多重耐藥菌與其他特殊感染患者的隔離與護(hù)理,院感科,概要,一、多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理 預(yù)防多重耐藥菌感染的意義 多重耐藥菌定義 本院常見多重耐藥菌的生物學(xué)特性 多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理 二、特殊病原體感染患者的隔離與護(hù)理 肺結(jié)核,一、多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理,1、預(yù)防多重耐藥菌意義 今天不行動 明天將無藥可用 2011年WHO主題,G20峰會在網(wǎng)絡(luò)爆紅 各種吐槽：安檢、最億是杭州 但是，留給我們的還有G20州峰會公報(bào)專門列舉闡述影響世界深遠(yuǎn)因素 抗生素耐藥性赫然位列其中,46.抗生素耐藥性嚴(yán)重威脅公共健康、經(jīng)濟(jì)增長和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。我們確認(rèn)有必要從體現(xiàn)二十國集團(tuán)自身優(yōu)勢的角度，采取包容的方式應(yīng)對抗生素耐藥性問題，以實(shí)證方法預(yù)防和減少抗生素耐藥性，同時(shí)推動研發(fā)新的和現(xiàn)有的抗生素。我們呼吁世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界動物衛(wèi)生組織、經(jīng)合組織于2017年提交聯(lián)合報(bào)告，就應(yīng)對這一問題及其經(jīng)濟(jì)影響提出政策選項(xiàng)。鑒此，我們將推動謹(jǐn)慎使用抗生素，并考慮在抗生素可負(fù)擔(dān)和可獲得性方面的巨大挑戰(zhàn)及其對公共衛(wèi)生的影響。我們強(qiáng)烈支持世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界動物衛(wèi)生組織的工作，期待在聯(lián)合國大會期間成功舉辦抗生素耐藥性問題高級別會議。我們期待在下任主席國任內(nèi)就如何應(yīng)對這些問題開展討論。,二十國集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo) 人杭州峰會公報(bào),國家衛(wèi)生計(jì)生委等14部門聯(lián)合制定了遏制細(xì)菌耐藥國家行動計(jì)劃（2016-2020年）2016年8月5日,我國抗菌藥物的生產(chǎn)和使用大國：新型研發(fā)能力不足、藥店無處方銷售、醫(yī)療和養(yǎng)殖領(lǐng)域不合理應(yīng)用、制藥企業(yè)廢棄物排放不達(dá)標(biāo)、群眾合理用藥意識不高等多種因素，細(xì)菌耐藥問題日益突出。 目標(biāo) ： 1、到2020年?duì)幦⊙邪l(fā)上市全新抗菌藥物1-2個(gè)； 2、全國二級以上醫(yī)院基本建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制；建立多學(xué)科合作機(jī)制，由臨床科室、感染性疾病、臨床微生物、藥學(xué)、醫(yī)院感染管理等多學(xué)科組成工作團(tuán)隊(duì)，提升專業(yè)化管理水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要耐藥菌增長率得到有效控制。 3、對全國醫(yī)務(wù)人員、完成抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)；,世衛(wèi)組織：12種耐藥菌急需研發(fā)新型抗生素 2017/02/28,近年來，在抗生素濫用的背景下，臨床抗菌治療當(dāng)中一道道“防線”相繼拉響警報(bào)，耐藥菌的出現(xiàn)一步步將人類推入“無藥可救”的深淵。 2月27日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表首份抗生素耐藥“重點(diǎn)病原體”清單，公布了12種對人類健康構(gòu)成極大威脅的細(xì)菌種族目錄，碳青霉烯、頭孢、青霉素類耐藥菌均列其中。 耐多藥細(xì)菌，如不動桿菌屬、假單胞菌屬和各種腸桿菌科。這些細(xì)菌在醫(yī)院、養(yǎng)老院以及在需要用通氣機(jī)和血液導(dǎo)管等裝置進(jìn)行護(hù)理的患者中帶來了特定威脅，可引起嚴(yán)重甚至致命的感染。 