糖尿病護(hù)理ppt課件
糖尿病病人的護(hù)理 一病區(qū)普外科 2015.10.23 陶玲 1 教學(xué)目標(biāo) n知道糖尿病的分類和臨床表現(xiàn) 。 n知道糖尿病的診斷要點(diǎn)和治療 要點(diǎn)。 n能為糖尿病病人提供全面護(hù)理 和準(zhǔn)確的保健指導(dǎo)。 2 一、概 述 n糖尿病:是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和 (或)胰島素作用缺陷而導(dǎo)致以慢性血葡萄糖水平增 高為特征的代謝疾病群。 n高血糖是由于胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺 陷而引起。 n糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常。 n臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦,久病可致多系 統(tǒng)損害。 3 二、流行病學(xué) n隨著生活水平提高、人口老齡化 、 生活方式改變、發(fā)病率逐年升高 。 n據(jù)WHO估計(jì),全球超過(guò)2.3億糖尿 病患者,預(yù)測(cè)到2025年上升到3億 。 n我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者4千萬(wàn),居世 界第2位(第一位是印度,第三位 是美國(guó))。 n糖尿病已成為第三大非傳染性疾 病,負(fù)擔(dān)重,威脅人類健康。 4 5 例子 n劉某,男,18歲??诟?、多飲、多尿、體重 減輕10個(gè)月,近兩天因勞累,食欲減退、惡 心、嘔吐、腹痛。查體:T:36 P:98次/ 分 R:18次/分 BP:100/70mmHg。呼吸深 大,可聞到爛蘋果味,皮膚干燥,煩躁和嗜 睡交替。空腹血糖:8.7mmol/L、餐后2h血 糖:13.4mmol/L,三酰甘油、膽固醇升高, 高密度脂蛋白降低。PH7.0,尿酮() 。初步診斷? 6 三、糖尿病的分類三、糖尿病的分類 n1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM) n2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM) n妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM) n其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病 7 1型糖尿病 2型糖尿病 發(fā)病年齡 幼年和青年多為成年和老年 體型消瘦或正常 多伴肥胖 起病 急 慢 病情程度 較 重 較 輕 血胰島素 顯著低 輕度降低 對(duì)胰島素的 敏感性 很敏感(易致低血 糖癥) 較不敏感 胰島素治療 必 須約25患者需要 磺脲類降糖 藥療效 差 50 酮癥酸中毒 常 見(jiàn) 少 見(jiàn) 8 診斷 n1型糖尿病 n酮癥酸中毒 9 四、病因和發(fā)病機(jī)制 1型糖尿病 1、第一期遺傳學(xué)易感性 (HLA) 2、第二期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)(病毒感染啟動(dòng)) 3、第三期免疫學(xué)異常(胰島及胰島素自身抗體的產(chǎn)生 ) 4、第四期進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失 5、第五期臨床糖尿病 6、第六期 臨床表現(xiàn)明顯 病因不明,主要:遺傳因素、環(huán)境因素共同參與 10 四、病因和發(fā)病機(jī)制 2型糖尿病 v遺傳易感性:多基因疾病。 v高胰島素血癥和(或)胰島素抵抗 胰島素抵抗(IR):是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于 預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 IR胰島素分泌缺陷 B細(xì)胞分泌胰島素 (高胰島素血糖癥) 胰島素分泌雙峰消失: 第一 分泌相缺失 第二 胰島素高峰延遲 餐后低血糖 血糖升高 B細(xì)胞功能 缺陷 11 四、病因和發(fā)病機(jī)制 2型糖尿病 v遺傳易感性:多基因疾病。 v高胰島素血癥和(或)胰島素抵抗 v 糖耐量減低(IGT):是葡萄糖不耐受的一種類型。 空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)指一類非糖尿病性空腹高血糖, 高于正常,低于診斷值。 IGT和IFG:代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)。 v 臨床糖尿病:血糖升高,達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。 12 五、病理生理 nDM 葡萄糖:利用減少,肝糖輸出增多 血糖 腎糖閾尿糖 蛋白質(zhì):合成減少,分解增加,負(fù)氮平衡消瘦 由于蛋白質(zhì)減少傷口不易愈合細(xì)胞外液血糖高易并發(fā)感染 脂肪代謝:脂肪組織攝糖及從血中移出的TG(甘油三酯)減少脂肪合成 減少消瘦。 胰島素極度缺乏時(shí):脂肪組織動(dòng)員分解,產(chǎn)生大量酮體酮 癥酸中毒。 脂蛋白活性降低,血中游離脂肪酸和TG(甘油三酯) A硬化,心腦血 管疾病的基礎(chǔ)。 13 六、臨床表現(xiàn) (一)代謝紊亂癥狀群 v三多一少:? 多尿(35L/D)、多飲、多食、體重減輕 v皮膚瘙癢:由于高血糖和末梢神經(jīng)病變,導(dǎo)致 女性外陰瘙癢。 v其他:四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等 14 六、臨床表現(xiàn) (二)并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 v糖尿病酮癥酸中毒 v高滲性非酮癥糖尿病昏迷 v感染 慢性并發(fā)癥 v糖尿病大血管病變 v糖尿病微血管病變 v糖尿病神經(jīng)病變 v糖尿病足 15 (一)酮癥酸中毒(DKA) 1、概念:糖尿病代謝紊亂加重時(shí),脂肪動(dòng)員和分解加 速,大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體。這些酮體 均為較強(qiáng)的有機(jī)酸,血酮繼續(xù)升高,便發(fā)生代酸而稱之 。 (特點(diǎn):高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 酮體 2、誘因:感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不 當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。 乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮 1型病人有自發(fā)傾向;2型病人 在一定誘因作用下也可發(fā)生! 16 (一)酮癥酸中毒(DKA): 3、臨床表現(xiàn):早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重; 酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn): 1)消化系統(tǒng):食欲減退、惡心、嘔吐 2)呼吸系統(tǒng):呼吸加深、加快有酮味(爛蘋果) 3)循環(huán)系統(tǒng):脈細(xì)速、血壓下降 4)神經(jīng)系統(tǒng):常伴頭痛、嗜睡或煩躁,最終各種 反射遲鈍或消失,病人昏迷。 后期:嚴(yán)重脫水,尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下 陷、四肢厥冷, 也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表 現(xiàn)。 17 (一)酮癥酸中毒(DKA): 4、化驗(yàn) 血:血糖16.733.3mmol/L (300-600dl) 血酮 4.8mmol/L(50mg/dl) PH 7.35 尿:糖() 酮() 18 (二)高滲性非酮癥糖尿病昏迷 (高滲昏迷) n病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于5070歲老人。 v誘因: 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等 。 v臨床表現(xiàn): 多尿、多飲,食欲減退;嚴(yán)重高血糖 脫水:隨病情進(jìn)行性加重 血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀:嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。 v實(shí)驗(yàn)室:血糖33.3mmol/L(600mg/dl) 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)350460 mmol/L 。 19 (三)急性并發(fā)癥-感 染 皮膚:化膿性感染有癤、癰等,可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染:足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)。 