顱內(nèi)腫瘤的護(hù)理 武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科 萬蕾 課程內(nèi)容 一、腦腫瘤的分類 二、腦腫瘤一般護(hù)理常規(guī) 三、腦腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理 四、出院健康教育 十二對(duì)腦神經(jīng)口訣 一嗅二視三動(dòng)眼 四滑五叉六外展 七面八聽九舌咽 迷副舌下神經(jīng)全 顱內(nèi)腫瘤概念 顱內(nèi)腫瘤是指顱內(nèi)占位性的新生物而言。包括發(fā) 生自腦、腦血管、腦垂體、松果體、顱神經(jīng)和腦 膜等組織的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，也包括一小部分源 于身體其他部位的轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性腫瘤。 在成年人，原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤占所有全身腫瘤的2% ，居全身各系統(tǒng)腫瘤的第11位 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但年齡小于2 歲及大于60歲者較少見。 膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，其次為 腦膜瘤、垂體腺瘤、聽神經(jīng)鞘瘤、顱咽管 瘤、血管母細(xì)胞瘤等。 顱內(nèi)腫瘤發(fā)生率顱內(nèi)腫瘤發(fā)生率 膠質(zhì)瘤 40-50% 腦膜瘤 20% 垂體瘤 10-12% 神經(jīng)纖維瘤 血管性腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤 幕上腫瘤：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、顱 咽管瘤、垂體腺瘤 幕下腫瘤：聽神經(jīng)瘤、四腦室室 管膜瘤、顱底腦膜瘤 腦干腫瘤：以星形細(xì)胞瘤海綿狀 血管瘤多見 脊髓腫瘤：髓內(nèi)、髓外硬脊膜下 和硬脊膜外腫瘤 原發(fā)性腫瘤分類 好 發(fā) 部 位 星形細(xì)胞，少枝膠質(zhì)瘤大腦半球 室管膜瘤腦室系統(tǒng)，或者腦實(shí)質(zhì) 髓母細(xì)胞瘤小腦蚓部 腦膜瘤蛛網(wǎng)膜粒分布部位 脊索瘤顱底，斜坡，鞍背 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多位于灰白質(zhì)交界區(qū) 血管母細(xì)胞瘤小腦半球 顱咽管瘤，垂體瘤鞍區(qū)，鞍上區(qū) 臨床表現(xiàn) 主要包括： 顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征 局灶性的癥狀與體征 引起顱內(nèi)壓增高原因引起顱內(nèi)壓增高原因 1.腫瘤體積 2.腫瘤周圍腦水腫 3.腦脊液循環(huán)梗塞 4.靜脈回流障礙 顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征 1. 頭痛：隨病 情漸進(jìn)性加劇 幼兒、老人頭 痛發(fā)現(xiàn)較晚 顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征 2. 嘔吐：噴射性 顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征 3. 3. 視乳頭水腫視乳頭水腫：幕上腫瘤出現(xiàn)晚，幕：幕上腫瘤出現(xiàn)晚，幕 下腫瘤出現(xiàn)早。下腫瘤出現(xiàn)早。 4. 4. 其他：頭暈、視力減退、復(fù)視、意其他：頭暈、視力減退、復(fù)視、意 識(shí)改變、大小便失禁等。識(shí)改變、大小便失禁等。 腦疝 當(dāng)顱內(nèi)腫瘤體積迅速增大，顱內(nèi) 壓急劇增高，并出現(xiàn)典型的腦疝 體征 早期：一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴意識(shí)障 礙加重，生命體征紊亂和對(duì)側(cè)肢體癱 瘓 晚期：雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失 額葉腫瘤 膠質(zhì)瘤 腦膜瘤 先天性腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤 精神癥狀 癲癇發(fā)作 顳葉腫瘤顳葉腫瘤 膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤 腦膜瘤腦膜瘤 視野改變：對(duì)側(cè)同向性對(duì)側(cè)同向性 上象限視野缺損上象限視野缺損 感覺性失語: 癲癇發(fā)作 幻覺 頂葉頂葉 頂葉腫瘤頂葉腫瘤 膠質(zhì)瘤 腦膜瘤 轉(zhuǎn)移瘤 1.感覺障礙 2. 體象障礙: 3. 結(jié)構(gòu)失用癥 對(duì)側(cè)下象限視野缺損對(duì)側(cè)下象限視野缺損 枕葉腫瘤 1. 1. 精神癥狀精神癥狀 2. 2. 癲癇癲癇 3. 3. 感覺障礙感覺障礙 4. 4. 運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 5. 5. 失語癥失語癥 6. 6. 