午后低熱,咳 嗽,咯 血,體重 下降,盜 汗,入睡后出汗，醒后汗泄即止,18歲青年男性患者， 因乏力、咳嗽、盜汗半月就診,抗酸染色 阿拉明熒光染色,痰菌檢測(cè),右肺門(mén)見(jiàn)模糊的片狀陰影,PPD試驗(yàn)（+）,午后低熱,咳 嗽,咯 血,體重 下降,盜 汗,入睡后出汗，醒后汗泄即止,輔助檢查,結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn) 種類(lèi)：舊結(jié)素（OT）、結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD） 表現(xiàn)：4872小時(shí)后測(cè)量 強(qiáng)陽(yáng)性（20mm或有水皰） 陽(yáng)性（1019mm） 弱陽(yáng)性（5 9mm ） 陰性（4mm）,我國(guó)感染結(jié)核病者達(dá)3.3億； 我國(guó)每年結(jié)核病新發(fā)病率600萬(wàn)，（世界第二，印度） 每年死于結(jié)核病的有25萬(wàn) 患者：中青年人數(shù)占76%?！扒嗄耆祟^號(hào)殺手” 80%分布于農(nóng)村和邊窮地區(qū) WHO: “特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)”,吸毒、艾滋病、耐藥、酗酒、貧困,傳染病,卡介苗（卡邁爾、介蘭）,結(jié)核病的病因,結(jié)核分枝桿菌：人，牛，鳥(niǎo)，鼠，魚(yú)5型 人，牛型 人，鳥(niǎo)型 HIV感染,3,結(jié)核病的傳播方式,呼吸道傳播( most common),4,：肺結(jié)核、喉結(jié)核,5,消化道傳播,皮膚傷口接觸傳播,牛奶污染，帶菌痰咽下 腸結(jié)核,入侵感染 感染 發(fā)病 成人O.T.或PPD（+） 5%發(fā)病 影響發(fā)病的因素 細(xì)菌 機(jī)體 （毒力、數(shù)量） （免疫力與變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱） 非特異性抗感染免疫（初次感染） 充血、水腫、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 對(duì)TB菌無(wú)殺滅作用，吞而不殺 2 3wks產(chǎn)生特異性免疫+變態(tài)反應(yīng),菌量大，毒力強(qiáng) 機(jī)體抵抗力低,菌量少，毒力弱 機(jī)體抵抗力強(qiáng),惡化,局限痊愈,遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)),1 .型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱(chēng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 2. 機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)核病的發(fā)病機(jī)理,遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，細(xì)胞免疫 Koch（科赫） 現(xiàn)象,10-14days,Dead,Alive,First injection,Second injection,1-2days,局部紅腫,潰爛，播散至全身、死亡,機(jī)體 變態(tài) 菌量 毒力 抵抗力 反應(yīng) 變質(zhì)為主 干酪樣壞死 低 強(qiáng) 多 強(qiáng) 滲出為主 漿液纖維素性炎 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 增生為主 結(jié)核性肉芽腫 較強(qiáng) 弱 少 低,二.基 本 病 變,結(jié)核病的基本病理變化及特征性病理變化,1. 特征性病變*: 結(jié)核結(jié)節(jié) 2、基本病變*,8,(1)變質(zhì) (2)滲出 (3)增生,條件：菌量大，毒力強(qiáng) 機(jī)體免疫力低，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈 （見(jiàn)于初次感染，病情惡化時(shí)） 部位：肺、胸膜、滑膜、腦膜、腹膜 性質(zhì)：漿液性炎、漿液性纖維素性炎 發(fā)展：不穩(wěn)定 消散吸收，不留痕跡 轉(zhuǎn)化為以增生或變質(zhì)為主病變,（一）滲出性改變,滲 出,結(jié)核性 胸膜炎 并胸腔積液,可查見(jiàn)結(jié)核桿菌,條件：機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力；菌量少，毒力低 