泌尿系統(tǒng):腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染, 以女性多見(jiàn),且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng):肺結(jié)核發(fā)病率高,進(jìn)展快,易形成空洞。 20 項(xiàng) 癰 背 癰 21 腦血管病 冠心病 周圍 血管 病 ?。ㄎⅲ┭懿∽?大(中)血管病變 弱 特 異 性 強(qiáng) (一般管腔直徑500微米) (動(dòng)脈粥樣硬化為主) 視網(wǎng)膜病變 腎病變 神經(jīng)病變 糖尿病慢性并發(fā)癥概況 22 (一)慢性并發(fā)癥-大血管病變 1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化: 冠狀動(dòng)脈受累 冠心病 腦動(dòng)脈受累 腦血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢體動(dòng)脈粥樣硬化 下肢疼痛、感覺(jué)異常 間歇性跛行、壞疽 腎動(dòng)脈 腎功能受損 截肢 23 24 (二)慢性并發(fā)癥-微血管病變 n病理改變: 1、受累部位:視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變: v微循環(huán)障礙 v微血管瘤形成 v微血管基底膜增厚 25 (二)微血管病變(視網(wǎng)膜病變) n糖尿病視網(wǎng)膜病變 n按眼底改變可分六期,兩大類 n-期為背景性視網(wǎng)膜病變 n-期為增殖型視網(wǎng)膜病變 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo) 志 26 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 正常眼底 l 糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。 黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤 。 l 27 II期 視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血 微血管瘤,硬性滲出。 lIII期 l視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn),微血管 瘤,硬性滲出和棉絨斑。 l是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。 28 lIV期 l視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管 V期 l新生血管引起玻璃體出血 29 l視網(wǎng)膜病變VI期。 l玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性 脫離失明。 30 (二)微血管病變(視網(wǎng)膜病變 ) 眼:致盲原因: 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀 體病變等。 31 (二)微血管病變(腎臟病變) n腎臟病變 n病史常 10年 n毛細(xì)血管間腎小球硬 化癥是主要的糖尿病 微血管病變之一 n腎小球硬化癥是1型糖 尿病患者的主要死亡 原因 n在2型,其嚴(yán)重性僅次 于冠狀動(dòng)脈和腦血管 動(dòng)脈粥樣硬化病變。 表現(xiàn):蛋白尿、血 尿、水腫、高血壓 腎功能衰竭 32 (二)微血管病變(心?。?v心?。?糖尿病心肌病:心肌 內(nèi)微血管病變和心肌 代謝紊亂,導(dǎo)致心肌 廣泛性、灶性壞死, 稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心 律失常、心源性休克 和猝死。心臟自主神 經(jīng)功能紊亂可引起心 律失常。 33 (三)神經(jīng)病變 1、感覺(jué)神經(jīng):對(duì)稱性、下肢上肢;肢端感覺(jué)異常、疼痛 2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng):肌力減弱、肌萎縮、癱瘓 3、自主神經(jīng)病變:心動(dòng)過(guò)速、腹瀉、便秘等 34 (四)糖尿病足 n概念:WHO將糖尿病足 定義為與下肢遠(yuǎn)端神 經(jīng)異常和不同程度的 周圍血管病變相關(guān)的 足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān) 節(jié)以下的部位)感染 、潰瘍和(或)深層 組織破壞。 糖尿病足是截肢、致 殘主要原因,花費(fèi)巨 大。 35 (四)糖尿病足 0級(jí):有危險(xiǎn)因素,無(wú)潰瘍 1級(jí):淺潰瘍,無(wú)感染 2級(jí):深潰瘍感染 3級(jí):深潰瘍感染骨 病變或膿腫 36 (四)糖尿病足 4級(jí):局限性壞疽 5級(jí):全足壞疽 37 38 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿糖測(cè)定: 腎糖閾:當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L,尿糖陽(yáng)性 。 2.血糖測(cè)定:血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù) 正??崭寡欠秶鸀?.96.1 mmol/L。 (70-110mg/dl) 空腹血糖7.0mmol/L(l26mg/dl)和/ 或 餐后2h糖11.1mmol/L(200mg/dl) 39 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT): 空腹血糖高出正常范圍,但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者。 方法:口服75g葡萄糖負(fù)荷后2h, 判斷:正常OGTT2小時(shí)7.7mmol/L(139mg/dl); 7.8-11.1mmol/L 為糖耐量減低(IGT), 11.1mmol/L(200mg/dl)應(yīng)考慮為糖尿病 糖耐量異常:2h血糖7.8mmol/L11.1mmol/L (140-200mg/dl) 4糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定: 反應(yīng)取血前412周血糖的總水平 5血漿胰島素和C肽水平:了解B細(xì)胞功能(包括儲(chǔ)備功能) 6其他:甘油三酯和膽固醇多增高,高密度脂蛋白常降低 40 八、診斷要點(diǎn) 典型“三多一少”癥狀 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 n糖尿病:7.0 mmol/L為(需另一天再次證實(shí))。 n空腹的定義:是必須8小時(shí)沒(méi)有熱量的攝入。 OGTT中血漿葡萄糖(2HPG)的分類: n糖耐量減低(IGT):7.8mmol/11.1mmol/L( 140200mg/dl) n糖尿?。?1.1mmol/L(需另一天再次證實(shí))。 41 九、治療要點(diǎn) n原則:早期、長(zhǎng)期、綜合治療、治療措施個(gè)性化 n目的: 使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命,降低死亡率 42 糖尿病治療原則五駕馬車 飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療 血糖監(jiān)測(cè) 健康教育 43 綜合治療 飲飲 食食 糖尿病教育糖尿病教育 糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病監(jiān)測(cè) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 44 十、主要護(hù)理診斷 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需求量 與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引 起 糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。 2、活動(dòng)無(wú)耐力 與糖、蛋白、過(guò)多消耗有關(guān) 3有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循 環(huán) 障礙有關(guān)。 4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥: (1)酮癥酸中毒 與代謝紊亂,酮體在體內(nèi)堆積有關(guān)。 (2)低血糖 與胰島素使用不當(dāng),飲食不當(dāng)有關(guān)。 (3)糖尿病足 與足部缺血性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良性皮膚潰瘍有關(guān) 。 