1 住院患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 觀觀 察及防范護(hù)護(hù)理措施 1 案例討 論 案例一 5月某個(gè)夜班，護(hù)士按規(guī)范巡視病房，看見33床患者坐在床沿邊正 聽 著手機(jī)的音樂吃著東西，家屬睡在陪護(hù)椅上已睡著。護(hù)士告知患 者及 家屬吃完趕快上床睡覺后就回了護(hù)士臺(tái)。約半小時(shí)后聽到病房 內(nèi)砰的 一聲，立即查看，發(fā)現(xiàn)病人倒地，頭右側(cè)顳部滲血，頭皮 擦傷。 問問：患者發(fā)發(fā)生了什么護(hù)護(hù)理問題問題 ？ 墜墜床 2 案例討 論 案例二 患者女性 84歲，結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)后，住院期間突發(fā)房顫，醫(yī)囑 對(duì)癥治療，絕對(duì)臥床。 下午三點(diǎn)護(hù)士發(fā)現(xiàn) 患者尾骶部壓紅不能退去，囑其輕微移動(dòng)身體。 五 點(diǎn)再次出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)ICU治療，當(dāng)時(shí)尾骶部5*8cm I度壓瘡 ， 顏色深 紅。責(zé)任護(hù)士再行壓瘡評(píng)分并上報(bào)。 問問：患者發(fā)發(fā)生了什么護(hù)護(hù)理問題問題 ？ 壓壓 瘡瘡 3 案例討 論 案例三 8月某日18:00當(dāng)班護(hù)士進(jìn)病房巡視，此時(shí)患者生命體征及切口處情 況 均無特殊；18:20患者家屬呼叫，患者家屬告知護(hù)士患者因惡心感 ， 故家屬在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。 問問：患者發(fā)發(fā)生了什么護(hù)護(hù)理問題問題 ？ 非計(jì)計(jì)劃拔 管 4 患者安全與護(hù)理風(fēng) 險(xiǎn) 患者安全管理 是指護(hù)理過程中采取必要措施，避免、預(yù)防患者的不良 后 果的發(fā)生，包括預(yù)防偏差、錯(cuò)誤和意外 護(hù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 是指院內(nèi)患者的護(hù)理過程中，有可能發(fā)生的一切不安全 事 件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計(jì)劃拔管、走失、自 殺等 意外事件 5 預(yù)防患者風(fēng)險(xiǎn)對(duì)護(hù) 理人員的要 求 正確評(píng)評(píng)估，預(yù)見預(yù)見 患者將要發(fā)發(fā)生的變變化 如案例一 跌倒、墜墜床 敏銳觀銳觀 察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn) 病情變變化引起的癥狀和潛在風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 如案例二壓瘡壓瘡 能及時(shí)報(bào)時(shí)報(bào) 告和提供有效的護(hù)護(hù)理措施 如案例三 非計(jì)計(jì)劃拔管 確定護(hù)護(hù)理問題問題 ，保證護(hù)證護(hù) 理的連續(xù)連續(xù) 性 6 培訓(xùn)目 的 明確患者風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 所在 掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估的方法 提高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 防范的能力 有效回避意外事件風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 為為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì) 的護(hù)護(hù) 理 7 住院期間的常見風(fēng) 險(xiǎn) 可能造成的傷傷害： 腦腦出血、骨折、不同程度 的創(chuàng)傷創(chuàng)傷 、原來的疾病延 緩緩 恢復(fù) 甚至造成生命危險(xiǎn)險(xiǎn) 8 預(yù)防跌 倒 第一步評(píng)評(píng)估跌倒危險(xiǎn)險(xiǎn)因素評(píng)評(píng)估 “什么樣樣的病人有跌倒風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)？”確認(rèn)認(rèn)該該患者是否為為跌倒高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)人 群 第二步評(píng)評(píng)定跌倒危險(xiǎn)評(píng)險(xiǎn)評(píng) 估量表 “跌倒風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 有多大？”