病變： 結(jié)核結(jié)節(jié) 鏡下,（二）增生性改變,干酪樣壞死 上皮樣細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞 致敏T淋巴細(xì)胞、纖維結(jié)締組織,Langhans巨細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞,干酪樣壞死,病變局限，灶內(nèi)細(xì)菌少,Langhans giant cells,條件：機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力；菌量少，毒力低 病變： 結(jié)核結(jié)節(jié) 肉眼,（二）增生性改變,單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)直徑0.1mm 多個(gè)結(jié)節(jié)融合后才能看見(jiàn) 灰白灰黃 米粒大小 境界清楚,增 生,結(jié)核結(jié)節(jié),上皮樣C 成纖維C,纖維化,病灶纖維化,條件：菌量極大，毒力極強(qiáng) 機(jī)體免疫力極低，變態(tài)反應(yīng)極強(qiáng) 滲出、增生 壞死 病變： 肉眼：淡黃、質(zhì)松、軟、均勻 細(xì)膩、如奶酪 鏡下：壞死很徹底，壞死區(qū)原組織輪廓完全 消失，呈紅染無(wú)結(jié)構(gòu)顆粒狀， 含一定量的結(jié)核桿菌。,（三）變質(zhì)性改變 -干酪樣壞死,干酪樣壞死,意義： 壞死 組織破壞 殺滅細(xì)菌 凝固性壞死，限制疾病擴(kuò)散 發(fā)展： 長(zhǎng)期保存 定時(shí)炸彈 軟化、液化時(shí)病灶內(nèi)含菌 量可增2000倍 纖維化、鈣化,滲出病變 肉芽腫病變 干酪樣壞死,三種病變可先后發(fā)生，可同時(shí)存在，往往以 某一病變?yōu)橹?，在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化。,（BCD）,三、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸 1、轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散 纖維化、包裹、鈣化（20%鈣化灶內(nèi)有活菌） 完全痊愈：無(wú)結(jié)核菌 臨床痊愈：仍有少量結(jié)核菌，可復(fù)發(fā) 2、轉(zhuǎn)向惡化 浸潤(rùn)進(jìn)展 溶解播散,右上肺結(jié)核球,三、結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局 1、轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散 纖維化、包裹、鈣化（20%鈣化灶內(nèi)有活菌） 2、轉(zhuǎn)向惡化 浸潤(rùn)進(jìn)展 增生 滲出、壞死 滲出 壞死，干酪病灶擴(kuò)大 肺胸膜氣胸，結(jié)核性膿氣胸 破壞血管咯血 溶解播散,病灶擴(kuò)大 陰影密度增高, 溶解、播散 自然管道：壞死、液化自然管道排出病菌播散 空洞形成（開(kāi)放性結(jié)核） 肺空洞： 沿支氣管播散 腎空洞： 沿泌尿道播散 淋巴道： 血道： 急性粟粒性結(jié)核 亞急性、慢性血源性播散,通道：沿自然管道播散 壞死物溶解液化,干酪樣肺炎,空洞形成,沿支氣管播散,沿支氣管排出,傳染他人 或播散其他器官,通道：沿淋巴道播散 導(dǎo)致廣泛淋巴結(jié)結(jié)核,淋巴道播散 肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 淋巴管炎 原發(fā)病灶,Primary pulmonary tuberculosis,通道3、沿血道播散 (1).全身粟粒性結(jié)核病 結(jié)核菌大量進(jìn)入肺靜脈 體循環(huán) 全身,全身粟粒性結(jié)核之腹膜結(jié)核,（2）肺粟粒性結(jié)核病 細(xì)菌短期大量進(jìn)入體靜脈 急性粟粒性肺結(jié)核 細(xì)菌長(zhǎng)期間歇性進(jìn)入體靜脈 慢性粟粒性肺結(jié)核,急性粟粒性肺結(jié)核,(3)肺外器官結(jié)核病 偶然的少量細(xì)菌入肺靜脈 肺外器官形成潛伏病灶,免疫力,肺外器官結(jié)核病,四、類(lèi)型和病理變化, 肺結(jié)核病 肺外結(jié)核病 血性播散性結(jié)核病,原發(fā)性肺結(jié)核病,繼發(fā)性肺結(jié)核病,1. 