6、焦慮 與并發(fā)癥的發(fā)生、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等有關(guān) 45 十一、預(yù)期結(jié)果 1病人癥狀緩解,體重增加,血糖控制良好。 2病人盡可能不發(fā)生感染,如病人發(fā)生感染時(shí)能被及 時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 3病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒,如發(fā)生酮癥酸中毒 時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 4飲食合理,正確使用胰島素,無(wú)低血糖發(fā)生。 5學(xué)會(huì)足部護(hù)理的方法,盡可能不發(fā)生皮膚破損。 6、心情放松、積極配合治療。 46 十二、護(hù)理措施 飲食護(hù)理 休息與運(yùn)動(dòng) 藥物 并發(fā)癥的護(hù)理 健康指導(dǎo) 47 (一)飲食治療和護(hù)理 48 (一)飲食治療和護(hù)理 控制飲食:是一項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施。 原則: 1.標(biāo)準(zhǔn)體重:按病人年齡、性別、身高推算標(biāo)準(zhǔn)體重(身高cm105) 2.計(jì)算每日所需總熱量:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)來(lái)計(jì)算,兒童、孕婦 、 乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者等應(yīng)酌加,肥胖者酌減。 3.食物中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的分配 碳水化合物占食物總熱量的5060% 蛋白質(zhì)約占食物總熱量的1215% 脂肪占食物總熱量的3035% 4.熱量分布:三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3, 四餐 為1/7、2/7、2/7、2/7。 49 (一)飲食治療和護(hù)理 n飲食護(hù)理: 注意事項(xiàng) (1)嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食。 (2)控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量。 (3)嚴(yán)格限制各種甜食,包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、 冷飲、水果及各種含糖飲料等。 (4)病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹,應(yīng)補(bǔ)充適量食物,防止低血 糖 (5)保持大便通暢、多食含纖維素高的食物。 (6)每周定期測(cè)量體重一次,衣服重量要相同,且用同一磅秤。 50 l甜食不吃 l水果少吃 l主食限量 l少吃多餐 l遠(yuǎn)葷近素 l戒酒忌咸 糖尿病患者飲食注意要點(diǎn)糖尿病患者飲食注意要點(diǎn) (一)飲食治療和護(hù)理 51 (二)休息與運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 加速脂肪分解;減輕體重 提高胰島素敏感性,減輕 胰島素抵抗 促進(jìn)糖利用,減輕胰島負(fù) 擔(dān),使血糖下降 規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處: 52 (二)休息與運(yùn)動(dòng) 項(xiàng)目:全身性、長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單易行。 l時(shí)間:1型在餐后1小時(shí)開(kāi)始;2型宜空腹運(yùn)動(dòng),降脂減體重。 l運(yùn)動(dòng)量:靶心率=170-年齡 l原則:循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行。 l活動(dòng)時(shí)間:每次15-30分鐘、每日1-3次、每周不少于3次。 活動(dòng)方式:散步、慢跑、騎自行車、太極拳、球類等, 以步行活動(dòng)最安全首選。 53 (二)休息與運(yùn)動(dòng) 注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估 預(yù)防意外發(fā)生 其他注意事項(xiàng) v下列情況不能運(yùn)動(dòng): 血糖13.3mmol/L或尿酮陽(yáng)性 有心腦血管疾患,收縮壓24kpa(180mmHg) 54 (三)用藥護(hù)理 1 1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:磺脲類藥物 2 2、增加胰島素敏感的藥物:雙胍類藥物、增加胰島素敏感的藥物:雙胍類藥物 3 3、延緩葡萄糖吸收的藥物:、延緩葡萄糖吸收的藥物:-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 4 4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物:、增強(qiáng)胰島素作用的藥物:TZDTZD: 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 口服降糖藥物治療 55 磺酰脲類與苯甲酸 衍生物,刺激胰腺 分泌胰島素 脂肪組織 血糖 胃腸道 胰腺 肌肉 肝臟 胰島素 二甲雙胍抑制 肝糖分解 糖苷酶抑制劑延 緩胃腸道碳水化 合物的消化和吸 收 傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物 胰島素增敏劑提高 細(xì)胞對(duì)胰島素的敏 感性 (三)用藥護(hù)理 56 (三)用藥護(hù)理(口服降糖藥) 1、磺脲類:(無(wú)急性并發(fā)癥的2型病人) 刺激B細(xì)胞分泌胰島素,提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性 常用藥物: 甲苯磺丁脲(D-860):0.51.5g/d,23次餐前半小時(shí)口服, 最大劑量為3g/d; 格列本脲(優(yōu)降糖):2.510mg/d,12次餐前半小時(shí)口服, 最 大不超20mg/d; 格列齊特(達(dá)美康):治療劑量為80240mg/d,分12次餐前 半 小時(shí)口服。 不良反應(yīng): 低血糖反應(yīng),其他有胃腸道反應(yīng),偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮 疹 57 (三)用藥護(hù)理(口服降糖藥) 2、雙胍類 (肥胖的2型病人) 促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖,加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖 異生。 常用藥物: 甲福明(二甲雙胍),每日劑量5001500mg,分23次口服 。 副作用: 食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味,偶有過(guò)敏反應(yīng)。 因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解,產(chǎn)生乳酸,在肝、腎功能不全 、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。 58 (三)用藥護(hù)理 3、葡萄糖苷酶抑制劑(AGI): (餐后血糖高的2型病人) 小腸粘膜刷狀緣的葡萄糖苷酶,AGI抑制這一類酶可 延遲碳水化合物吸收。 常用藥物:阿卡波糖(拜糖平)、優(yōu)格列波糖(倍欣) 4、胰島素增敏劑(胰島素抵抗的2型病人) 本類為噻唑烷二酮(TZD),也稱格列酮類藥物,主 要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性,減輕胰島素 抵抗。 59 (三)用藥護(hù)理 胰島素治療胰島素治療 胰島素的主要作用胰島素的主要作用 1)促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2)促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3)抑制糖原分解和糖的異生 4)抑制脂肪的分解 60 (三)用藥護(hù)理 胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)癥: 1型DM及急性并發(fā)癥。 2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無(wú)效的病人, 及合并心、 腦、腎等并發(fā)癥。 伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等。 制劑及類型:速效、中效和長(zhǎng)效。 胰島素筆、胰島素泵。 61 胰島素制劑 62 胰島素制劑 63 胰島素制劑 64 1、抽取胰島素:洗手,混勻胰島素,消毒瓶塞,抽取 胰島素。 2、消毒注射部位:從內(nèi)向外。 