辨識(shí)導(dǎo)識(shí)導(dǎo) 致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 因子 第三步介入措施預(yù)預(yù)防跌倒的護(hù)護(hù)理措施 “如何預(yù)預(yù)防跌倒？”制定適合個(gè)人的跌倒防范措施 9 1. 年齡齡 大于 75 歲歲的 患者 3.貧貧 血或 血壓壓 不穩(wěn)穩(wěn) 定者 4.意 識(shí)識(shí)障 礙、 失去 定向 感者 虛、 6.營營 養(yǎng)不 良、 弱 頭暈頭暈 7.步態(tài)態(tài)不穩(wěn)穩(wěn)者 8.視視力、聽力較較差 、 缺少照顧顧的患者 9.服藥藥降壓藥壓藥 、瀉 藥藥、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜安眠藥藥、 利尿藥藥的患者 2.曾有跌倒病史 5.肢體功能障礙 10 預(yù)防跌倒評(píng) 估 Morse跌倒評(píng)評(píng)估量表 3月內(nèi)有無跌倒史、步態(tài)、行走輔助工具、認(rèn)知狀態(tài)、疾 病診斷、使用藥物等六個(gè)方面 綜綜合疾病評(píng)評(píng)估工具 年齡、意識(shí)狀態(tài)、行動(dòng)能力、睡眠形態(tài)、低血壓、低血 糖 、助眠藥物、陪護(hù)情況等方面 11 預(yù)防跌倒評(píng) 定 A類類B類類C類類D類類E類類F類類G類類H類類 年齡齡75鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜安眠 類類 暈暈厥史依從性差睡眠形態(tài)態(tài) 紊亂 激素類類陪護(hù)護(hù)不固 定 跌倒史 神志模糊血管活性 藥藥物 腹瀉降糖類類無陪護(hù)護(hù) 不能行走利尿劑劑尿頻頻抗過過敏類類 攙攙扶步態(tài)態(tài) 不穩(wěn)穩(wěn) 理解能力 障礙 應(yīng)應(yīng)用輔輔助 器 聽力障礙 視視力障礙低血鈉鈉 肢體殘障 低血鉀鉀 白蛋白 30g 12 重點(diǎn)防護(hù)對(duì)護(hù)對(duì) 象 1.符 合A 類類中任何一項(xiàng)項(xiàng) 2.符合B C D 類類中任何兩 項(xiàng)項(xiàng) 3.符合EFGH中任何三項(xiàng)項(xiàng) 13 宣教： 1.穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動(dòng) 2.睡覺時(shí) 請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng) 有人陪護(hù) 3.患者私人常用物品固定放置，學(xué)會(huì)呼叫器使用（床邊，廁所） 4.用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等方法防止跌倒發(fā)生 5.改變體位遵守“三部曲”：平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行 走，避免忽然改變體位引起頭暈 預(yù)防跌倒護(hù)理措 施 14 標(biāo)識(shí)環(huán) 境 陪 護(hù) 預(yù)防跌倒護(hù)理措 施 15 注意事 項(xiàng) 跌倒可能發(fā)生在任何時(shí) 候 護(hù)理安全告知 書 動(dòng)態(tài)評(píng) 估，及 時(shí) 調(diào)整護(hù)理措 施 16 預(yù)防墜 床 第一步評(píng)評(píng)估墜墜床危險(xiǎn)險(xiǎn)因素評(píng)評(píng)估 “什么樣樣的病人有墜墜床風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)？”確認(rèn)認(rèn)該該患者是否為為墜墜床高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)人 群 第二步評(píng)評(píng)定墜墜床危險(xiǎn)評(píng)險(xiǎn)評(píng) 估量表 “墜墜床風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 有多大？”辨識(shí)導(dǎo)識(shí)導(dǎo) 致墜墜床的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 因子 第三步介入措施預(yù)預(yù)防墜墜床的護(hù)護(hù)理措施 “如何預(yù)預(yù)防墜墜床？”