本院的前五位耐藥菌:鮑曼、銅綠、大腸埃希、肺克、金葡,2016年四季度多重耐藥的分布 大腸挨希菌占29.53%；銅綠假單胞菌占19.69%；金黃色葡萄球菌占11.40%； 肺炎克雷伯菌占10.36%； 鮑曼不動桿菌9.84%；,重點(diǎn)科室前五位細(xì)菌分布,2017年一季度：大腸挨希菌、銅綠、鮑曼、肺克、金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌、屎腸球菌D群、糞腸球菌,重點(diǎn)科室前五位細(xì)菌分布,2、多重耐藥菌定義 2011年衛(wèi)生部頒布指南 （Multidrug-Resistant Organism，MDRO）,多重耐藥菌：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,多重耐藥鮑曼不動桿菌 定義 鐘南山專家共識,多重耐藥鮑曼不動桿菌:指對下列五類抗菌藥物中至少三類耐藥的菌株。 包括：1、抗假單胞菌頭孢菌素 2、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素 3、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 4、氟喹諾酮類抗菌藥物5、氨基糖苷類抗生素。 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）:是指僅對12種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。 全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）:則指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株,細(xì)菌定植,定植菌：是長期生長在人體某個(gè)部位的的細(xì)菌 ，如：乳酸菌，大腸桿菌。一定程度上是無害菌，如果菌群失調(diào)，或是部位轉(zhuǎn)移就會有癥狀了 細(xì)菌的定植：各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”。,3、本院常見多重耐藥菌的生物學(xué)特性,鮑曼不動桿菌 已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌。鮑曼不動桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”。 由于鮑曼不動桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。,鮑曼不動桿菌特性,鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散。 鮑曼不動桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。 是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。 感染常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染。 鮑曼不動桿菌感染患者病死率高.,鮑曼不動桿菌特性,不動桿菌屬：基本上為腐生菌，廣泛存在自然界，在泥土積水中生長良好，新鮮水中100有不動桿菌生長，用自來水清洗器械后未徹底干燥即使用可能是污染來源。醫(yī)院環(huán)境-在物體表面可存活25天。 極強(qiáng)的黏附能力，易吸附于物體表面及手表人體皮膚、消化道、呼吸道、泌尿道。 科室分布最多在ICU，易在潮濕物體存活浴盆、導(dǎo)尿管、肥皂盒、濕化瓶、吸引器、呼吸機(jī)及附件-呼吸機(jī)螺紋管消毒問題、空調(diào)、輸液系統(tǒng),最適溫度37，5-8月份為高發(fā)期 一群不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性的G陰性桿菌,為專性需氧菌 耐堿性 有些菌株可以通過外排機(jī)制對抗消毒劑,多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理,1、MDRO傳染源： 生物性：患者及攜帶者是主要的生物性傳染源 非生物性：被MDRO污染的器械、環(huán)境等。 2、MDRO傳播途徑： 接觸性傳播包括媒介：是MDRO院內(nèi)傳播最主要途徑 飛沫傳播：咳嗽能是口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播 空氣傳播：空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時(shí)可發(fā)生空氣傳播。 飛沫氣溶膠傳播：其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)螺紋管、積水罐）。