3、注射:輕捏皮膚,以4590角度刺入皮下層(針 頭的大部分進(jìn)入皮膚),緩慢將胰島素注入,注完后 快速拔出針頭,用一干棉球輕壓注射部位,無(wú)需磨擦 。 vv胰島素注射胰島素注射 (三)用藥護(hù)理 65 注射部分的選擇注射部分的選擇 常用注射部位:上臂外側(cè)、腹部(肚臍周圍及腰圍 除 外)大腿外側(cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū), 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi) 66 (三)用藥護(hù)理(注意事項(xiàng)) v胰島素宜放在冰箱內(nèi)5-15保存。避免受熱、光照、冷藏。 v劑量必須準(zhǔn)確,采用1ml注射器抽藥 v注射時(shí)間準(zhǔn)確,短效胰島素須在飯前30分鐘皮下注射,魚精蛋白鋅胰島素須在早 飯 前1小時(shí)皮下注射 v注射部位應(yīng)經(jīng)常更換,以防局部組織硬化影響吸收,局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染 v兩種胰島素合用:應(yīng)先抽短效胰島素,后抽長(zhǎng)效制劑,以免影響短效胰島素的速 效特性 v注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法,一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注500gL 葡萄糖液 v胰島素治療過(guò)程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次,檢查尿糖。 67 (三)用藥護(hù)理 胰島素的不良反應(yīng): 1、低血糖反應(yīng)1型多見(jiàn) 2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生 3、過(guò)敏反應(yīng) 4、耐藥性 5、視力下降 68 (三)用藥護(hù)理(低血糖) 類型 反應(yīng)性低血糖 藥物性低血糖 臨床表現(xiàn):血糖2.8mmol/L 饑餓感,四肢軟弱無(wú)力 、出冷汗、惡心、心悸 、顫抖、面色蒼白,重 者可昏迷。 低血糖緊急護(hù)理措施 n進(jìn)食含糖的食物; n靜脈推注5O%葡萄 糖2030ml n胰高血糖素1mg肌 注用于難以靜脈輸液 的院外急救 69 胰島素泵皮下連續(xù)輸注法(胰島素泵皮下連續(xù)輸注法(CSIICSII) v 按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率 v模擬胰腺脈沖式分泌方式,輸注胰島素 v能在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的血糖控制 v胰島素泵操作方式簡(jiǎn)便,警示醒目,倍受關(guān)愛(ài) 70 胰島素泵胰島素泵 胰島素泵通過(guò)一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰 島素的裝置。胰島素泵能模擬人體胰腺分泌胰島素,可在24 h內(nèi)持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)在正常范圍。是當(dāng) 今治療糖尿病的最好方式。俗稱“人工胰腺“. 71 遙控功能 用遙控器進(jìn)行輸注餐前量, 暫停/重新啟動(dòng)操作 72 (四)并發(fā)癥的護(hù)理 q酮癥酸中毒 1.補(bǔ)液:搶救的關(guān)鍵 v在2h內(nèi)輸入10002000ml,迅速補(bǔ)充血容量,改善周圍循環(huán)和 腎功能 v從第36h約輸10002000ml。 v第一個(gè)24h輸液總量約40005000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000 8000ml。 v治療前已有低血壓或休克,快速輸液不能有效升高血壓,應(yīng)輸 入膠體溶液。 2.胰島素:每小時(shí)、每公斤體重01U 小劑量胰島素治療方案,將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜 滴。 3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 4.防治誘因和處理并發(fā)癥 q高滲昏迷:治療與酮癥酸中毒相似。73 (四)并發(fā)癥的護(hù)理 n糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理 (1)病情監(jiān)測(cè) (2)酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施 包括: 正確執(zhí)行醫(yī)囑,確保液體和胰島素的輸入 病人絕對(duì)臥床休息,注意保暖 觀察和記錄病情變化 在輸液和胰島素治療過(guò)程中,需每12小時(shí)留取標(biāo)本 送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧 化碳結(jié)合力等。 74 (四)并發(fā)癥的護(hù)理 n預(yù)防感染 1.合理控制飲食,增加機(jī)體抵抗力。 2. 注意個(gè)人衛(wèi)生,保持全身和局部清潔,加強(qiáng)口腔、 皮膚和陰部的清潔,做到勤洗澡、勤換衣。 3.注射胰島素時(shí)局部皮膚嚴(yán)格消毒,以防感染。 75 (四)并發(fā)癥的護(hù)理(糖尿病足) 評(píng)估危險(xiǎn)因素 1.既往足有潰瘍史 2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征 3.有缺血性血管病變的癥狀和體征 4.有嚴(yán)重的足畸型 5.其他:視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎 6.個(gè)人因素:經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等 76 (四)并發(fā)癥的護(hù)理(糖尿病足) 1.足部的觀察與檢查 每天查足:顏色、溫度的改變,有無(wú)雞眼、甲癬等。 足感覺(jué)測(cè)試: 77 (四)并發(fā)癥的護(hù)理(糖尿病足) 2.促進(jìn)肢體血液循環(huán): 保暖,不用熱水袋,避免燙傷。 按摩,由下向上。 適度運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。 戒煙。 3.選擇合適鞋襪 4.保持足部清潔 5.預(yù)防外傷 78 (五)健康教育 n指導(dǎo):自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理能力 技能:監(jiān)測(cè)血糖、尿糖 注射胰島素的方法 知識(shí):飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 n指導(dǎo)家屬:了解DM知識(shí)、協(xié)助病人的治療 n定期復(fù)診 n攜帶糖尿病卡片,以備急需 79 預(yù)防糖尿病 n少飲酒,不吸 煙 n常運(yùn)動(dòng),多果 菜 n限制肥肉限制 糖 n合理膳食少放 鹽 n主食宜粗不宜 細(xì) n起居規(guī)律足睡 眠 n精神放松情緒 穩(wěn) n超重肥胖要避 免 80 還是上面的-例子 n劉某,男,18歲??诟?、多飲、多尿、體重 減輕10個(gè)月,近兩天因勞累,食欲減退、惡 心、嘔吐、腹痛。查體:T:36 P:98次/ 分 R:18次/分 BP:100/70mmHg。呼吸深 大,可聞到爛蘋果味,皮膚干燥,煩躁和嗜 睡交替??崭寡牵?.7mmol/L、餐后2h血 糖:13.4mmol/L,三酰甘油、膽固醇升高, 高密度脂蛋白降低。PH7.0,尿酮() 。初步診斷? 81 診斷 n1型糖尿病 n酮癥酸中毒 82 該病人-護(hù)理要點(diǎn) n該病人存在的問(wèn)題 護(hù)理要點(diǎn) n呼吸深大,有爛蘋果味, 配合補(bǔ)液及小劑量胰 n皮膚干燥 島素應(yīng)用 n三多一少癥狀 飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理,用 n 降糖藥護(hù)理 n惡心、嘔吐 保持呼吸道通暢和口腔清潔護(hù)理 n ,觀察嘔吐情況 n煩躁和嗜睡交替 安全防護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理 n營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 飲食護(hù)理 n有感染的危險(xiǎn) 加強(qiáng)清潔護(hù)理,預(yù)防感染 n本病知識(shí)缺乏 健康指導(dǎo) n可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥(糖尿病 有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防護(hù)理 n足、低血糖) 83 課后習(xí)題 n1、糖尿病的典型臨床表現(xiàn)? n2、血糖的正常值范圍? n3、血糖超過(guò)多少為糖尿?。?84 謝 謝 85