制定適合個(gè)人的墜墜床防范措施 17 預(yù)防墜床評(píng) 估 墜墜床高危人群： 1、煩躁、精神癥狀明顯 2、不配合、依從性差 3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位 4、使用氣墊床 18 預(yù)防墜床評(píng) 定 重點(diǎn)防護(hù)對(duì)護(hù)對(duì) 象 符合評(píng)評(píng)估尺中任何一 項(xiàng)項(xiàng) 19 宣教 1、詳細(xì)告知，引起陪護(hù)人員重視 2、對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安的患者加用床欄，專人看護(hù)，必要時(shí)采 用 保護(hù)性約束 3、在床上活動(dòng)的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求 護(hù) 士的幫助 4、重點(diǎn)防護(hù)對(duì)象加強(qiáng)巡視，交接班時(shí)重點(diǎn)查看防護(hù)措施的落實(shí)與 實(shí) 施 5、加強(qiáng)防范意識(shí)，提高護(hù)士警惕性 預(yù)防墜床護(hù)理措 施 20 標(biāo)識(shí)環(huán) 境 呼叫 鈴 預(yù)防墜床護(hù)理措 施 21 注意事 項(xiàng) 發(fā)生墜床的多種形式 ： 各種臥位時(shí)：如端坐位、半坐臥 位 意識(shí)障礙時(shí)：如煩躁、癲癇發(fā) 作 時(shí) 生活護(hù)理時(shí)：翻身拍背、擦身 氣墊床應(yīng)用時(shí) 防護(hù)措施 的 有效性 22 流程制度 23 預(yù)防壓 瘡 第一步評(píng)評(píng)估壓瘡壓瘡 危險(xiǎn)險(xiǎn)因素評(píng)評(píng)估 “什么樣樣的病人有壓瘡壓瘡 風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)？”確認(rèn)認(rèn)該該患者是否為為壓壓瘡瘡高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)人 群 第二步評(píng)評(píng)定壓瘡壓瘡 危險(xiǎn)評(píng)險(xiǎn)評(píng) 估量表 “壓瘡風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 有多大？”辨識(shí)導(dǎo)識(shí)導(dǎo) 致壓瘡壓瘡 的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 因子 第三步介入措施預(yù)預(yù)防壓瘡壓瘡 的護(hù)護(hù)理措施 “如何預(yù)預(yù)防壓瘡壓瘡 ？”制定適合個(gè)人的壓壓瘡瘡防范措施 24 發(fā)生壓瘡 的危險(xiǎn)人 群 2.癱瘓癱瘓 和意識(shí)識(shí)不清 者 6.瘦弱及肥胖者 5.因醫(yī)療療護(hù)護(hù)理措施 限制不能活動(dòng)動(dòng) 者 3. 水腫腫及發(fā)發(fā)熱熱病 人 4.營營養(yǎng)不良、 貧貧 血及糖尿病 患者 1.老年人 7.疼痛 25 預(yù)防壓瘡評(píng) 估 壓瘡 形成的危險(xiǎn)因 素 常見病人長期臥床或坐輪椅 時(shí) 力學(xué)的作 用 1、 壓壓力：臥床病人長時(shí)間不改變變體位，局部組織持續(xù)受壓在2小時(shí)時(shí) 以 上，就可引起組織不可逆損害 2、摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊 放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整理或化有因渣屑素等 刺激 3、剪切力：與體位密切相關(guān)。它是由摩擦力和壓力相加而成的 4、皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激 5、全身營營養(yǎng)不良或水腫腫：常見于年老體弱、水腫腫、長長期發(fā)發(fā)熱熱、昏迷 、 癱瘓癱瘓 及惡惡病質(zhì)質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素 內(nèi)在因素 26 壓瘡 易發(fā)部 位 垂直 壓壓 力 剪切力 摩擦力 27 Braden評(píng)評(píng)估量 表 28 預(yù)防壓瘡評(píng) 定 重點(diǎn)防護(hù)對(duì)護(hù)對(duì) 象 A ：評(píng)評(píng)估 15分的病人 B：評(píng)評(píng)估15分，但危重、各種原因需長長期臥床、 生 活不能自理（含帶帶入壓壓瘡瘡）等可能發(fā)發(fā)生壓壓瘡瘡的病 人 29 更換換臥位保 護(hù)護(hù) 骨隆突處處 和支 持身體 空隙處處 半臥位床頭頭 抬 高勿超過過 30度 預(yù)防壓瘡護(hù)理措 施 避免局部組織長組織長 期受 壓壓 避免局部刺激 促進(jìn)進(jìn)局部血液循 環(huán)環(huán) 改善機(jī)體營營養(yǎng)狀 