醫(yī)療質(zhì)量學(xué)習(xí),消化內(nèi)科 主講人：王昌成,2,內(nèi)容,3,基本概念,一.易混淆的概念,？,水平 質(zhì)量,4,基本概念,水平：能做什么,質(zhì)量：做成、做 好什么,5,基本概念,為何外籍病人和保險(xiǎn)公司較喜歡選擇外資診所? 水平比我們高？ 文化、習(xí)慣、環(huán)境 質(zhì)量（控制）,6,基本概念,注重：循征醫(yī)學(xué) （診療指南） 風(fēng)險(xiǎn)管理 全面質(zhì)量管理 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),7,基本概念,二.何為醫(yī)療質(zhì)量 WHO:衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務(wù)以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。 JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果 可能性的程度和降低不滿意結(jié)果 可能性的程度。,8,基本概念,醫(yī)學(xué)模式改變： 生物醫(yī)學(xué) 生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué) 醫(yī)患模式改變： 主動(dòng)被動(dòng)模式 指導(dǎo)合作、參與協(xié)商,9,基本概念,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念外延擴(kuò)大： 包括醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、對(duì)病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿意程度,10,基本概念,醫(yī)療質(zhì)量的兩個(gè)基本要素： 技術(shù)要素 人際關(guān)系要素,智,情,11,基本概念,對(duì)病人而言： 得到安心、安全、 滿意的服務(wù) 對(duì)醫(yī)院而言： 是品質(zhì)、形象和 價(jià)值的具體體現(xiàn),12,基本概念,13,內(nèi)容,14,問(wèn)題和原因,改革開(kāi)放三十年來(lái) 醫(yī)療水平大幅提高 服務(wù)理念、方式逐步改善 服務(wù)環(huán)境、流程更為舒適便捷 服務(wù)能力、質(zhì)量穩(wěn)步提高,15,問(wèn)題和原因,但：醫(yī)療糾紛大幅增加 判定為醫(yī)療事故（醫(yī)療缺陷）數(shù)量增多 賠付額迅速上升 公眾就醫(yī)的安全感下降 社會(huì)滿意度和聲譽(yù)不佳,？,16,問(wèn)題和原因,在人均收入增加、個(gè)人財(cái)富擴(kuò)張時(shí)， 關(guān)注生活質(zhì)量 旅游 高檔消費(fèi)品 (奢侈品） 健康,17,問(wèn)題和原因,自我意識(shí) 法制意識(shí) 信息意識(shí) 比較意識(shí),18,問(wèn)題和原因,社 會(huì),19,問(wèn)題和原因,醫(yī)生個(gè)體層面 相對(duì)獨(dú)立實(shí)施診療措施，難以監(jiān)督 是制度的執(zhí)行者 影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素 易出現(xiàn) 知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能、服務(wù)和法制意識(shí)、 溝通能力、團(tuán)隊(duì)支撐缺乏等問(wèn)題,20,問(wèn)題和原因,知識(shí)結(jié)構(gòu)：先天不良 臨床技能：基礎(chǔ)缺乏 服務(wù)法制意識(shí)：教育缺位 溝通能力：急待培育,21,問(wèn)題和原因,診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性 治療的適宜性和有效性 治療的安全性和預(yù)后 病人的知情權(quán)和選擇權(quán),？,22,問(wèn)題和原因,科室層面 是把握醫(yī)療質(zhì)量的基本陣地 但醫(yī)療管理部門(mén)難以直接、全程控制 科主任的技術(shù)和管理能力起決定作用 易出現(xiàn) 核心制度不落實(shí)、臨床診療唯上/唯經(jīng)驗(yàn)、 未成為與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì),23,問(wèn)題和原因,病歷書(shū)寫(xiě)的基本質(zhì)量和學(xué)術(shù)質(zhì)量不高 缺項(xiàng)、記錄錯(cuò)誤、病程記錄未反映確切病 情 和上級(jí)醫(yī)生的診療意圖、出院診斷不準(zhǔn)確 診斷和鑒別診斷、診療計(jì)劃不具針對(duì)性、手 術(shù)記錄少有圖示 病史的真正價(jià)值是學(xué)術(shù)價(jià)值,24,問(wèn)題和原因,疑難和死亡病例討論不落實(shí)或流于形式 討論數(shù)與實(shí)際數(shù)不符、內(nèi)容缺乏 查房和會(huì)診制度不落實(shí) 夜查房、總值班查房、會(huì)診及時(shí)/有效性 團(tuán)隊(duì)自我糾錯(cuò)能力不高 診療主觀性強(qiáng)、知識(shí)面窄、缺乏動(dòng)態(tài)思維、缺乏民主氣氛,25,問(wèn)題和原因,醫(yī)院層面 提供保障醫(yī)療質(zhì)量的硬件和軟件支撐 檢查、發(fā)現(xiàn)、彌補(bǔ)相關(guān)支持團(tuán)隊(duì)的缺陷 護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確 檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化 發(fā)揮藥事管理/臨床藥學(xué)的積極作用 院內(nèi)感染的控制等 質(zhì)量管理計(jì)劃和目標(biāo),26,問(wèn)題和原因,27,問(wèn)題和原因,28,內(nèi)容,29,醫(yī)療質(zhì)量管理,醫(yī)療質(zhì)量管理，是為提高 醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療效果、醫(yī)療費(fèi)用 滿意程度進(jìn)行的組織和控制活動(dòng),30,醫(yī)療質(zhì)量管理,從問(wèn)題和原因分析中不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的特點(diǎn) 醫(yī)療質(zhì)量控制個(gè)體化、即時(shí)性 醫(yī)療質(zhì)量受制于多因素、多環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)復(fù)雜 醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的社會(huì)敏感性強(qiáng),31,醫(yī)療質(zhì)量管理,確定醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略 出發(fā)點(diǎn)：保證和持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量 三要素：目標(biāo)、手段、資源,如何管？,32,醫(yī)療質(zhì)量管理,目標(biāo)包括 醫(yī)療安全性 醫(yī)療適宜性 醫(yī)療有效性 醫(yī)療可及性 患者參與性 醫(yī)療效率,33,醫(yī)療質(zhì)量管理,手段 觀念確立 制度建設(shè) 流程改造 績(jī)效管理,34,醫(yī)療質(zhì)量管理,資源,人才,技術(shù),裝備,35,醫(yī)療質(zhì)量管理,政府要求 醫(yī)院社會(huì)宗旨 質(zhì)量?jī)r(jià)值觀 優(yōu)勢(shì)和機(jī)會(huì) 法律法規(guī) 醫(yī)院管理制度,戰(zhàn) 略,目標(biāo) 短、中、遠(yuǎn),手段 制度/流程/績(jī)效,資源 人才/技術(shù)/裝備,戰(zhàn) 略 評(píng) 價(jià),36,醫(yī)療質(zhì)量管理,如：降低危重新生兒死亡率 涉及新生兒內(nèi)、外科、NICU 改變收治方式、按需組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 增加NICU人員 增加適宜裝備 相應(yīng)的績(jī)效考核指標(biāo)、激勵(lì)機(jī)制,37,醫(yī)療質(zhì)量管理,從上例可歸納出一些醫(yī)療質(zhì)量管理的成功因素 各層面良好的質(zhì)量意識(shí)（動(dòng)力） 有健全和規(guī)范的操作和管理制度（行動(dòng)基礎(chǔ)） 有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)人才資源（關(guān)鍵因素） 有堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)（支撐力） 流程優(yōu)化 良好的危機(jī)處理機(jī)制,38,內(nèi)容,39,39,醫(yī)療質(zhì)量管理的三個(gè)層面,39,建議措施,40,建議措施,對(duì)醫(yī)生 智,傳統(tǒng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的重組 新知識(shí)、新理論 相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí) 法律等關(guān)聯(lián)知識(shí),學(xué)什么？,41,建議措施,如：兒童心力衰竭的病因 傳統(tǒng)上按疾病分類： 先天性、獲得性、心肌病變、心律異常 其他如高血壓等 可調(diào)整為按出生時(shí)間推斷：,42,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見(jiàn)先心類型 生后兩周內(nèi) 主動(dòng)脈縮窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、左心發(fā)育不良綜 合征、大動(dòng)脈換位、完全性肺靜脈異位引流、房室 隔缺損、動(dòng)脈單干、嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉 生后一個(gè)月左右 主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)脈單 干、復(fù)雜性多發(fā)性畸形(如DORV),43,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見(jiàn)先心類型 六周至六個(gè)月 室間隔缺損、房室隔缺損、冠狀動(dòng)脈異常、 動(dòng)脈單干 六個(gè)月以后 室間隔缺損、房間隔缺損、瓣膜病變(PS、 MR)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、部分性肺靜脈異位引流,44,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因 生后第一天 巨大動(dòng)靜脈瘺(肝、腦)、完全性房室傳導(dǎo) 阻滯、室上速、缺血缺氧性腦病、低鈣血 癥、低血糖、心肌炎、貧血 生后一周 腎功能衰竭、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、 