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糖尿病病人的護(hù)理 一病區(qū)普外科 2015.10.23 陶玲 1 教學(xué)目標(biāo) n知道糖尿病的分類和臨床表現(xiàn) 。 n知道糖尿病的診斷要點(diǎn)和治療 要點(diǎn)。 n能為糖尿病病人提供全面護(hù)理 和準(zhǔn)確的保健指導(dǎo)。 2 一、概 述 n糖尿病:是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和 (或)胰島素作用缺陷而導(dǎo)致以慢性血葡萄糖水平增 高為特征的代謝疾病群。 n高血糖是由于胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺 陷而引起。 n糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常。 n臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦,久病可致多系 統(tǒng)損害。 3 二、流行病學(xué) n隨著生活水平提高、人口老齡化 、 生活方式改變、發(fā)病率逐年升高 。 n據(jù)WHO估計(jì),全球超過(guò)2.3億糖尿 病患者,預(yù)測(cè)到2025年上升到3億 。 n我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者4千萬(wàn),居世 界第2位(第一位是印度,第三位 是美國(guó))。 n糖尿病已成為第三大非傳染性疾 病,負(fù)擔(dān)重,威脅人類健康。 4 5 例子 n劉某,男,18歲??诟伞⒍囡?、多尿、體重 減輕10個(gè)月,近兩天因勞累,食欲減退、惡 心、嘔吐、腹痛。查體:T:36 P:98次/ 分 R:18次/分 BP:100/70mmHg。呼吸深 大,可聞到爛蘋果味,皮膚干燥,煩躁和嗜 睡交替。空腹血糖:8.7mmol/L、餐后2h血 糖:13.4mmol/L,三酰甘油、膽固醇升高, 高密度脂蛋白降低。PH7.0,尿酮() 。初步診斷? 6 三、糖尿病的分類三、糖尿病的分類 n1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM) n2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM) n妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM) n其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病 7 1型糖尿病 2型糖尿病 發(fā)病年齡 幼年和青年多為成年和老年 體型消瘦或正常 多伴肥胖 起病 急 慢 病情程度 較 重 較 輕 血胰島素 顯著低 輕度降低 對(duì)胰島素的 敏感性 很敏感(易致低血 糖癥) 較不敏感 胰島素治療 必 須約25患者需要 磺脲類降糖 藥療效 差 50 酮癥酸中毒 常 見(jiàn) 少 見(jiàn) 8 診斷 n1型糖尿病 n酮癥酸中毒 9 四、病因和發(fā)病機(jī)制 1型糖尿病 1、第一期遺傳學(xué)易感性 (HLA) 2、第二期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)(病毒感染啟動(dòng)) 3、第三期免疫學(xué)異常(胰島及胰島素自身抗體的產(chǎn)生 ) 4、第四期進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失 5、第五期臨床糖尿病 6、第六期 臨床表現(xiàn)明顯 病因不明,主要:遺傳因素、環(huán)境因素共同參與 10 四、病因和發(fā)病機(jī)制 2型糖尿病 v遺傳易感性:多基因疾病。 v高胰島素血癥和(或)胰島素抵抗 胰島素抵抗(IR):是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于 預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 IR胰島素分泌缺陷 B細(xì)胞分泌胰島素 (高胰島素血糖癥) 胰島素分泌雙峰消失: 第一 分泌相缺失 第二 胰島素高峰延遲 餐后低血糖 血糖升高 B細(xì)胞功能 缺陷 11 四、病因和發(fā)病機(jī)制 2型糖尿病 v遺傳易感性:多基因疾病。 v高胰島素血癥和(或)胰島素抵抗 v 糖耐量減低(IGT):是葡萄糖不耐受的一種類型。 空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)指一類非糖尿病性空腹高血糖, 高于正常,低于診斷值。 IGT和IFG:代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)。 v 臨床糖尿?。貉巧撸_(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。 12 五、病理生理 nDM 葡萄糖:利用減少,肝糖輸出增多 血糖 腎糖閾尿糖 蛋白質(zhì):合成減少,分解增加,負(fù)氮平衡消瘦 由于蛋白質(zhì)減少傷口不易愈合細(xì)胞外液血糖高易并發(fā)感染 脂肪代謝:脂肪組織攝糖及從血中移出的TG(甘油三酯)減少脂肪合成 減少消瘦。 胰島素極度缺乏時(shí):脂肪組織動(dòng)員分解,產(chǎn)生大量酮體酮 癥酸中毒。 脂蛋白活性降低,血中游離脂肪酸和TG(甘油三酯) A硬化,心腦血 管疾病的基礎(chǔ)。 13 六、臨床表現(xiàn) (一)代謝紊亂癥狀群 v三多一少:? 多尿(35L/D)、多飲、多食、體重減輕 v皮膚瘙癢:由于高血糖和末梢神經(jīng)病變,導(dǎo)致 女性外陰瘙癢。 v其他:四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等 14 六、臨床表現(xiàn) (二)并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 v糖尿病酮癥酸中毒 v高滲性非酮癥糖尿病昏迷 v感染 慢性并發(fā)癥 v糖尿病大血管病變 v糖尿病微血管病變 v糖尿病神經(jīng)病變 v糖尿病足 15 (一)酮癥酸中毒(DKA) 1、概念:糖尿病代謝紊亂加重時(shí),脂肪動(dòng)員和分解加 速,大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體。這些酮體 均為較強(qiáng)的有機(jī)酸,血酮繼續(xù)升高,便發(fā)生代酸而稱之 。 (特點(diǎn):高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 酮體 2、誘因:感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不 當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。 乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮 1型病人有自發(fā)傾向;2型病人 在一定誘因作用下也可發(fā)生! 16 (一)酮癥酸中毒(DKA): 3、臨床表現(xiàn):早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重; 酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn): 1)消化系統(tǒng):食欲減退、惡心、嘔吐 2)呼吸系統(tǒng):呼吸加深、加快有酮味(爛蘋果) 3)循環(huán)系統(tǒng):脈細(xì)速、血壓下降 4)神經(jīng)系統(tǒng):常伴頭痛、嗜睡或煩躁,最終各種 反射遲鈍或消失,病人昏迷。 后期:嚴(yán)重脫水,尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下 陷、四肢厥冷, 也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表 現(xiàn)。 17 (一)酮癥酸中毒(DKA): 4、化驗(yàn) 血:血糖16.733.3mmol/L (300-600dl) 血酮 4.8mmol/L(50mg/dl) PH 7.35 尿:糖() 酮() 18 (二)高滲性非酮癥糖尿病昏迷 (高滲昏迷) n病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于5070歲老人。 v誘因: 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等 。 v臨床表現(xiàn): 多尿、多飲,食欲減退;嚴(yán)重高血糖 脫水:隨病情進(jìn)行性加重 血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀:嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。 v實(shí)驗(yàn)室:血糖33.3mmol/L(600mg/dl) 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)350460 mmol/L 。 19 (三)急性并發(fā)癥-感 染 皮膚:化膿性感染有癤、癰等,可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染:足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)。 