兒科監(jiān)護室危重患兒觀察與護理,2014.02.25,案例一：患兒，男，3歲，3小時前誤服防銹粉，入院時患兒口唇、指端青紫，請問這是發(fā)生了什么中毒？應(yīng)該怎么處理？,怎么辦？,案例二：患兒，男，3個月，因咳嗽、氣喘2天收入院，入院時患兒神志清，精神差，體溫39.3，心率210次/分，呼吸70次/分，氣喘貌，三凹征陽性，咳嗽后面青，給予吸痰后緩解。請問發(fā)生了什么情況？我們應(yīng)該怎么辦？,怎么辦？,監(jiān)護室護理人員應(yīng)具備的自身素質(zhì),扎實深厚的理論知識，敏銳的觀察能力 良好的心理素質(zhì)，過硬的技術(shù)操作能力 嚴謹求實的工作作風和對患兒高度負責的工作態(tài)度 以護理理論知識為指導(dǎo)，用嫻熟的基礎(chǔ)護理操作技術(shù)，為患兒提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù),主講內(nèi)容,危重患兒的疾病監(jiān)測,危重患兒由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測以動態(tài)了解病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測等。,危重病人的病情評估,1、一般情況 2、生命體征 3、意識狀態(tài) 4、瞳孔 5、心理狀態(tài) 6、特殊檢查及藥物治療,患兒一般情況,1、表情與面容（淡漠） 2、皮膚與粘膜（蒼白） 3、飲食與營養(yǎng) （不能自主進食） 4、姿勢、步態(tài)與體位（被動體位） 5、嘔吐物與排泄物（失禁）,患兒生命體征,體溫低于35或突然升高達40以上,非正常范圍的（過快或過慢）、 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,非正常范圍的（過快或過慢）、 或節(jié)律異常或伴有呼吸困難的表現(xiàn),非正常范圍的（過高或過低）、 或脈壓差改變的,危重患兒的疾病監(jiān)測 體溫測定,是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標，也是代謝率的指標。正常人體溫較恒定，當代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。,危重患兒的疾病監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,心率,小兒呼吸急促判斷標準（WHO診斷標準）：小于2個月者60次/分，2個月12個月患兒50次/分，15歲患兒40次/分。,危重患兒的疾病監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,血壓 新生兒收縮壓平均60-70mmHg,1歲70-80mmHg，2歲以后收縮壓可按公式計算，收縮壓=年齡280mmHg,收縮壓的2/3為舒張壓。收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓，低于此標準20mmHg為低血壓。正常情況下，下肢的血壓比上肢約高20mmHg.,危重患兒的疾病監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP ） CVP ：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力 正常值（512cmH2o ） CVP2-5 cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP15-20 cmH2O提示右心功能不良或血容量超負荷。,危重患兒的疾病監(jiān)測 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。 聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人,危重患兒的疾病監(jiān)測 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,呼吸系統(tǒng)最重要的是： 及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！,危重患兒的疾病監(jiān)測 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,意識狀態(tài)的觀察 嗜睡 為病理性睡眠狀態(tài)，但能換醒，喚醒后能正確回答問題，刺激去除后又很快入睡。 意識模糊 比嗜睡深，能保持簡單的精神活動，但定向力障礙。 昏睡 強烈呼喚或刺激后方能叫醒，醒后答話含糊，反應(yīng)與判斷多不正確。 昏迷 淺昏迷深昏迷,患兒瞳孔,（1）正常瞳孔：正常瞳孔呈圓形，直徑25mm，兩側(cè)等大等圓 （2）異常瞳孔 散大 縮小 單側(cè)縮小 不等大,危重患兒的疾病監(jiān)測 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,瞳孔的觀察 A:瞳孔的大小與對稱性 雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高、頻死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作、阿托品類藥物、CO 中毒、顱腦損傷等 雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒 一側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕裂孔疝的發(fā)生 一側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹 B：瞳孔的形狀與對光反應(yīng)：正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏，瞳孔呈橢圓形并散大見于青光眼；成不規(guī)則性見于虹膜粘連。對光反射消失見于危重、頻死、深昏迷病人,危重患兒的疾病監(jiān)測 腎功能監(jiān)測,危重患兒的疾病監(jiān)測 腎功能監(jiān)測,準確記錄患兒出入量，并定期測量體重,危重病人的護理,一、將病人安置于監(jiān)護室 二、臥位與安全 三、靜脈通道建立 四、營養(yǎng)與支持 五、加強基礎(chǔ)護理 六、心理護理 七、持續(xù)動態(tài)的病情觀察,一、將病人安置于監(jiān)護室,保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔 溫濕度適宜、光線柔和，避免不 良刺激。,二、臥位與安全,1.根據(jù)病情選擇臥位，肺炎、頭肩部抬高30，使患兒舒適。腰穿后的體位。 2. 使用床擋防墜床、防燙傷、防留置針及繃帶壓傷。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。,三、靜脈通道建立,1.建立兩條外周靜脈。 2.密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。 3、輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。,四、營養(yǎng)與支持,1.創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。 2.根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，少量多餐，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。 3.注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。,五、加強基礎(chǔ)護理,皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，避免患兒發(fā)生壓瘡、紅臀等。腹瀉患兒預(yù)防紅臀，使用石蠟油，保持局部清潔干燥，避免局部刺激。,基礎(chǔ)護理 保持患兒良好的個人衛(wèi)生,按要求為患兒進行晨晚護理，必要時行床上擦浴，及時更換污濁的床單位及病號服。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)需要進行口腔護理，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，更應(yīng)做好口腔護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對眼瞼不能閉合的患者應(yīng)注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。,加強臨床基礎(chǔ)護理 保持肢體功能,保持肢體功能 經(jīng)常為患者翻身，做四肢的主動或被動運動。患者病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助其進行被動肢體運動，每天2或3次，輪流將患者的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時可給予矯形裝置。,加強臨床基礎(chǔ)護理 保持導(dǎo)管通暢,危重患兒身上有時會有多根管道，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時注意嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。 多靜脈通路的可以使用三通管，但要保障三通管處的無菌?？捎脽o菌紗布包裹。,六、患兒家屬的心理護理,導(dǎo)致患兒家屬產(chǎn)生極大心理壓力的因素： A. 患兒病情危重，產(chǎn)生對患兒死亡的恐懼； B. 突然置身于一個完全陌生的環(huán)境； C. 缺乏對各種治療措施的認識 如氣管插管和呼吸機治療等；,危重患兒家屬的心理護理,我們應(yīng)做到以下幾個方面： A 、表現(xiàn)出對患兒的照顧關(guān)心、同情和接受。態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心。 B、 在任何操作前向患兒家屬做簡單、清晰地解釋。語言應(yīng)精煉、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重：操作應(yīng)嫻熟認真、一絲不茍，給患兒家屬充分的信賴感和安全感。 C、對進行呼吸機治療的患兒，應(yīng)向患兒家屬解釋使用呼吸機的使用意義。,七、持續(xù)動態(tài)的病情觀察,股靜脈及頸外靜脈穿刺,Thank You !,衷 感謝！,2008年11月08日 GC,