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小兒急性上消化道出血PPT參考課件.ppt

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1、小兒急性上消化道出血,1,概念,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。是常見(jiàn)的急癥,病死率高達(dá)8-13.7%。,2,上消化道出血原因,小兒上消化道出血的病因很多 1、炎性反應(yīng)和潰瘍?。杭s占50%,占首位。包塊食管炎、急性胃粘膜病變、十二指腸潰瘍、胃粘膜脫垂、上消化道息肉等。 2、門(mén)脈高壓:食管、胃底靜脈曲張破裂,多數(shù)為大出血。兒童門(mén)脈海綿樣變性最多見(jiàn),其次為肝硬化。

2、3、食管、胃粘膜病變:食管賁門(mén)黏膜撕裂(Mallory-Weiss綜合征)、藥物(如非甾體類(lèi)抗炎藥)、消化道憩室或酸堿等化學(xué)刺激物對(duì)黏膜損傷均可引起食管、胃黏膜出血。 4、膽道出血:膽道結(jié)石管壁受壓損傷伴炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致出血。 5、血管因素:動(dòng)脈畸形、血管發(fā)育不良等可致出血,較少見(jiàn)。 6、全身性疾病:血液或肝臟疾病致凝血機(jī)制障礙、急性感染、應(yīng)激性潰瘍、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織病引起胃十二指腸黏膜損傷亦可致出血。 新生兒和小嬰兒的上消化道出血病變較特殊,可能為咽下綜合征、維生素K缺乏癥、血小板減少或反流性食管炎等。,3,上消化道出血原因,4,診斷要點(diǎn),1、病史 確定是否為消化道出血,注意區(qū)別嘔

3、血與咯血,可洗胃幫助鑒別,結(jié)合患兒病史查找出血原因,可能為消化道病變,也可能是全身疾病的表現(xiàn),注意上消化道外出血吞咽后的嘔血。,5,2、臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。 嘔血與黑便: 出血部位在幽門(mén)以上者常伴有嘔血。黑便呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮,當(dāng)出血量大,糞便可呈暗紅甚至鮮紅色(一次出血超過(guò)200ml)。 失血性周?chē)h(huán)衰竭: 一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力,突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)(循環(huán)血量減少20%以上)。 貧血和血象變化: 在出血后,一般須經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血,出血后2472小時(shí)血液稀釋到最大限度。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)

4、胞即見(jiàn)增高,出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血25小時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高,血止后23天才恢復(fù)正常。 發(fā)熱: 上消化道大量出血后,多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱,持續(xù)35天后降至正常。 氮質(zhì)血癥: 一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升,約2448小時(shí)可達(dá)高峰,大多不超出14mmoI/L(40mg/d1),34日后降至正常。,6,3、出血部位判斷,7,4、出血量估計(jì),8,4、出血量估計(jì) 如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降(下降幅度大于1520mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分),已提示血容量明顯不足,是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有面

5、色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài),屬?lài)?yán)重大量出血,需積極搶救。,9,5、持續(xù)出血判斷 反復(fù)嘔血,或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄,伴有腸嗚音亢進(jìn); 周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化; 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高; 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。,10,6、輔助檢查 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查 血液學(xué)檢查:血液分析,根據(jù)血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)下降情況反映出血量,見(jiàn)前述。 肝功及凝血四項(xiàng):對(duì)疑有肝病者。 血尿素氮與血肌苷比值檢查:2.5:1,提示上消化道出血。 (2)胃吸引 (3)胃鏡,11,(4)B超檢