,多重耐藥菌流行期間污染環(huán)境,吸引器具 導(dǎo)管 床欄桿 加溫器 枕頭 尿杯 輸液泵 靜脈營養(yǎng) 繃帶 藥瓶 洗手盒 手機(jī) 病人桌子 領(lǐng)帶 不銹鋼車 推車 坐墊 淋浴器 呼吸機(jī)裝置,醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范,常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施,本院多重耐藥菌感染預(yù)防措施,多重耐藥菌監(jiān)督管理制度.docx 多重耐藥菌預(yù)防、隔離措施.docx 多重耐藥菌感染患者轉(zhuǎn)科及檢查通知單2.docx,耐萬古霉素腸球菌感染預(yù)防、控制措施專家共識,一、對于VRE感染的預(yù)防 ： 1、合理掌握萬古霉素使用適應(yīng)證。 2、醫(yī)護(hù)人員掌握VRE預(yù)防、控制相關(guān)知識培訓(xùn)。 3、減少以至消除VRE在患者之間的傳播。 4、留置深靜脈導(dǎo)管者，易在導(dǎo)管尖端定植，而出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染。在抗菌藥物治療同時(shí)，需首先盡早拔除導(dǎo)管，消除感染源。 5、以藥敏結(jié)果及抗菌藥物在該組織的聚集程度，決定用藥。 二、VRE感染控制措施 1、將感染或帶定植菌的患者隔離于單間。 2、患者醫(yī)療護(hù)理物品專用。 3、手衛(wèi)生。 4、每天嚴(yán)格用含有效氯1000的消毒劑擦拭物體表面。 5、醫(yī)療護(hù)理患者時(shí)要穿隔離衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防護(hù)措施. 6、VRE感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示標(biāo)示，與醫(yī)療廢物暫存處專職人員專項(xiàng)交接。 7、攜帶VRE的手術(shù)醫(yī)生不得進(jìn)行手術(shù)，直至檢測轉(zhuǎn)為陰性。,二、特殊病原體感染患者的隔離與護(hù)理,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型 血液傳播: HBV、HCV、AIDS、梅毒等 呼吸道傳播： SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等 消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等 接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等,飛沫傳播,通常其顆粒大于5m，因其顆粒不會懸浮于空氣中，故一般發(fā)生于近距離的接觸，而此飛沫顆粒是來自病人咳嗽、打噴嚏、談話或醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行抽痰、作支氣管鏡時(shí)。 流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、腮腺炎等。,主要發(fā)生于經(jīng)飛沫核(通常其顆粒大小為5m者，因其會長時(shí)間懸浮于空氣中)或含病原菌之粉塵散播。 經(jīng)空氣傳播疾?。河蓱腋∮诳諝庵?，能在空氣中遠(yuǎn)距離傳播（1m），并長期保持感染性的飛沫核傳播的一類疾病。包括專性經(jīng)空氣傳播疾?。ㄈ玳_放性肺結(jié)核）和優(yōu)先經(jīng)空氣傳播疾病（如水痘、麻疹等 ）,空氣傳播,結(jié)核病病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌是引起人類結(jié)核病的主要病原體。1882年由德國醫(yī)生Koch發(fā)現(xiàn)。在微生物分類中，結(jié)核分枝桿菌屬于厚壁門、裂殖菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分枝桿菌復(fù)合群共包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，而人型結(jié)核分枝桿菌是人類主要的致病菌。,1. 物理因素影響 結(jié)核分枝桿菌生存能力較強(qiáng)，在溫室和陰暗處干燥痰內(nèi)可以存活68個(gè)月，粘附在飛揚(yáng)的空氣塵埃中可保持傳染性810天。結(jié)核分枝桿菌一般較耐低溫，在-68能存活45年。 結(jié)核分枝桿菌對光線和射線敏感，在太陽光直射下27小時(shí)死亡。用過的病人物品在強(qiáng)陽光下直曬半日，基本可達(dá)到消毒的目的。101mg/ml菌懸液，液層厚度3mm，用10W紫外線燈在距離0.5m處持續(xù)照射3分鐘，在距離1m處持續(xù)照射 10分鐘，經(jīng)培養(yǎng)無細(xì)菌生長。但紫外線穿透力弱，難以透入固體物質(zhì)內(nèi)部和液體深層，因此紫外線通常用于空氣和物體表面消毒。,2.化學(xué)因素的影響 化學(xué)消毒劑的種類很多，其殺菌的機(jī)制因化學(xué)藥物種類不同而異。乙醇使菌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、凝固而產(chǎn)生殺菌作用。