泌尿系統(tǒng):腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染, 以女性多見(jiàn),且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng):肺結(jié)核發(fā)病率高,進(jìn)展快,易形成空洞。 20 項(xiàng) 癰 背 癰 21 腦血管病 冠心病 周圍 血管 病 ?。ㄎⅲ┭懿∽?大(中)血管病變 弱 特 異 性 強(qiáng) (一般管腔直徑500微米) (動(dòng)脈粥樣硬化為主) 視網(wǎng)膜病變 腎病變 神經(jīng)病變 糖尿病慢性并發(fā)癥概況 22 (一)慢性并發(fā)癥-大血管病變 1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化: 冠狀動(dòng)脈受累 冠心病 腦動(dòng)脈受累 腦血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢體動(dòng)脈粥樣硬化 下肢疼痛、感覺(jué)異常 間歇性跛行、壞疽 腎動(dòng)脈 腎功能受損 截肢 23 24 (二)慢性并發(fā)癥-微血管病變 n病理改變: 1、受累部位:視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變: v微循環(huán)障礙 v微血管瘤形成 v微血管基底膜增厚 25 (二)微血管病變(視網(wǎng)膜病變) n糖尿病視網(wǎng)膜病變 n按眼底改變可分六期,兩大類 n-期為背景性視網(wǎng)膜病變 n-期為增殖型視網(wǎng)膜病變 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo) 志 26 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 正常眼底 l 糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。 黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤 。 l 27 II期 視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血 微血管瘤,硬性滲出。 lIII期 l視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn),微血管 瘤,硬性滲出和棉絨斑。 l是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。 28 lIV期 l視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管 V期 l新生血管引起玻璃體出血 29 l視網(wǎng)膜病變VI期。 l玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性 脫離失明。 30 (二)微血管病變(視網(wǎng)膜病變 ) 眼:致盲原因: 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀 體病變等。 31 (二)微血管病變(腎臟病變) n腎臟病變 n病史常 10年 n毛細(xì)血管間腎小球硬 化癥是主要的糖尿病 微血管病變之一 n腎小球硬化癥是1型糖 尿病患者的主要死亡 原因 n在2型,其嚴(yán)重性僅次 于冠狀動(dòng)脈和腦血管 動(dòng)脈粥樣硬化病變。 表現(xiàn):蛋白尿、血 尿、水腫、高血壓 腎功能衰竭 32 (二)微血管病變(心?。?v心?。?糖尿病心肌病:心肌 內(nèi)微血管病變和心肌 代謝紊亂,導(dǎo)致心肌 廣泛性、灶性壞死, 稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心 律失常、心源性休克 和猝死。心臟自主神 經(jīng)功能紊亂可引起心 律失常。 33 (三)神經(jīng)病變 1、感覺(jué)神經(jīng):對(duì)稱性、下肢上肢;肢端感覺(jué)異常、疼痛 2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng):肌力減弱、肌萎縮、癱瘓 3、自主神經(jīng)病變:心動(dòng)過(guò)速、腹瀉、便秘等 34 (四)糖尿病足 n概念:WHO將糖尿病足 定義為與下肢遠(yuǎn)端神 經(jīng)異常和不同程度的 周圍血管病變相關(guān)的 足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān) 節(jié)以下的部位)感染 、潰瘍和(或)深層 組織破壞。 糖尿病足是截肢、致 殘主要原因,花費(fèi)巨 大。 35 (四)糖尿病足 0級(jí):有危險(xiǎn)因素,無(wú)潰瘍 1級(jí):淺潰瘍,無(wú)感染 2級(jí):深潰瘍感染 3級(jí):深潰瘍感染骨 病變或膿腫 36 (四)糖尿病足 4級(jí):局限性壞疽 5級(jí):全足壞疽 37 38 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿糖測(cè)定: 腎糖閾:當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L,尿糖陽(yáng)性 。 2.血糖測(cè)定:血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù) 正??崭寡欠秶鸀?.96.1 mmol/L。 (70-110mg/dl) 空腹血糖7.0mmol/L(l26mg/dl)和/ 或 餐后2h糖11.1mmol/L(200mg/dl) 39 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT): 空腹血糖高出正常范圍,但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者。 方法:口服75g葡萄糖負(fù)荷后2h, 判斷:正常OGTT2小時(shí)7.7mmol/L(139mg/dl); 7.8-11.1mmol/L 為糖耐量減低(IGT), 11.1mmol/L(200mg/dl)應(yīng)考慮為糖尿病 糖耐量異常:2h血糖7.8mmol/L11.1mmol/L (140-200mg/dl) 4糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定: 反應(yīng)取血前412周血糖的總水平 5血漿胰島素和C肽水平:了解B細(xì)胞功能(包括儲(chǔ)備功能) 6其他:甘油三酯和膽固醇多增高,高密度脂蛋白常降低 40 八、診斷要點(diǎn) 典型“三多一少”癥狀 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 n糖尿病:7.0 mmol/L為(需另一天再次證實(shí))。 n空腹的定義:是必須8小時(shí)沒(méi)有熱量的攝入。 OGTT中血漿葡萄糖(2HPG)的分類: n糖耐量減低(IGT):7.8mmol/11.1mmol/L( 140200mg/dl) n糖尿?。?1.1mmol/L(需另一天再次證實(shí))。 41 九、治療要點(diǎn) n原則:早期、長(zhǎng)期、綜合治療、治療措施個(gè)性化 n目的: 使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命,降低死亡率 42 糖尿病治療原則五駕馬車 飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療 血糖監(jiān)測(cè) 健康教育 43 綜合治療 飲飲 食食 糖尿病教育糖尿病教育 糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病監(jiān)測(cè) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 44 十、主要護(hù)理診斷 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需求量 與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引 起 糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。 2、活動(dòng)無(wú)耐力 與糖、蛋白、過(guò)多消耗有關(guān) 3有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循 環(huán) 障礙有關(guān)。 4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥: (1)酮癥酸中毒 與代謝紊亂,酮體在體內(nèi)堆積有關(guān)。 (2)低血糖 與胰島素使用不當(dāng),飲食不當(dāng)有關(guān)。 (3)糖尿病足 與足部缺血性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良性皮膚潰瘍有關(guān) 。 