原發(fā)性肺結(jié)核病,初次感染結(jié)核桿菌 常見(jiàn)于兒童，免疫功能低下成人也可 病變特點(diǎn)：原發(fā)綜合征,（兒童型肺結(jié)核）,原發(fā)綜合征 肺原發(fā)病灶： 上葉下部或下葉上部近胸膜處， 右肺多見(jiàn) 結(jié)核性淋巴管炎 同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)性肺結(jié)核病的病變*,原發(fā)綜合征： 肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 淋巴管炎 原發(fā)病灶,Primary pulmonary tuberculosis,原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶 結(jié)核性淋巴管炎 肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核,線可見(jiàn)呈啞鈴狀,臨床病理聯(lián)系,臨床癥狀和體征不明顯 僅表現(xiàn)為PPD（+） 少數(shù)重者表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀,轉(zhuǎn)歸 1、98%好轉(zhuǎn)，機(jī)體產(chǎn)生免疫力，病灶吸收，纖維化，鈣化 2、少數(shù)惡化，播散 A、淋巴道 鎖骨上下LN 頸LN 肺門(mén)LN 支氣管、氣管LN 縱隔LN 腸導(dǎo)膜LN B、血道：粟粒性結(jié)核（肺、全身） 亞急性、慢性血源播散 C、支氣管播散，少見(jiàn)。LN腫大將小兒薄壁氣管壓癟,原發(fā)性肺結(jié)核病的轉(zhuǎn)化規(guī)律*,(1) Healing: 纖維化和鈣化 95%,2.繼發(fā)性肺結(jié)核病,常見(jiàn)于再次感染 常見(jiàn)于成年人 機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌有一定的免疫力，也有過(guò)敏性 病灶常從肺尖開(kāi)始 常通過(guò)支氣管擴(kuò)散 病程長(zhǎng)，新舊病變并存,（成人型肺結(jié)核）,動(dòng)脈壓低 巨噬細(xì)胞少 肺泡氧分壓高 適合需氧菌,繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核,分型 1.局灶型肺結(jié)核 2.浸潤(rùn)型肺結(jié)核 3.慢性纖維空洞型肺結(jié)核 4.干酪性肺炎 5.結(jié)核球 6.結(jié)核性胸膜炎,1.局灶型肺結(jié)核: 無(wú)活動(dòng),肺尖下1-2cm 右肺 單個(gè)，界清 0.5-1cm 病變:增生 中央-干酪樣壞死 外周 纖維組織 結(jié)局,大部經(jīng)纖維化、鈣化愈合 少數(shù)發(fā)展為浸潤(rùn)型肺結(jié)核, 病變： 中心干酪樣壞死 周?chē)鷿B出性肺炎 、治療及時(shí)：吸收、纖維化、包裹、鈣化 、治療不及時(shí)，抵抗力下降： 干酪樣壞死擴(kuò)大 急性空洞 經(jīng)久不愈 慢纖空 臨床：多在鎖骨上、下，線示 云絮狀陰影,2、 浸潤(rùn)型肺結(jié)核: -活動(dòng)性、最常見(jiàn),2、 浸潤(rùn)型肺結(jié)核: -活動(dòng)性,3、 慢性纖維空洞型肺TB-晚期病變,病變：厚壁空洞 上葉: 一個(gè)，舊，大 下葉: 多個(gè)，新，小,慢性空洞的病變特點(diǎn),空洞壁結(jié)構(gòu)： 內(nèi)層：干酪樣壞死物 中層：結(jié)核性肉芽組織 （結(jié)核結(jié)節(jié)+肉芽組織） 外層：纖維瘢痕,慢性空洞的結(jié)局 A. 瘢痕-閉合愈合 B. 空洞開(kāi)放，支氣管上皮長(zhǎng)入 開(kāi)放愈合 C. 肺內(nèi)病灶上老下新，上重下輕， 大小不一 D. 侵犯胸膜-氣胸、膿氣胸 E. 侵犯血管-咯血，窒息 F. 反復(fù)發(fā)生-纖維化-肺心病,B,C,C,D,最重要的傳染源,臨床：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作 發(fā)熱、咳嗽、咯 血 盜汗、消瘦、疲乏,機(jī)體免疫力極低，變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng) 由浸潤(rùn)型肺結(jié)核或結(jié)核菌經(jīng)急、慢性空洞播散而來(lái) 病變呈小葉性，小葉融合性，大葉性 干酪樣壞死，可局部液化 引起急性空洞 鏡下：大量干酪樣壞死， 少量漿液纖維素滲出物 預(yù)后差，稱(chēng)“奔馬癆”,4. 干酪樣肺炎,相對(duì)靜止的病變 來(lái)源： 、浸潤(rùn)型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶，纖維包裹 、多個(gè)結(jié)核病灶融合 病變：孤立、纖維包裹、境界分明、球形 干酪樣壞死灶，直徑cm以上，常位于肺上葉 臨床：病情穩(wěn)定，常無(wú)癥狀，易誤診為腫瘤 治療：藥物不易進(jìn)入，多用手術(shù)切除,5. 