ICU 賴怡,輸血安全管理,西安交大一附院輸血出事故,2010年1月6日，陜西省西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術(shù)時，對其輸入了200毫升AB型血液，導致病人出現(xiàn)溶血反應。經(jīng)48小時搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。,2013年8月30日上午泰州姜堰某醫(yī)院腦外科手術(shù)中輸錯血，導致病人死亡，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，巡回護士在輸血前未認真執(zhí)行核對制度，錯誤將另一患者的備血（B型）輸注到患者（O型）體內(nèi)，術(shù)中有責任的人員被停職。,萬分之一的誤差就會 造成 100%的災難,主要內(nèi)容,輸血原則 輸血的目的 輸血指征 輸血的護理 血液保存溫度和保存期 不良反應及處理,輸血的原則,無論是輸全血還是成分血，均應采用同型血。 患者如果需要再次輸血，必須重復做交叉配血實驗，以排除機體已產(chǎn)生抗體。,輸血的目的,1、補充血容量 2、增加血紅蛋白 3、補充各種凝血因子 4、增加白蛋白 5、補充抗體、補體 促進造血功能 止血作用 解毒作用 補償作用,輸血指征,Hb100g/L ，一般不必輸血 Hb70g/L ，才需輸血 Hb 在70100g/L ，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血,臨床輸血新觀念,全血不全 通常輸注保存血比新鮮血更安全 盡量減少白細胞輸入 輸血有風險,臨床輸血新技術(shù),自身輸血 白細胞過濾 血液輻照,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,輸血申請 受血者血樣采集與送檢 交叉配血 血液入庫、核對、儲存 發(fā)血 輸血,護理人員安全輸血相關(guān)知識現(xiàn)狀調(diào)查研究及對策 護理研究2010 年9月,為保證有效性，可將輸血護理全過程劃分為輸血前、輸血中、輸血后三個獨立環(huán)節(jié)進行管理，使其獨立性得到強化、突出。,輸血三個獨立環(huán)節(jié),輸血前的護理包括受血者信息、血液信息、輸血記錄單及以上三者間的核對和血液外觀質(zhì)量的檢查。,一、 輸血前的護理,患者輸血的準備,護士在輸血前應掌握 病人的相關(guān)信息（如疾病的診斷、輸血史、過敏史、妊娠史、傳染病史、是否按有關(guān)規(guī)定檢測不規(guī)則抗體、有無肝腎衰竭等） 輸血的目的 病人輸注的血液種類、血型、數(shù)量等資料。 這些資料有助于護士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時間，預計輸血中可能發(fā)生的潛在危險。,輸血前心理護理，說明輸血的目的和必要性，以消除病人對輸血的恐懼心理，增強對輸血治療治療的信心； 也需說明輸血可能發(fā)生的輸血不良反應及并發(fā)癥，讓病人及其家屬有一定的思想準備。,簽訂輸血治療同意書。這樣既增加了醫(yī)患溝通，尊重了患者的知情同意權(quán)，也明確了責任，一旦出現(xiàn)輸血糾紛，作為有力的醫(yī)療證據(jù)。,標本的采集和送檢,據(jù)文獻報道,錯誤輸血的原因：10%在于醫(yī)生處方和護士采樣,36%在醫(yī)院血庫和51%在血樣收集和管理，而床邊核對環(huán)節(jié)失敗占所有操作程序錯誤的25%。 血液標本是安全輸血的源頭！,血標本采集送檢流程,1、采血護士 采集配血血樣，護士必須有初級以上護士職稱，實習、進修護士不得進行。 2、核對輸血申請 姓名、年齡、住院號、科別、床號等患者信息。,3、采集血樣過程確保： 在采集血樣時，床邊核對 正確的患者 正確的標識：床號、姓名、住院號；與申請單一致 正確的標本量 標本無溶血、不能在輸液處采集血樣,4、采血樣完成后再次核對 血樣標識與申請單信息，血樣量、有無溶血，無誤后采血者簽字送輸血科，并進行護理記錄。 5、送血樣人員 必須是醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員，嚴禁患者家屬送血樣。,因血標本搞錯造成的輸血醫(yī)療事故屢見不鮮,找錯人、采錯血樣： 未認真核對受血者身份 采樣方法錯誤、血樣不合格 從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋，血標本量少、溶血 標簽錯誤/差錯 一位護士同時采集兩位患者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中；,血標本的標簽模糊不清，貼錯等 非醫(yī)護人員送標本存在風險（某醫(yī)院曾發(fā)生血標本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的教訓）,血液的領(lǐng)取,護士接到取血通知后，應使用專用取血箱盡快到輸血科取血，取血前應與輸血科工作人員共同核對。