；后期宜選用橡膠肛門袋 5、正確使用造口袋和護(hù)理造口周圍皮膚。造口袋排泄物達(dá)1/3或1/2時(shí)及時(shí)傾倒，有泄露時(shí)更換造口袋；更換造口袋前，用生理鹽水或清水清洗造瘺口周圍皮膚，自然晾干或用軟紗布擦干，必要時(shí)涂抹魚肝油氧化鋅油膏；皮膚有潰爛時(shí)，涂抹氧化鋅糊劑或造口潰瘍粉。 6、觀察造口有無并發(fā)癥，如水腫、出血、壞死、回縮、脫垂、皮炎、造口周圍膿腫、切口旁疝等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理 7、出院前教會(huì)患者護(hù)理造瘺口。向患者講解如何觀察造瘺口的顏色和外觀，評(píng)估有無并發(fā)癥，示范如何正確使用、更換造口袋等自我護(hù)理方式,健康教育,1.向患者介紹造口產(chǎn)品的特點(diǎn)，指導(dǎo)選擇合適的造口袋 2.指導(dǎo)患者合理飲食，包括少量多餐，均衡膳食；避免產(chǎn)生氣、難消化、易產(chǎn)生異味、容易導(dǎo)致腹瀉或阻塞造口的食物；增加水分的攝入 3.指導(dǎo)如何保護(hù)造瘺口，包括避免衣服和皮帶過緊壓迫造口；避免長期慢性咳嗽、提舉重物；避免近距離接觸性運(yùn)動(dòng)；避免弄濕、摩擦、碰撞造口部位；2-3月內(nèi)每1-2周擴(kuò)造口一次 4. 鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，做一些力所能及的家務(wù)，生活規(guī)律，保持心情舒暢。外出時(shí)準(zhǔn)備足夠造口用品 5. 交待患者定期門診復(fù)查，注意觀察造口情況。如果發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚任何不適或異常，立即赴醫(yī)院就診 6.堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,