況 增加病人的活 動(dòng)動(dòng) 增加病人及其家屬有關(guān)健 康知識(shí)識(shí)，參與防范 30 預(yù)防壓瘡護(hù)理措 施 標(biāo) 識(shí) 三角枕氣墊 床 31 正確判斷壓瘡 分 期 淤血紅潤紅潤 期 炎性浸潤潤 期 壞死潰瘍潰瘍 期 32 規(guī)規(guī)章制度匯匯 編編 33 壓瘡預(yù)壓瘡預(yù) 防、監(jiān)監(jiān)控、處處理流 程 34 非計(jì)劃拔管定 義 是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo) 管 拔除 也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管 一旦發(fā)生可能對(duì)患者造成損傷 延長住院天數(shù)，增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡 35 預(yù)防非計(jì)劃拔 管 第一步評(píng)評(píng)估非計(jì)計(jì)劃拔管危險(xiǎn)險(xiǎn)因素評(píng)評(píng)估 “什么樣樣的病人有非計(jì)計(jì)劃拔管風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)？”確認(rèn)認(rèn)該該患者是否為為高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 人 群 第二步評(píng)評(píng)定非計(jì)計(jì)劃拔管危險(xiǎn)評(píng)險(xiǎn)評(píng) 估量表 “非計(jì)計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 有多大？”辨識(shí)導(dǎo)識(shí)導(dǎo) 致拔管的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 因子 第三步介入措施預(yù)預(yù)防非計(jì)計(jì)劃拔管的護(hù)護(hù)理措施 “如何預(yù)預(yù)防非計(jì)計(jì)劃拔管？”制定適合個(gè)人的防范措施 36 預(yù)防非計(jì)劃拔管評(píng) 估 按導(dǎo)管類型： 常規(guī)規(guī)防護(hù)護(hù)：普通導(dǎo)尿管、氧氣鼻導(dǎo)管、外周靜脈輸液 管 重點(diǎn)防護(hù)護(hù):除以上三類導(dǎo)管外的各類導(dǎo)管 37 預(yù)防非計(jì)劃拔管評(píng) 定 非計(jì)計(jì)劃拔管高危人群 神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的意識(shí)障 礙 躁動(dòng) 高熱 生活不能自理 依從性差 未絕對(duì)臥床者 38 預(yù)防非計(jì)劃拔管評(píng) 定 非計(jì)計(jì)劃拔管原因分析 健康教 育不到位 管道評(píng)估欠缺 未落實(shí)交接班及巡視制度 管 道固定不妥、標(biāo)識(shí)不清 好發(fā)時(shí)間發(fā)時(shí)間 ：凌晨、夜間占 56.1% 其次是交接班時(shí)段 39 40 預(yù)防非計(jì)劃拔管護(hù)理措 施 宣教 1.加強(qiáng)對(duì)病人及家屬各引流管目的、意義、護(hù)理知識(shí)的宣教 2.妥善固定各類導(dǎo)管，預(yù)留適宜長度，防止因患者活動(dòng)導(dǎo)致 管 道脫落 3.加強(qiáng)巡視，注意防止意識(shí)不清、躁動(dòng)、插管不適的患者對(duì) 各 類的拉、拽，保護(hù)好病人雙手 4.班班交接，關(guān)注各類導(dǎo)管連接處是否存在滑脫、打折等問 題 41 預(yù)防非計(jì)劃拔管護(hù)理措 施 氧氣鼻導(dǎo)管固定：將管路分別繞于耳后，適當(dāng)拉緊塑料鎖扣于頜下 負(fù)壓球引流管固定： 用粘性敷料將負(fù)壓球?qū)Ч芄潭ㄓ谇锌谔?負(fù)壓球體用安全別針固定于病衣領(lǐng)或床單處 留置導(dǎo)尿管的雙固定：金屬鉤將集尿袋直接固定于床架上，用安全別針在 引 流管近集尿袋側(cè)固定于床側(cè) 胸引瓶、引流管固定：胸壁內(nèi)放置的乳膠引流管縫合后用自粘傷口敷料固 定 于手術(shù)側(cè)的胸壁皮膚上 靜脈導(dǎo)管的固定（包括深靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 PICC 等）：以穿刺點(diǎn)為中心，用10*11.5透明敷料固定PICC管；用6*7cm透 明輔料 固定深靜脈導(dǎo)管。 鼻飼管的固定： 用粘性敷料（“工”字型）交叉固定鼻飼管于鼻翼 鼻飼管體外側(cè)膠塞處用清潔紗布包扎（帶塞胃管除外），皮筋套住，用 安 全別針固定于枕頭角上外側(cè)。注：所有引流袋不能落地 42 流程制度 43 流程制度 44 4545