結(jié)核球（結(jié)核瘤),結(jié)核球,結(jié)核球,6、 結(jié)核性胸膜炎,滲出性胸膜炎: 青年人， 胸腔積液 胸膜粘連 增生性胸膜炎： 肉芽腫 胸膜粘連增厚,肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖,結(jié)核球,四、 Extrapulmonary tuberculosis 肺外結(jié)核病,從肺血道擴(kuò)散所致,1. 腸結(jié)核,原發(fā)性: 喝牛奶 繼發(fā)性： a.潰瘍型 回盲部 環(huán)形潰瘍 b.增生型 腸腔狹窄,2019/5/19,42,廣西醫(yī)科大學(xué)病理教研室 呂自力,2、結(jié)核性腹膜炎 Tuberculous peritonitis,青少年 繼發(fā)于腸結(jié)核 分為干、濕型 干型： 結(jié)核結(jié)節(jié) 腹膜粘連 濕型： 結(jié)核結(jié)節(jié) 腹腔積液,3、結(jié)核性腦膜炎 tuberculous meningitis,兒童 血道播散 腦底病變明顯 干酪樣壞死 結(jié)核結(jié)節(jié) 導(dǎo)致腦積水,4、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病,腎結(jié)核,20-50 歲 皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處 干酪樣壞死 急性空洞 經(jīng)輸尿管播散,（2） 生殖系統(tǒng)結(jié)核病 TB of the genital system,男性由泌尿系統(tǒng)播散而來(lái) 女性由血道播散而來(lái) 導(dǎo)致不孕和不育,2019/5/19,46,廣西醫(yī)科大學(xué)病理教研室 呂自力,5、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病,脊椎骨T10-L2 干酪樣壞死型-冷膿腫 增生型-結(jié)核性肉芽組織 血道播散而致,2019/5/19,47,廣西醫(yī)科大學(xué)病理教研室 呂自力,6. 淋巴結(jié)結(jié)核病 Lymph node tuberculosis,兒童和青少年 淋巴道播散 干酪樣壞死 結(jié)核結(jié)節(jié),2019/5/19,48,廣西醫(yī)科大學(xué)病理教研室 呂自力,思考題,原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點(diǎn)？ 原發(fā)性肺結(jié)核病的轉(zhuǎn)化規(guī)律如何？ 原發(fā)性肺結(jié)核病與繼發(fā)性肺結(jié)核病有什么區(qū)別？ 慢性纖維空洞型結(jié)核病的病變特點(diǎn)如何？結(jié)局如何？ 什么是結(jié)核球？ 肺外器官結(jié)核病與肺結(jié)核病的關(guān)系如何？ 腸、腎、骨結(jié)核病的好發(fā)部位？ 頸部淋巴結(jié)腫大應(yīng)當(dāng)考慮哪些疾病？ 肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)考慮哪些疾?。?名詞解釋,結(jié)核結(jié)節(jié) 冷膿腫 原發(fā)綜合征,簡(jiǎn)答題和論述題,10、原發(fā)性肺結(jié)核病的病變及結(jié)局 11、繼發(fā)性肺結(jié)核病的類(lèi)型,超敏反應(yīng)：即異常的、過(guò)高的免疫應(yīng)答。 即機(jī)體與抗原性物質(zhì)在一定條件下相互作用，產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞或特異性抗體，如與再次進(jìn)入的抗原結(jié)合，可導(dǎo)致機(jī)體生理功能紊亂和組織損害的免疫病理反應(yīng)。又稱(chēng)變態(tài)反應(yīng)。,結(jié)核菌素試驗(yàn)意義,1、陽(yáng)性：結(jié)核菌感染。反應(yīng)越強(qiáng)，對(duì)診斷，尤其是 因幼兒診斷越重要。 2、陰性：無(wú)結(jié)核感染； 結(jié)核菌感染后48周； 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥； 免疫系統(tǒng)缺陷如艾滋病； 免疫功能低下如營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肺結(jié)核、年老體衰,