對領(lǐng)取的血液嚴格執(zhí)行“三查十對一確認”制度。,核對內(nèi)容： 三查十對 一確認,五對血袋號,六對 血交叉結(jié)果,七對原始血型 八對血制品的種類 九對的劑量 十對輸血前用藥,十 對,一確認,凡血液外觀有下列情形之一者一律不得領(lǐng)?。?標簽破損、字跡不清； 血袋有破損、漏血現(xiàn)象； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜樣或暗灰色； 血漿中有明顯汽泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動時血漿層與細細胞層分界不清或交界面上出現(xiàn)溶血 紅細胞層呈紫紅色； 過期或其它需查證的情況。 簽名：配血者、復檢者、發(fā)血者、取血者共同簽名,輸血前的核對,輸血前的核對至關(guān)重要，是防止輸血工作錯誤的關(guān)鍵。絕大多數(shù)輸血引起的致命反應并非由于血庫的技術(shù)差錯，而是由于識別標本、血液成份或患者的錯誤，從而輸入不符合的血液。此關(guān)鍵在于做好這些識別的標記。,要做好這一工作必須有兩名護士在床邊“持病歷”進行嚴格、認真履行“三查十對”程序，對病人的信息一定要認真核實（如果病人處于昏迷、意識障礙須詢問患者家屬或陪同人員），確認無誤后方可輸血，并記錄核對護士和輸血護士的姓名及輸注時間（精確到分鐘）,以備查驗。,二、輸血中的護理,輸血中的護理包括輸血器的選擇、輸血速度、時限、藥物禁忌、靜脈通道和受血者的監(jiān)護等。,目前臨床普遍使用的有 以下幾種成分血：,紅細胞 白細胞 血小板 血漿 冷沉淀,1.紅細胞 （1）懸浮紅細胞：又稱紅細胞懸液，是目前最常用的成分。 紅懸的適應證： 血容量正常的慢性貧血需要輸血者 老年人、小孩、妊娠期并發(fā)貧血需輸血者 外科手術(shù)內(nèi)出血等急性失血需要輸血者,（2）洗滌紅細胞 適用于有過敏反應，過敏體質(zhì)，還有高鉀血癥，急性肝腎衰竭，自免溶貧都要選擇洗滌紅細胞。,2、濃縮血小板。適應證：血小板減少或功能異常。 3、新鮮冰凍血漿（FFP）除了擴容外最重要的是里面的穩(wěn)定的凝血因子。用于凝血因子障礙所至凝血功能障礙。 4、去除白細胞的血液成分。 盡量減少WBC輸入患者體內(nèi)已成為現(xiàn)代輸血中的新觀點：WBC是血源性病毒傳播的主要媒介物。,懸浮紅細胞的輸注與護理,輸注前需將血袋反復顛倒數(shù)次，使紅細胞與添加劑充分混勻。必要時在輸液中要不時輕輕搖動血袋使紅細胞懸起，以免越輸越慢。若已出現(xiàn)滴速不暢，則可將少量0.9氯化鈉注射液通過輸血器注入血袋中加以稀釋并混勻。,輸注過程如發(fā)生堵塞時，要及時更換輸血器，決不可強行擠壓過濾網(wǎng)和輸血管，以免凝塊進入血管，造成血管栓塞； 在血液輸完時可用0.9氯化鈉注射液沖洗血袋，盡可能不浪費血袋內(nèi)的余血。 嚴格掌握輸注時間，先慢后快，一般輸血速度為5-lOmlmin。,年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，輸血速度宜慢，1-2mlmin。 急性大出血需快速輸血（加壓輸血）時，輸血速度可達50-100mlmin。 不論是什么情況，一袋血須在4h內(nèi)輸注完畢，如室溫高，可適當加滴速，防止時間過長，血液發(fā)生變質(zhì)。,血漿的輸注與護理,正常血漿外觀應為淡黃色半透明液體，如顏色異常或有絮狀物則不能輸注。 融化后的新鮮冰凍血漿應盡快輸注，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。 如未能及時輸注，可在4冰箱暫存，不得超過24h，不可再次冰凍保存。,血小板的輸注與護理,輸注前要輕輕搖動使血袋內(nèi)為云霧狀，切忌粗魯搖動，以防血小板損傷。如有細小凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。血小板功能隨保存時間的延長而降低，從血庫取來的血小板應盡快輸注。 用輸血器以患者可以耐受的最快速度輸入！,由于輸注速度快,在輸注過程中護士不應離開患者,嚴密觀察是否出現(xiàn)心臟負荷過重等輸血反應。 血小板價格較高，輸完后可用生理鹽水沖洗血袋及輸血器。 血小板ABO血型同型輸注，Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板。,冷沉淀的輸注與護理,為取得最好的療效,融化后的冷沉淀要以患者可以耐受的最快速度輸注, 一般每袋冷沉淀10min 內(nèi)輸完,故護士不能離開病人。融化后的冷沉淀應在2 h內(nèi)用完,如因故不能及時輸注,不能再次凍存。冷沉淀應ABO血型同型輸注。,對輸血患者的監(jiān)測,在輸血的全過程中都必需密切監(jiān)測患者的表現(xiàn)、體溫、脈搏、血壓、呼吸、排尿情況、皮膚黏膜情況,注意傾聽主訴。輸血反應多發(fā)生于輸血后515 min。