腎上腺機(jī)能不全,45,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因 生后兩個(gè)月 心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌炎、 支氣管肺發(fā)育不良、()甲狀腺機(jī)能不全、 上呼吸道梗阻 其它年齡段 心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、 川崎病,46,建議措施,對(duì)醫(yī)生 情,儀容儀表 言語(yǔ)表達(dá) 溝通技巧 樂(lè)于助人 團(tuán)隊(duì)合作,47,建議措施,兒童發(fā)熱就診的問(wèn)診及溝通 基于循征醫(yī)學(xué)的問(wèn)診和體檢 基于病史和體檢的必要檢驗(yàn) 基于抗生素使用原則的處方,48,建議措施,對(duì)科室 制度健全、制度認(rèn)知、制度執(zhí)行 核心制度： 三級(jí)查房、病例討論、交接班、值班、病案質(zhì)量管 理、知情告知、用血、醫(yī)囑等 制度認(rèn)知： 科室學(xué)習(xí)、考核、制定醫(yī)生工作手冊(cè)等 制度執(zhí)行： 確保將制度落實(shí)到實(shí)處，科內(nèi)監(jiān)督,49,建議措施,強(qiáng)化科室的持續(xù)改進(jìn) 疑難、危重病例討論 醫(yī)療缺陷的總結(jié) 持續(xù)學(xué)習(xí)計(jì)劃 強(qiáng)化醫(yī)患溝通、知情同意 特殊治療和診斷手段、病情和治療信息 患者的授權(quán)委托情況,50,建議措施,對(duì)醫(yī)院層面,強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理、制度化管理 以醫(yī)療流程為主線 環(huán)節(jié)管理為切入點(diǎn) 保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療品質(zhì) 形成常態(tài),51,建議措施,完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織構(gòu)架是基礎(chǔ),無(wú)科室質(zhì)控小組或缺位,質(zhì)量管理人員缺乏培訓(xùn),52,建議措施,開(kāi)展質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)是先決條件 營(yíng)造良好質(zhì)量文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員中樹(shù)立“以病人為中 心，以質(zhì)量為核心”的理念 科室管理者著重進(jìn)行管理知識(shí)的培訓(xùn) 對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療法律規(guī)范、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座 在全員范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療規(guī)章制度培訓(xùn) 開(kāi)展病史質(zhì)量、醫(yī)療糾紛病例點(diǎn)評(píng),53,建議措施,以人員、技術(shù)準(zhǔn)入為抓手 人員：資質(zhì)、注冊(cè)、繼續(xù)教育 外出會(huì)診管理 技術(shù)：新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批，批準(zhǔn)后跟蹤與評(píng)估 其安全性、有效性、質(zhì)量和費(fèi)用,54,建議措施,優(yōu)化流程、方便病人、提高效率 設(shè)立預(yù)約中心、抽血中心、排隊(duì)系統(tǒng)、 分層掛號(hào)收費(fèi) 完善院內(nèi)標(biāo)識(shí)系統(tǒng)、設(shè)立綜合服務(wù)部,55,建議措施,醫(yī)療糾紛的防范和處置 預(yù)案、工作程序、報(bào)告制度 醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷 的評(píng)價(jià)與改進(jìn)最為重要！,56,建議措施,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量 門(mén)診： 人員資質(zhì)、各級(jí)人員配備比例 病史質(zhì)量、處方規(guī)范、 IT系統(tǒng)后臺(tái)支持的藥事管理 首診負(fù)責(zé)、科間會(huì)診,57,建議措施,急診：獨(dú)立建制 綠色通道 藥劑、血庫(kù)、檢驗(yàn)、影像、心電圖24h 固定的醫(yī)生隊(duì)伍 人員資質(zhì) 設(shè)備 急救技術(shù),58,建議措施,入院時(shí) 身份核對(duì) 介紹診療組人員 病史采集 既往史 現(xiàn)病史 授權(quán)委托 大病史 24小時(shí)，首次病程錄 8小時(shí),59,建議措施,住院中 病史、查房錄、病程錄體現(xiàn)思辨 醫(yī)囑與查房記錄的關(guān)聯(lián) 特殊檢查、用藥和血制品的指征 交接班 疑難病例的小結(jié)、會(huì)診 知情同意,60,建議措施,手術(shù)指征、術(shù)前談話簽字、預(yù)后 術(shù)前討論、意外情況的應(yīng)對(duì) 麻醉、蘇醒 危重病人的處置、會(huì)診,61,建議措施,出院：診斷、診療經(jīng)過(guò)、帶藥、隨訪 院內(nèi)感染和職業(yè)感染的防范 檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢測(cè)（生物安全和環(huán)境） 藥事管理與支持（中心配置） 護(hù)理計(jì)劃的改進(jìn),