尿石癥診斷治療指南解讀,指 南？,臨床診斷治療指南：是由不同國(guó)家或地區(qū)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定的用以幫助臨床醫(yī)生針對(duì)某一疾病選擇或確定適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)或臨床操作的學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見。 20世紀(jì)80年代，國(guó)際泌尿外科學(xué)界的學(xué)者就建議制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的泌尿外科常見疾病的臨床實(shí)踐指南。,制定指南的目的：為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇合理的診斷方法以及治療手段提供相應(yīng)的臨床指導(dǎo)。 主要意義： 有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一； 有利于不同治療方式的療效比較； 有利于各地區(qū)診療水平的比較和提高； 通過提高泌尿外科醫(yī)師的臨床診療水平，進(jìn)一步維護(hù)患者的利益； 有利于在統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。,尿 石 癥 概 述,概述,泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。 歐美國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示，510的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約為10040010萬人。 我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為15，南方高達(dá)510；年新發(fā)病率約為15020010萬人，其中25的患者需住院治療。 近年來，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。,成石機(jī)制,總體上講，尿路結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。尿中成石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動(dòng)結(jié)石形成的能量來源。 過飽和super saturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度。 結(jié)石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結(jié)晶抑制因子主要是針對(duì)臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石而言。,病因,尿石的病因復(fù)雜，不同性質(zhì)的結(jié)石可能是由相同的病因所致，而同一性質(zhì)的結(jié)石可能是由不同病因所致。除感染性結(jié)石以外，尿路結(jié)石大多是由人體代謝異常所致,分類,（一）病因分類 1. 代謝性結(jié)石 2. 感染性結(jié)石 3.藥物性結(jié)石 4. 特發(fā)性結(jié)石 （二）晶體成分分類 1. 含鈣結(jié)石 2. 非含鈣結(jié)石 （三）部位分類 1. 上尿路結(jié)石 2. 下尿路結(jié)石 （四）線分類 1. 陽(yáng)性結(jié)石 2. 陰性結(jié)石,主要成分分類 5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。,尿 石 癥 診斷,診斷,癥狀、體征 較多患者無癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液分析、尿液分析等。 結(jié)石成分分析 結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法，它 還有助于縮小結(jié)石代謝評(píng)估的范圍。 包括物理方法和化學(xué)方法。,診斷（推薦）,影像學(xué)檢查 1.B 超（推薦） 可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽(yáng)性及陰性結(jié)石。 超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度，間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對(duì)膀胱結(jié)石，超聲檢查能夠同時(shí)觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。 由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。 超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。,診斷（推薦）,2.尿路平片（KUB平片）（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。 可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法。 在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。,診斷（推薦）,3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，可了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。 還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。 在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。 腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的診斷會(huì)帶來困難。,診斷（可選擇）,4. CT掃描（可選擇） 泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。 進(jìn)行二維及三維重建。 能夠檢出其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。 CT 診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補(bǔ)充。 增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。,診斷（可選擇）,5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。 僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。,診斷（可選擇）,6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 尿路結(jié)石的診斷效果極差，因而一般不用于結(jié)石的檢查。 磁共振水成像（MRU）能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。 7. 放射性核素（可選擇） 放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石， 它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對(duì)手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評(píng)價(jià)具有一定價(jià)值。此外，腎動(dòng)態(tài)顯影還可以用于評(píng)估體外沖擊波碎石對(duì)腎功能的影響情況,尿 石 癥 治療,治 療,目的： 最大限度地去除結(jié)石，控制尿路感染和保護(hù)腎功能。,治 療腎絞痛的治療,一）腎絞痛治療 1.藥物治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據(jù)自身?xiàng)l件和經(jīng)驗(yàn)靈活地應(yīng)用藥物。 1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物 2）阿片類鎮(zhèn)痛藥 3）解痙藥 對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。,治 療腎絞痛的治療,2.外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6 mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包括： （1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。 （2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。 （3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。 （4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。,治 療排石治療,（二）排石治療 臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。 1. 排石治療的適應(yīng)證 1）結(jié)石直徑小于0.6 cm； 2）結(jié)石表面光滑； 3）結(jié)石以下尿路無梗阻； 4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周； 5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法； 6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。,治 療排石治療,2. 排石方法包括 一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。 （1）每日飲水20003000 ml，晝夜均勻。 （2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞（推薦級(jí)別A） （3）口服-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑。 （推薦 級(jí)別B） （4）中醫(yī)中藥、針灸療法等。 （5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。 （6）適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。,治療-腎結(jié)石的治療,（三）腎結(jié)石的治療-方法選擇 目前常用的治療方法包括： 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 輸尿管軟鏡 腹腔鏡取石術(shù) 開放手術(shù)等。,治療-腎結(jié)石的治療,2.體外沖擊波碎石術(shù) 禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。 ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān)。 ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過35次，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療的間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)的學(xué)者通過研究腎損傷后修復(fù)的時(shí)間，認(rèn)為間隔的時(shí)間以1014天為宜。,治療-腎結(jié)石的治療,3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 適應(yīng)證： 1）所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑1.5 cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 3）特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。,治療-腎結(jié)石的治療,3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 禁忌證: 1）未糾正的全身出血性疾病。 2）嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 3）未控制的糖尿病和高血壓者。 4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。 5）脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。 6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 常見并發(fā)癥及其處理： 主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。,治療-腎結(jié)石的治療,4 輸尿管鏡取石術(shù) 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于ESWL 和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(2 cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。 適應(yīng)證： 1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（2 cm）。 2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。 3）嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。 4）極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。 5）結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。 6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。,治療-腎結(jié)石的治療,4 輸尿管鏡取石術(shù) 禁忌證： 1）不能控制的全身出血性疾病。 2）嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。 3）未控制的泌尿道感染。 4）嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。 5）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。 并發(fā)癥及其處理參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分。,治療-腎結(jié)石的治療,5開放手術(shù) 腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占15.4%。但是，開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。 適應(yīng)證: 1）ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。 2）ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。 3）存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。 可供選擇的手術(shù)方式: 1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。 2）腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。 3）無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 4）放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 5）腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。,治療-腎結(jié)石的治療,6溶石治療 溶石治療是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。 感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石可進(jìn)行溶石治療。,治療-腎結(jié)石的治療,7特殊類型腎結(jié)石的治療 （19） 1）鹿角形腎結(jié)石 2009年制訂了鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南。 治療原則： 1）新確診的應(yīng)積極治療。 2）對(duì)于大多是患者，開放手術(shù)不宜作為首選。 3）積極尋找成因，采取措施，降低復(fù)發(fā)率。,治療-腎結(jié)石的治療,7特殊類型腎結(jié)石的治療 -鹿角形腎結(jié)石 推薦的方案： 1）大多數(shù)病例PNL為首選。 2）大多數(shù)病例不宜首選單純ESWL治療的方案。 3）胱氨酸鹿角形結(jié)石患者不宜接受單純ESWL治療的方案。 4）如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療的方案，最后的步驟應(yīng)該是PNL 。,治療-腎結(jié)石的治療,7特殊類型腎結(jié)石的治療 -鹿角形腎結(jié)石 可選擇的方案： 1）單純ESWL治療適用于患腎集合系統(tǒng)正常的小體積鹿角形結(jié)石患者。 2）對(duì)體積大的鹿角形結(jié)石患者或者伴集合系統(tǒng)解剖異常等情況、不能明確合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)去除結(jié)石時(shí)，可考慮采用開放手術(shù)治療。 3）兒童的鹿角形結(jié)石可考慮單純ESWL治療或與PNL聯(lián)合。,治療-腎結(jié)石的治療,7 特殊類型腎結(jié)石的治療 2）馬蹄腎腎結(jié)石 依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者通常根據(jù)腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療（即沖擊波從前腹進(jìn)入體內(nèi)）。 3）孤立腎腎結(jié)石 孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質(zhì)厚，在PNL中，穿刺、擴(kuò)張時(shí)容易出血，選擇合理的通道大小及取石次數(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能。無條件時(shí)采用開放手術(shù)。 4）移植腎結(jié)石 推薦腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。,治療-腎結(jié)石的治療,7特殊類型腎結(jié)石的治療 5）腎盞憩室結(jié)石 腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行輸尿管軟鏡來處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎盞憩室結(jié)石。 6）盆腔腎腎結(jié)石 推薦ESWL治療，必要時(shí)開放或腹腔鏡手術(shù)。 7）海綿腎結(jié)石 較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時(shí)，可采用ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長(zhǎng)。,治療-腎結(jié)石的治療,7特殊類型腎結(jié)石的治療 8）小兒腎結(jié)石 小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強(qiáng)，排石能力較成人強(qiáng)，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴(yán)重，應(yīng)先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重, 則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時(shí)碎石或經(jīng)皮取石。 9）過度肥胖病人 對(duì)于過度肥胖的患者，病人皮膚至結(jié)石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術(shù)。,治療輸尿管結(jié)石的治療,1治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。 絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。,治療輸尿管結(jié)石的治療,2體外沖擊波碎石術(shù)（ ESWL） ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。 對(duì)直徑1 cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL， 1 cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石； 對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。,治療輸尿管結(jié)石的治療,3輸尿管鏡取石術(shù) 適應(yīng)證 1）輸尿管下段結(jié)石。 2）輸尿管中段結(jié)石。 3）ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4）ESWL后的“石街”。 5）結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6）X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7）停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。 禁忌證 （參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分）,治療輸尿管結(jié)石的治療,輸尿管鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯關(guān)系。 