6、焦慮 與并發(fā)癥的發(fā)生、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等有關(guān) 45 十一、預(yù)期結(jié)果 1病人癥狀緩解,體重增加,血糖控制良好。 2病人盡可能不發(fā)生感染,如病人發(fā)生感染時(shí)能被及 時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 3病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒,如發(fā)生酮癥酸中毒 時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 4飲食合理,正確使用胰島素,無(wú)低血糖發(fā)生。 5學(xué)會(huì)足部護(hù)理的方法,盡可能不發(fā)生皮膚破損。 6、心情放松、積極配合治療。 46 十二、護(hù)理措施 飲食護(hù)理 休息與運(yùn)動(dòng) 藥物 并發(fā)癥的護(hù)理 健康指導(dǎo) 47 (一)飲食治療和護(hù)理 48 (一)飲食治療和護(hù)理 控制飲食:是一項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施。 原則: 1.標(biāo)準(zhǔn)體重:按病人年齡、性別、身高推算標(biāo)準(zhǔn)體重(身高cm105) 2.計(jì)算每日所需總熱量:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)來(lái)計(jì)算,兒童、孕婦 、 乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者等應(yīng)酌加,肥胖者酌減。 3.食物中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的分配 碳水化合物占食物總熱量的5060% 蛋白質(zhì)約占食物總熱量的1215% 脂肪占食物總熱量的3035% 4.熱量分布:三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3, 四餐 為1/7、2/7、2/7、2/7。 49 (一)飲食治療和護(hù)理 n飲食護(hù)理: 注意事項(xiàng) (1)嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食。 (2)控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量。 (3)嚴(yán)格限制各種甜食,包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、 冷飲、水果及各種含糖飲料等。 (4)病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹,應(yīng)補(bǔ)充適量食物,防止低血 糖 (5)保持大便通暢、多食含纖維素高的食物。 (6)每周定期測(cè)量體重一次,衣服重量要相同,且用同一磅秤。 50 l甜食不吃 l水果少吃 l主食限量 l少吃多餐 l遠(yuǎn)葷近素 l戒酒忌咸 糖尿病患者飲食注意要點(diǎn)糖尿病患者飲食注意要點(diǎn) (一)飲食治療和護(hù)理 51 (二)休息與運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 加速脂肪分解;減輕體重 提高胰島素敏感性,減輕 胰島素抵抗 促進(jìn)糖利用,減輕胰島負(fù) 擔(dān),使血糖下降 規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處: 52 (二)休息與運(yùn)動(dòng) 項(xiàng)目:全身性、長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單易行。 l時(shí)間:1型在餐后1小時(shí)開(kāi)始;2型宜空腹運(yùn)動(dòng),降脂減體重。 l運(yùn)動(dòng)量:靶心率=170-年齡 l原則:循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行。 l活動(dòng)時(shí)間:每次15-30分鐘、每日1-3次、每周不少于3次。 活動(dòng)方式:散步、慢跑、騎自行車、太極拳、球類等, 以步行活動(dòng)最安全首選。 53 (二)休息與運(yùn)動(dòng) 注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估 預(yù)防意外發(fā)生 其他注意事項(xiàng) v下列情況不能運(yùn)動(dòng): 血糖13.3mmol/L或尿酮陽(yáng)性 有心腦血管疾患,收縮壓24kpa(180mmHg) 54 (三)用藥護(hù)理 1 1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:磺脲類藥物 2 2、增加胰島素敏感的藥物:雙胍類藥物、增加胰島素敏感的藥物:雙胍類藥物 3 3、延緩葡萄糖吸收的藥物:、延緩葡萄糖吸收的藥物:-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 4 4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物:、增強(qiáng)胰島素作用的藥物:TZDTZD: 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 口服降糖藥物治療 55 磺酰脲類與苯甲酸 衍生物,刺激胰腺 分泌胰島素 脂肪組織 血糖 胃腸道 胰腺 肌肉 肝臟 胰島素 二甲雙胍抑制 肝糖分解 糖苷酶抑制劑延 緩胃腸道碳水化 合物的消化和吸 收 傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物 胰島素增敏劑提高 細(xì)胞對(duì)胰島素的敏 感性 (三)用藥護(hù)理 56 (三)用藥護(hù)理(口服降糖藥) 1、磺脲類:(無(wú)急性并發(fā)癥的2型病人) 刺激B細(xì)胞分泌胰島素,提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性 常用藥物: 甲苯磺丁脲(D-860):0.51.5g/d,23次餐前半小時(shí)口服, 最大劑量為3g/d; 格列本脲(優(yōu)降糖):2.510mg/d,12次餐前半小時(shí)口服, 最 大不超20mg/d; 格列齊特(達(dá)美康):治療劑量為80240mg/d,分12次餐前 半 小時(shí)口服。 不良反應(yīng): 低血糖反應(yīng),其他有胃腸道反應(yīng),偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮 疹 57 (三)用藥護(hù)理(口服降糖藥) 2、雙胍類 (肥胖的2型病人) 促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖,加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖 異生。 常用藥物: 甲福明(二甲雙胍),每日劑量5001500mg,分23次口服 。 副作用: 食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味,偶有過(guò)敏反應(yīng)。 因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解,產(chǎn)生乳酸,在肝、腎功能不全 、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。 58 (三)用藥護(hù)理 3、葡萄糖苷酶抑制劑(AGI): (餐后血糖高的2型病人) 小腸粘膜刷狀緣的葡萄糖苷酶,AGI抑制這一類酶可 延遲碳水化合物吸收。 常用藥物:阿卡波糖(拜糖平)、優(yōu)格列波糖(倍欣) 4、胰島素增敏劑(胰島素抵抗的2型病人) 本類為噻唑烷二酮(TZD),也稱格列酮類藥物,主 要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性,減輕胰島素 抵抗。 59 (三)用藥護(hù)理 胰島素治療胰島素治療 胰島素的主要作用胰島素的主要作用 1)促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2)促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3)抑制糖原分解和糖的異生 4)抑制脂肪的分解 60 (三)用藥護(hù)理 胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)癥: 1型DM及急性并發(fā)癥。 2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無(wú)效的病人, 及合并心、 腦、腎等并發(fā)癥。 伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等。 制劑及類型:速效、中效和長(zhǎng)效。 胰島素筆、胰島素泵。 61 胰島素制劑 62 胰島素制劑 63 胰島素制劑 64 1、抽取胰島素:洗手,混勻胰島素,消毒瓶塞,抽取 胰島素。 2、消毒注射部位:從內(nèi)向外。 