視野損害視野損害 大腦半球腫瘤 垂體腺瘤垂體腺瘤 顱咽管瘤顱咽管瘤 異位松果體瘤異位松果體瘤 腦膜瘤腦膜瘤 膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤 上皮樣囊腫上皮樣囊腫 鞍區(qū)腫瘤 動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng) 滑車滑車 三叉三叉 外展神經(jīng)損害外展神經(jīng)損害 鞍區(qū)腫瘤鞍區(qū)腫瘤 內(nèi)分泌改變 視力減退 視力缺損 松果體區(qū)腫瘤 ICPICP早早 ParinoudParinoud綜合癥綜合癥 性早熟性早熟 生殖細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞瘤 患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) 患側(cè)肌張力下降患側(cè)肌張力下降 水平眼震水平眼震 小腦腫瘤小腦腫瘤 髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤 星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤 室管膜瘤室管膜瘤 神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤 腦膜瘤腦膜瘤 上皮樣囊腫上皮樣囊腫 橋小腦角區(qū)腫瘤 聽神經(jīng), 面神經(jīng)損害 后組顱神經(jīng)損害 對(duì)側(cè)錐體束癥陽性 同側(cè)感覺障礙 小腦共濟(jì)失調(diào) 聽神經(jīng)瘤 占橋小腦角腫瘤的8095% 診斷檢查 CT掃描 磁共振檢查：能觀察腦深部的腫 瘤，有很高的顯示率 腦血管造影檢查（DSA）：對(duì)血 管性及血管豐富的腫瘤可進(jìn)行定 性診斷 顱腦手術(shù)的護(hù)理 一、病情觀察 二、護(hù)理 一、病情觀察 生命體征3 顱內(nèi)壓增高癥狀4 1 瞳孔2 肢體活動(dòng)情況5 意識(shí) 意識(shí)觀察方法： 主要是給予言語和各種刺激，觀 察患者反應(yīng)情況并加以判斷。如： 呼叫其姓名，推搖其肩臂，壓迫眶 上切跡，針刺皮膚，與之對(duì)話和囑 其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。 1. 1. 意識(shí)觀察意識(shí)觀察 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡 、昏迷等不同程度的表現(xiàn)。 由于引起意識(shí)障礙的病因和病理生理 基礎(chǔ)不同，其程度可隨疾病的演變而 變化。 意識(shí)障礙分類 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)的標(biāo)準(zhǔn) 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 正常睜眼正常睜眼 4 4回答正確回答正確 5 5遵命動(dòng)作遵命動(dòng)作 6 6 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4 4定位動(dòng)作定位動(dòng)作 5 5 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2含混不清含混不清 3 3肢體回縮肢體回縮 4 4 無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1唯有聲嘆唯有聲嘆 2 2肢體屈曲肢體屈曲 3 3 無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1肢體過伸肢體過伸 2 2 無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1 將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分） 病情觀察 觀察瞳孔的方法：觀察時(shí)要用聚 光集中的電筒，將手電光源照在眉 心，迅速移向瞳孔，并迅速移開， 然后用同樣的方法照射對(duì)側(cè)。觀察 瞳孔的直接反射和間接對(duì)光反射。 正常光照側(cè)瞳孔立即縮小稱直接對(duì) 光線反應(yīng)，同時(shí)對(duì)側(cè)瞳孔也縮小稱 間接對(duì)光反應(yīng)。 2 . 2 . 瞳孔觀察瞳孔觀察 正常瞳孔在自然光線下直徑平均為2 5mm，兩側(cè)等大，等圓，邊緣整齊，亮 光下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大 。 瞳孔改變對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱壓高 危象如：腦疝，非常重要。 正常的瞳孔正常的瞳孔 瞳孔變化是反映顱內(nèi)血腫 大致部位和提示腦疝出現(xiàn) 的可靠依據(jù)，同時(shí)應(yīng)排除 影響瞳孔變化的藥物、外 傷、眼部疾病。 特別強(qiáng)調(diào)的是，觀察瞳孔動(dòng)態(tài)變化。特別強(qiáng)調(diào)的是，觀察瞳孔動(dòng)態(tài)變化。 瞳孔觀察的要點(diǎn) 1.腦疝 早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難 觀察到，既而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反 射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。 中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳 孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。 晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕 危狀態(tài)。 異常的瞳孔變化異常的瞳孔變化 2.其他情況 瞳孔時(shí)大時(shí)小，形狀不規(guī)則，對(duì)光反射消失， 表示腦干受損； 若雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，并伴有 中樞高熱時(shí)為橋腦損傷。 異常的瞳孔變化異常的瞳孔變化 3.生命體征 觀察包括：體溫 脈搏 呼吸 血壓 是人對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)是人對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng) 和身體機(jī)能障礙的反應(yīng)和身體機(jī)能障礙的反應(yīng) 4.4.顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 顱壓增高三主征： 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 當(dāng)患者頭痛加劇并伴有躁動(dòng)時(shí)，常由于顱壓高所致，要 提高警惕，密切觀察瞳孔，防止腦疝發(fā)生。 5.5.肢體活動(dòng)情況肢體活動(dòng)情況 如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，往往表示顱內(nèi) 占位病變增大，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。 1.術(shù)后護(hù)理 循環(huán)的護(hù)理3 傷口及引流管的護(hù)理4 1 體位的護(hù)理2 安全的護(hù)理5 保持呼吸道通暢 6 基礎(chǔ)護(hù)理 7 并發(fā)癥的護(hù)理 1.1.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 術(shù)后病人取平臥位，頭偏向健側(cè)，便于呼吸道護(hù)理 。 注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給 予氧氣吸入，以提高動(dòng)脈血氧飽和度，改善腦的氧 代謝，減輕腦水腫。 舌后墜病人，口中放置通氣道，并將肩部抬高，頭 向后仰。 有氣管插管的病人出現(xiàn)不耐管或咳嗽反射時(shí)，及時(shí) 通知醫(yī)生拔管。 J全麻未清醒的病人，應(yīng)取平臥位，頭偏 向健側(cè)。 J意識(shí)清楚，血壓平穩(wěn)，宜采用頭高15-30 度斜坡臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低 顱內(nèi)壓力。 J搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作必須輕穩(wěn)，應(yīng)有一人雙 手托住病人頭部，防止頭頸部扭轉(zhuǎn)或受 震動(dòng)。 2. 2. 體位護(hù)理體位護(hù)理 特殊體位特殊體位 后組顱神經(jīng)受損，吞咽功能障礙者只能取側(cè)臥位，以免 口腔 咽部分泌物誤入氣管。 幕上開顱術(shù)后，應(yīng)臥向健側(cè)或取仰臥位，避免切口受壓 幕下開顱術(shù)后早期不宜墊枕仰臥，可取側(cè)臥或側(cè)俯臥位，翻身 時(shí)應(yīng)有人扶托頭部避免扭轉(zhuǎn)。 體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，24小時(shí)內(nèi)手術(shù) 切口部位應(yīng)保持在頭部上方，以免腦和腦干突然移位，引起大 腦上靜脈的斷裂出血或腦干功能衰竭。 脊髓手術(shù)后，不論仰臥或側(cè)臥都必須使頭頸和脊柱的軸線保持 一致，翻身時(shí)要防止脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)。 A準(zhǔn)確記錄出入量。 A觀察皮膚的溫度、顏色、和濕潤度。 A根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況，調(diào)節(jié) 輸液量及速度，防止輸液量過多或不足。 A術(shù)后麻醉蘇醒期間，病人心率可能有所加快， 血壓有不同程度的升高，對(duì)血壓過高者應(yīng)靜脈 用藥維持正常血壓，避免因血壓波動(dòng)造成術(shù)后 出血。 A按時(shí)應(yīng)用脫水藥，20%甘露醇250ml，半小時(shí) 內(nèi)要輸完。 3.3.保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 4. 4. 傷口及引流管的觀察傷口及引流管的觀察 手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口滲 血、滲液情況 。 如滲血滲液多，應(yīng)及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生，及時(shí) 更換敷料，檢 查傷口有無裂 開。 5. 5. 傷口及引流管的觀察傷口及引流管的觀察 各種引流管要妥善固定，防止脫出。翻身 時(shí)要注意引流管不要扭曲 、打折。 J注意引流袋的高度，一般 腦室內(nèi)引流時(shí)引流袋固定 高度為高出腦室平面10- 20cm左右； J硬膜外、皮下引流時(shí)引流 袋高度與頭顱平齊；注意 引流液的顏色、量；不可 隨薏調(diào)整引流袋的高度， 引流管內(nèi)液面有波動(dòng)說明 引流通暢， 5.5.