目前文獻(xiàn)報(bào)告并發(fā)癥的發(fā)生率為59%，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率0. 61%。 1）近期并發(fā)癥及其處理： 感染； 黏膜下?lián)p傷；假道； 穿孔； 輸尿管黏膜撕脫。 2）遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理 輸尿管狹窄；輸尿管閉塞；輸尿管反流。,輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后放置雙J管？ 輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭(zhēng)議。 遇有下列情況，建議放置雙J管：(1)較大的嵌頓性結(jié)石（1cm)；(2)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；（3）輸尿管損傷或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有輸尿管狹窄，有/無同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；（8）伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管12周,如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù),則需放置46周。,治療輸尿管結(jié)石的治療,4 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)） 5 開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù) 開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。 開放手術(shù)還可應(yīng)用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。 后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術(shù)的另一種選擇。 6 溶石治療（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）,治療膀胱、尿道結(jié)石的治療,(1)膀胱結(jié)石治療選擇 膀胱結(jié)石治療原則：取出結(jié)石；糾正形成結(jié)石的原因。 膀胱結(jié)石外科治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和ESWL。 (2)腔內(nèi)治療 經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。 1)經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選） 2)經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦） 3)經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)(可選),治療膀胱、尿道結(jié)石的治療,尿道結(jié)石 （1）治療選擇 隨著碎石技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)取代了開放手術(shù)，具有相同的治療效果。減少了手術(shù)并發(fā)癥和病人的痛苦。 目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時(shí)還可以氣化切除尿道中的疤痕組織，解除尿道狹窄。 尿道結(jié)石一般不適合采用ESWL，后尿道結(jié)石可先推至膀胱在再行碎石治療。 （2）并發(fā)癥 開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療尿道結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，可以減少尿道狹窄的發(fā)生。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),（六）1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療 雙側(cè)上尿路同時(shí)存在結(jié)石約占結(jié)石患者的15。 雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則為 ： 雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值178.0 mol/ L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。 雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。 一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),（六）1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療 雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。 對(duì)于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者,建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂, 并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),2.合并感染的結(jié)石的治療 感染嚴(yán)重者可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危及生命 。 上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，必須先控制感染。 通過經(jīng)皮腎微穿刺造瘺及時(shí)行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成腎功能的進(jìn)一步損害。 經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的適應(yīng)證，可減少并發(fā)癥，提高成功率，兩者合并應(yīng)用是上尿路結(jié)石梗阻伴感染的理想治療方法 。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),3.殘石碎片的處理 結(jié)石不論大小，經(jīng)ESWL治療后都有可能形成殘石碎片。 結(jié)石殘余物的直徑不超過4mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5 mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。 對(duì)于有殘石碎片者定期隨訪，及時(shí)防治。 對(duì)于殘余結(jié)石直徑大于20 mm的患者，可采用ESWL或PNL治療，在行ESWL前，推薦置入雙J管，可以減少結(jié)石在輸尿管的堆積，避免出現(xiàn)石街。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),4.石街的治療 石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內(nèi)堆積沒有及時(shí)排出，堆積形成石街，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見。 URS治療為主，聯(lián)合ESWL、PNL是治療復(fù)雜性輸尿管石街的好方法。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),5妊娠合并結(jié)石的治療 妊娠合并結(jié)石首選保守治療，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、梗阻的部位、是否存在著感染、有無腎實(shí)質(zhì)損害以及臨床癥狀來確定治療方法。 原則上對(duì)于結(jié)石較小、沒有引起嚴(yán)重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動(dòng)量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石。 對(duì)于妊娠的結(jié)石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。通過局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間。,尿石癥的預(yù)防、隨訪,預(yù)防及隨訪,1含鈣結(jié)石的預(yù)防 含鈣尿路結(jié)石患者的預(yù)防措施應(yīng)該從改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、保持營(yíng)養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。只有在改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)無效時(shí)，再考慮采用藥物治療。,預(yù)防及隨訪,2 尿酸結(jié)石的預(yù)防 預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵在于增加尿量、提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄3個(gè)環(huán)節(jié)。 3感染結(jié)石的預(yù)防 （1）推薦低鈣、低磷飲食。 （2）推薦根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)使用抗生素治療感染。 （3）酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度。 （4）嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)該使用尿酶抑制劑。,預(yù)防及隨訪,4 胱氨酸結(jié)石的預(yù)防 （1）注意大量飲水以增加胱氨酸的溶解度，保證每天的尿量在3000ml以上，即飲水量至少要達(dá)150ml/h。 （2）堿化尿液，使尿的pH值達(dá)到7.5以上。,預(yù)防及隨訪,尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。因此，無石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況和腎功能的恢復(fù)情況是臨床隨訪復(fù)查的主要項(xiàng)目。 (1) 無石率 定期（1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年）復(fù)查X線照片、B超或者CT掃描，并與術(shù)前對(duì)比，可以確認(rèn)各種治療方法的無石率。 (2) 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 術(shù)后注意定期復(fù)查有利于盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的存在。 (3) 腎功能 術(shù)后3個(gè)月至半年復(fù)查排泄性尿路造影，以了解腎功能的恢復(fù)情況。,謝謝！,