常見癥狀:倦怠感、背痛、發(fā)熱、皮膚瘙癢、胸悶、胸部壓迫感、呼吸困難、嘔吐及沿輸血靜脈走行出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、腫脹等。,輸血反應的體征:顏面潮紅,紫紺,出冷汗,皮疹,脈快而細弱,脈律不齊,血壓下降以及休克等。當患者出現(xiàn)上述癥狀、體征時,應立即停止輸血,迅速報告醫(yī)生,并將輸血裝置,血袋等保留下來,連同相關(guān)表格、標簽等一起送檢,以便查明原因。,三、輸血后的護理,輸血后的護理包括：輸血后穿刺點的處理和對受血者的關(guān)愛、遲發(fā)性輸血反應的觀察、輸血記錄和輸血相關(guān)醫(yī)療廢物處理等。,血液保存溫度和保存期,1.濃縮紅細胞4+2oC 2.少白細胞紅細胞4+2oC 3.紅細胞懸液4+2oC 4.洗滌紅細胞4+2oC 24小時內(nèi)輸注 5.冰凍紅細胞4+2oC 解凍后24小時內(nèi)輸注 6.手工分離濃縮血小板22+2oC 24小時（普通袋）或5天（ 專用袋制備） （輕振蕩）,血液保存溫度和保存期,7.機器單采濃縮血小板22+2oC 8.新鮮液體血漿4+2oC 24小時內(nèi)輸注 9.新鮮冰凍血漿-20oC以下1年 10.普通冰凍血漿-20oC以下4年 11.冷沉淀-20oC以下1年 12.全血4+2oC,不良反應及處理,分類 根據(jù)輸血不良反應發(fā)生的緩急和臨床表現(xiàn)，將輸血不良反應分為急性輸血反應和遲發(fā)性輸血反應兩種類型。,急性輸血反應,是指發(fā)生于輸血過程中或輸血后24小時內(nèi)的輸血不良反應。 分類 溶血性 非溶血性,急性輸血相關(guān)性溶血,定義 指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生的溶血 表現(xiàn) 常出現(xiàn)高熱、寒顫、心悸、氣短、腰背痛、血紅蛋白尿甚至尿閉、急性腎衰竭和DIC表現(xiàn)等。實驗室檢查提示血管內(nèi)溶血。,原因： 1、供、受血者血型不合（ABO血型或其亞型不合、Rh血型不合）； 2、血液保存、運輸或處理不當； 3、受血者患溶血性疾病,輸血導致病人死亡最常見的原因是什么?如何處理?,溶血性輸血反應的處理,1.停止輸血 2.維持靜脈通路 3.開始利尿 4.輸液 5.維持血壓 6.監(jiān)測腎功能 7.監(jiān)測凝血狀態(tài) 8.避免輸注抗原陽性血,非溶血性不良反應,發(fā)熱反應 過敏反應 其他 - 一次過量輸血可引起急性心功能不全、左 心衰、肺淤血等。 -多次輸血或紅細胞，可致受血者鐵負荷過量 -反復異體輸血，可使受血者產(chǎn)生同種血細胞抗體，繼之發(fā)生無效輸注、發(fā)熱、過敏甚至溶血反應。,非溶血性不良反應-發(fā)熱,發(fā)熱 是最常見的輸血反應，發(fā)生率可40% 主要表現(xiàn) 輸血過程中發(fā)熱、寒戰(zhàn)；用解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素處理有效 原因 （1） 血液或血制品中有致熱源（2）受血者多次輸血后產(chǎn)生同種白細胞和血小板抗體 處理 輕者減慢輸血速度、重者立即停止輸血并密切觀察，必要時對癥處理或遵醫(yī)囑進一步處理。,非溶血性不良反應-過敏反應,主要表現(xiàn) 輸血過程中或之后，受血者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，重者為全身皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降等 原因 （1）所輸血液或血制品含過敏原；（2）受血者本身為高過敏體質(zhì)或多次輸血而致敏 處理 減慢甚至停止輸血；抗過敏治療；解痙；抗休克處理,遲發(fā)性輸血反應,1、遲發(fā)性溶血反應 臨床表現(xiàn)：多有發(fā)熱、黃疸、溶血性貧血、偶有血紅蛋白尿。 處理方法：一般不需要特殊處理。如有休克、DIC、腎功能衰竭發(fā)生時，則按照相應的規(guī)則進行處理。監(jiān)測抗人球蛋白試驗、膽紅素水平及行血型再檢測。,遲發(fā)性輸血反應,2、輸血后紫癜 臨床表現(xiàn)：多見于女性患者，在輸注紅細胞或血小板后510日發(fā)生急性血小板減少，PLT10010/L。皮膚粘膜出現(xiàn)紫癜及出血，。 處理方法：一般血小板高于5010/L時不需特殊處理。 如低于2010/L或有明顯出血表現(xiàn)可采取以下處理方法 給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如強的松1mg/kg。 靜脈應用大劑量丙種球蛋白(0.4/kg)，連用5天。 血漿置換。 如血小板過低、出血明顯，或重要臟器出血，可選用與患者抗體相合的血小板輸注。一般而言，抗體不合者輸注無效。,輸血警語,輸血可以挽救生命 但如果沒有安全有效、科學合理的管理 它便會成為邪惡與死亡的載體,Thank you,