安全護(hù)理安全護(hù)理 1）加床檔，必要時(shí)使用約束用具 2）必要時(shí)遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑 J 手術(shù)前有癲癇、手術(shù)部位在中央回及 顳葉附近者，術(shù)后應(yīng)注意觀察有無癲 癇發(fā)作，按醫(yī)囑定時(shí)給予抗癲癇藥物 ；對(duì)于突發(fā)癲癇發(fā)作病人，除通知醫(yī) 生、靜脈給藥外，首先要注意病人的 呼吸，及時(shí)解除口腔及呼吸道梗阻。 6.6.做好基礎(chǔ)護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理 1)、活動(dòng)受限病人每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，脊髓、高頸髓術(shù)后要采 取軸式翻身法，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生；有肢體偏癱的 病人，要保持肢體功能位，防止足下垂。 2)、深靜脈穿刺的病人，應(yīng)及時(shí)觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部 位有無滲血、滲液。 3)、留置導(dǎo)尿病人，保持尿管通暢，觀察尿量及性質(zhì)，注意尿道 口清潔，防止泌尿系感染。 4）高頸位的脊髓手術(shù)，術(shù)后注意觀察呼吸的變化。有痛、 溫感覺消失的病人使用冰、熱水袋時(shí)注意防止?fàn)C傷、凍 傷。 7. 7. 并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 1、意識(shí)障礙病人和不能進(jìn)食者要加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎的發(fā) 生。 2、肢體活動(dòng)障礙病人，注意給病人定時(shí)翻身扣背，按摩受壓部位 ，防止壓瘡和肺炎的發(fā)生。 3.對(duì)于腫瘤卒中病人，病人在出血后要絕對(duì)臥床休息，注意不要給 予劇烈扣背，僅翻身和按摩受壓部位皮膚即可，防止再出血， 保持大便通暢。 4、老年人要注意活動(dòng)下肢，盡量不要在下肢輸液，防止下肢靜脈 血栓形成或靜脈炎發(fā)生。 鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）、顱咽管瘤 患者可以出現(xiàn)視力視野障礙，可出現(xiàn)垂體功能低下 ，可出現(xiàn)尿崩癥。術(shù)后要注意觀察視力恢復(fù)情況。要 注意觀察尿量。 術(shù)后特殊并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后特殊并發(fā)癥的護(hù)理 腦腫瘤術(shù)后護(hù)理 尿崩、水電解質(zhì)紊亂 每小時(shí)尿量200ml 尿比重1.005以下 靜脈血K、Na、Cl低于正常值 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及入量,每小時(shí)尿量 200ml應(yīng)及 時(shí)通知用抗利尿劑 評(píng)估病人出入量情況, 合理調(diào)節(jié)輸液速度和量。 向病人解釋尿多的原因。鼓勵(lì)病人適當(dāng)進(jìn)食含鉀,含鈉高的食 物,有利用補(bǔ)充鉀鈉離子 每日抽血查腎全,根據(jù)回報(bào)結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)液量和電解質(zhì)量 垂體功能低下 病人惡心嘔吐，心慌乏力等表現(xiàn), 術(shù)后3天停止激素應(yīng)用,易發(fā)生垂體功能低下 行血液檢查,為診斷提供依據(jù) 補(bǔ)充激素后病人癥狀緩解 向病人做好解釋工作,減輕病人的焦慮,有利于病情的恢復(fù)。病 人惡心嘔吐，心慌乏力等表現(xiàn),應(yīng)與電解質(zhì)紊亂相鑒別 聽神經(jīng)瘤病人，手術(shù)后伴有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害， 眼瞼閉合不全，容易發(fā)生角膜潰瘍，嚴(yán)重者有造成失 明的危險(xiǎn)。遵醫(yī)囑滴眼藥水和藥膏、戴眼罩，注意保 護(hù)眼睛，防止角膜潰瘍。 三叉神經(jīng)損傷者面部感覺喪失，進(jìn)食要防止?fàn)C傷。 有后組顱神經(jīng)損傷者常伴有聲音嘶啞、嗆咳，故手術(shù) 后三天暫禁食，頭次進(jìn)食要觀察吞咽是否正常，防止 嗆食引起誤吸，必要時(shí)給予鼻飼飲食。 術(shù)后特殊并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后特殊并發(fā)癥的護(hù)理 腦脊液漏：注意觀察腦脊液的顏色、量及性狀。要 絕對(duì)臥床休息。頭部要墊無菌巾，并隨時(shí)更換。做 好宣教。有腦脊液鼻漏者禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻 腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染 。 頑固性呃逆：常見于丘腦下部和腦干附近腫瘤術(shù)后 患者。手指壓兩側(cè)眶上神經(jīng)或針刺足三里、內(nèi)關(guān)； 也可用利多卡因口服，或胃復(fù)安、托烷司瓊治療。 術(shù)后特殊并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后特殊并發(fā)癥的護(hù)理 參考文獻(xiàn) 李夢櫻.外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社 ；169-175 y