3、注射:輕捏皮膚,以4590角度刺入皮下層(針 頭的大部分進(jìn)入皮膚),緩慢將胰島素注入,注完后 快速拔出針頭,用一干棉球輕壓注射部位,無(wú)需磨擦 。 vv胰島素注射胰島素注射 (三)用藥護(hù)理 65 注射部分的選擇注射部分的選擇 常用注射部位:上臂外側(cè)、腹部(肚臍周圍及腰圍 除 外)大腿外側(cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū), 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi) 66 (三)用藥護(hù)理(注意事項(xiàng)) v胰島素宜放在冰箱內(nèi)5-15保存。避免受熱、光照、冷藏。 v劑量必須準(zhǔn)確,采用1ml注射器抽藥 v注射時(shí)間準(zhǔn)確,短效胰島素須在飯前30分鐘皮下注射,魚精蛋白鋅胰島素須在早 飯 前1小時(shí)皮下注射 v注射部位應(yīng)經(jīng)常更換,以防局部組織硬化影響吸收,局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染 v兩種胰島素合用:應(yīng)先抽短效胰島素,后抽長(zhǎng)效制劑,以免影響短效胰島素的速 效特性 v注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法,一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注500gL 葡萄糖液 v胰島素治療過(guò)程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次,檢查尿糖。 67 (三)用藥護(hù)理 胰島素的不良反應(yīng): 1、低血糖反應(yīng)1型多見(jiàn) 2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生 3、過(guò)敏反應(yīng) 4、耐藥性 5、視力下降 68 (三)用藥護(hù)理(低血糖) 類型 反應(yīng)性低血糖 藥物性低血糖 臨床表現(xiàn):血糖2.8mmol/L 饑餓感,四肢軟弱無(wú)力 、出冷汗、惡心、心悸 、顫抖、面色蒼白,重 者可昏迷。 低血糖緊急護(hù)理措施 n進(jìn)食含糖的食物; n靜脈推注5O%葡萄 糖2030ml n胰高血糖素1mg肌 注用于難以靜脈輸液 的院外急救 69 胰島素泵皮下連續(xù)輸注法(胰島素泵皮下連續(xù)輸注法(CSIICSII) v 按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率 v模擬胰腺脈沖式分泌方式,輸注胰島素 v能在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的血糖控制 v胰島素泵操作方式簡(jiǎn)便,警示醒目,倍受關(guān)愛(ài) 70 胰島素泵胰島素泵 胰島素泵通過(guò)一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰 島素的裝置。胰島素泵能模擬人體胰腺分泌胰島素,可在24 h內(nèi)持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)在正常范圍。是當(dāng) 今治療糖尿病的最好方式。俗稱“人工胰腺“. 71 遙控功能 用遙控器進(jìn)行輸注餐前量, 暫停/重新啟動(dòng)操作 72 (四)并發(fā)癥的護(hù)理 q酮癥酸中毒 1.補(bǔ)液:搶救的關(guān)鍵 v在2h內(nèi)輸入10002000ml,迅速補(bǔ)充血容量,改善周圍循環(huán)和 腎功能 v從第36h約輸10002000ml。 v第一個(gè)24h輸液總量約40005000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000 8000ml。 v治療前已有低血壓或休克,快速輸液不能有效升高血壓,應(yīng)輸 入膠體溶液。 2.胰島素:每小時(shí)、每公斤體重01U 小劑量胰島素治療方案,將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜 滴。 3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 4.防治誘因和處理并發(fā)癥 q高滲昏迷:治療與酮癥酸中毒相似。73 (四)并發(fā)癥的護(hù)理 n糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理 (1)病情監(jiān)測(cè) (2)酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施 包括: 正確執(zhí)行醫(yī)囑,確保液體和胰島素的輸入 病人絕對(duì)臥床休息,注意保暖 觀察和記錄病情變化 在輸液和胰島素治療過(guò)程中,需每12小時(shí)留取標(biāo)本 送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧 化碳結(jié)合力等。 74 (四)并發(fā)癥的護(hù)理 n預(yù)防感染 1.合理控制飲食,增加機(jī)體抵抗力。 2. 注意個(gè)人衛(wèi)生,保持全身和局部清潔,加強(qiáng)口腔、 皮膚和陰部的清潔,做到勤洗澡、勤換衣。 3.注射胰島素時(shí)局部皮膚嚴(yán)格消毒,以防感染。 75 (四)并發(fā)癥的護(hù)理(糖尿病足) 評(píng)估危險(xiǎn)因素 1.既往足有潰瘍史 2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征 3.有缺血性血管病變的癥狀和體征 4.有嚴(yán)重的足畸型 5.其他:視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎 6.個(gè)人因素:經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等 76 (四)并發(fā)癥的護(hù)理(糖尿病足) 1.足部的觀察與檢查 每天查足:顏色、溫度的改變,有無(wú)雞眼、甲癬等。 足感覺(jué)測(cè)試: 77 (四)并發(fā)癥的護(hù)理(糖尿病足) 2.促進(jìn)肢體血液循環(huán): 保暖,不用熱水袋,避免燙傷。 按摩,由下向上。 適度運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。 戒煙。 3.選擇合適鞋襪 4.保持足部清潔 5.預(yù)防外傷 78 (五)健康教育 n指導(dǎo):自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理能力 技能:監(jiān)測(cè)血糖、尿糖 注射胰島素的方法 知識(shí):飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 n指導(dǎo)家屬:了解DM知識(shí)、協(xié)助病人的治療 n定期復(fù)診 n攜帶糖尿病卡片,以備急需 79 預(yù)防糖尿病 n少飲酒,不吸 煙 n常運(yùn)動(dòng),多果 菜 n限制肥肉限制 糖 n合理膳食少放 鹽 n主食宜粗不宜 細(xì) n起居規(guī)律足睡 眠 n精神放松情緒 穩(wěn) n超重肥胖要避 免 80 還是上面的-例子 n劉某,男,18歲??诟?、多飲、多尿、體重 減輕10個(gè)月,近兩天因勞累,食欲減退、惡 心、嘔吐、腹痛。查體:T:36 P:98次/ 分 R:18次/分 BP:100/70mmHg。呼吸深 大,可聞到爛蘋果味,皮膚干燥,煩躁和嗜 睡交替。空腹血糖:8.7mmol/L、餐后2h血 糖:13.4mmol/L,三酰甘油、膽固醇升高, 高密度脂蛋白降低。PH7.0,尿酮() 。初步診斷? 81 診斷 n1型糖尿病 n酮癥酸中毒 82 該病人-護(hù)理要點(diǎn) n該病人存在的問(wèn)題 護(hù)理要點(diǎn) n呼吸深大,有爛蘋果味, 配合補(bǔ)液及小劑量胰 n皮膚干燥 島素應(yīng)用 n三多一少癥狀 飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理,用 n 降糖藥護(hù)理 n惡心、嘔吐 保持呼吸道通暢和口腔清潔護(hù)理 n ,觀察嘔吐情況 n煩躁和嗜睡交替 安全防護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理 n營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 飲食護(hù)理 n有感染的危險(xiǎn) 加強(qiáng)清潔護(hù)理,預(yù)防感染 n本病知識(shí)缺乏 健康指導(dǎo) n可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥(糖尿病 有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防護(hù)理 n足、低血糖) 83 課后習(xí)題 n1、糖尿病的典型臨床表現(xiàn)? n2、血糖的正常值范圍? n3、血糖超過(guò)多少為糖尿??? 84 謝 謝 85
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