結(jié)核分枝桿菌直接接觸70%75%乙醇530分鐘可被殺死，因此可用于皮膚消毒。但由于乙醇能凝固蛋白，使痰表面形成一層把菌體包裹起來的膜，短時(shí)間內(nèi)不能殺死細(xì)菌，故乙醇不能用于痰的消毒。,苯酚主要通過破壞菌細(xì)胞膜而致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)容物漏出，使菌體蛋白質(zhì)變性、凝固，抑制菌體脫氫酶和氧化酶等酶系統(tǒng)殺死結(jié)核分枝桿菌。 2%苯酚5分鐘、5%苯酚1分鐘能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%苯酚與痰液等量混合，24小時(shí)才能殺死結(jié)核分枝桿菌。 煤酚皂溶液作用機(jī)制與苯酚相似，0.5%煤酚皂60分鐘，1%煤酚皂45分鐘，2%煤酚皂10分鐘，5%煤酚皂5分鐘，即能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%10%煤酚皂等量混入痰標(biāo)本，12小時(shí)可殺滅結(jié)核分枝桿菌。 “84”消毒液是以氯為主要成分的消毒劑。氯是一種氧化劑，能使菌體的酶失活，還能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使菌體蛋白氯化，代謝功能障礙，細(xì)菌死亡。 0.5%消毒液15分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物，但對在蛋白質(zhì)混合液中的結(jié)核分枝桿菌幾乎無消毒效果。,傳播途徑,呼吸道感染（respirator tract infection）是肺結(jié)核的主要傳染途徑（routes of infection），空氣傳播為最常見的方式。 傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽性未經(jīng)治療者）。 飛沬核（droplet nuclei） 10m時(shí)可被吸人呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的帶菌飛沫而受感染。 易感者 人體的防御反應(yīng) 人體的防御反應(yīng)有物理、化學(xué)和生物學(xué)反應(yīng)。進(jìn)人呼吸道的結(jié)核分枝桿菌飛泳核可被鼻、咽、喉、氣管和支氣管的粘液吸著、被酶殺滅并隨纖毛運(yùn)動經(jīng)咳嗽、噴嚏和咳痰等動作排出體外，或被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅。 當(dāng)防御功能低下時(shí)，結(jié)核分枝桿菌進(jìn)人下呼吸道，引起機(jī)體反應(yīng)。,肺結(jié)核預(yù)防控制措施,一、隔離措施 1、對診斷為開放性肺結(jié)核且因疾病原因暫不能轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)單間隔離，并有隔離標(biāo)識(黃色)。若患者病情允許，為患者佩戴醫(yī)用外科口罩。 2、患者宜使用一次性醫(yī)療器械、器具和物品。 3、診療患者時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取空氣隔離的防護(hù)措施。 防護(hù)用品選用應(yīng)按照分級防護(hù)的原則,經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范 WS/T 511-2016 醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)要求,肺結(jié)核預(yù)防控制措施,二、消毒措施 1、病室加強(qiáng)通風(fēng)，空氣消毒紫外線照射1-2次/d，每次30分鐘。 2、重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。待消毒物品使用雙層黃色塑料袋包裹密封，注明病原菌由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收，浸沒于含有效氯2000mg/L5000 mg/L消毒液的容器中，加蓋浸泡大于30分鐘，經(jīng)消毒處理后再清洗，最后滅菌。 3、物體表面與地面的消毒： 應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用大于30分鐘。 4、痰液處理：少量的痰液裝入雙層感染垃圾袋中，集中焚燒；大量的痰液用5%煤酚皂溶液等量混入痰液12小時(shí)后傾倒下水道。 5、終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒，可采用紫外線燈、空氣消毒機(jī)或化學(xué)消毒劑熏蒸法:15%過氧乙酸(7mL/m3)加熱熏蒸，密閉24h。,