6、查:了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況,特別是門(mén)脈情況。:X線鋇劑造影:出血停止48小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)行;胸腹部X線平片除外其它疾??;有條件動(dòng)脈血管造影。 (5)放射性同位素檢查:99mTc掃描發(fā)現(xiàn)異位胃粘膜 (6)B超檢查:了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況,特別是門(mén)脈情況。,12,處理措施,一、一般急救措施 1.休息:患者應(yīng)絕對(duì)臥位休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息,必要時(shí)吸氧,必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。 2.飲食:活動(dòng)性出血期間禁食。如果明確為消化性潰瘍出血患兒可適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)飲食,對(duì)于食管靜脈破裂出血須待出血停止至少24小時(shí)后方可試開(kāi)始進(jìn)食。 3.病情觀察:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量

7、及神志變化;觀察嘔血與黑糞情況;定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮;必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定;心電監(jiān)護(hù)。,13,4.輸血、輸液:早期如果有休克表現(xiàn),應(yīng)擴(kuò)容,15ml/kg,膠體或血漿代用品均可,必要時(shí)可用生理鹽水(若考慮有酸中毒應(yīng)給等滲的堿性溶液),同時(shí)緊急配血。最好是新鮮全血1015ml/kg,快速靜脈滴注,血壓仍偏低時(shí)再給10ml/kg,如果輸血超過(guò)4050ml/kg仍不能止血,則多需手術(shù)止血。目前一般沒(méi)有全血,多為濃縮紅細(xì)胞,10ml/kg可提高血紅蛋白20g/L左右,大量出血時(shí)最好同時(shí)給予新鮮冰凍血漿,否則大量輸注濃縮紅細(xì)胞后,血紅蛋白可恢復(fù),可因低蛋白血癥出現(xiàn)水腫,

8、凝血因子等不能及時(shí)補(bǔ)充,可出現(xiàn)凝血功能障礙。擴(kuò)容糾酸同時(shí),根據(jù)周?chē)h(huán)情況使用血管擴(kuò)張劑如多巴胺(510ug/kg.分,靜滴)、山莨菪堿(每次0.51mg/kg,靜脈注射或肌肉注射),有利于補(bǔ)充足夠的血容量。 輸血指征:心率110次/分,收縮壓90mmHg,血紅蛋白低于70g/l,14,二、胃管的應(yīng)用 充分減壓:抽出積血及胃酸可有利于止血。 冰鹽水洗胃 通過(guò)胃管注藥: 去甲腎上腺素2mg加生理鹽水20ml,胃管注入,注射前抽空胃內(nèi)容物,注射后夾管30分鐘,然后可抽液觀察出血停止否,必要時(shí)46小時(shí)可重復(fù)。 凝血酶:500單位/支,加生理鹽或溫開(kāi)水(37)5-50ml,根據(jù)出血情況增加濃度和用藥次

9、數(shù)。 思密達(dá):13g/次,溫水調(diào)成乳劑后經(jīng)胃管注入,3小時(shí)1次。 云南白藥:4克/瓶,0.25-0.5克,每日4次,溫開(kāi)水(37)送服,2-5歲按1/4量服用,5-12歲按1/2量服用。,15,三、藥物止血 1、止血藥 立止血:1單位/支,兒童用量:0.3-0.5單位每次,可靜注也可肌注,嚴(yán)重出血時(shí)可靜注肌注同時(shí)進(jìn)行,異常出血,劑量加倍,每隔6小時(shí)用1次至出血停止。 凍干人凝血酶原復(fù)合物:200IU/支,10-20IU/kg,加生理鹽水或5%葡萄糖50-100ml,半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)滴完,開(kāi)始宜慢。最嚴(yán)重時(shí)可6-8小時(shí)1次,連用2-3天,對(duì)有II/VII/IX/X因子缺乏時(shí)有效。 卡絡(luò)磺鈉注射液

10、或凍干粉:20mg/支,成人60-80mg加生理鹽水適量,靜滴,5歲以上兒童同成人用量,5歲以下兒童用量減半或根據(jù)病情及體表面積計(jì)算用量,每日數(shù)次。,16,蛇毒血凝酶(速樂(lè)涓):1單位/支,靜注、肌肉或皮下注射,一般出血:成人1-2單位;兒童0.3-0.5單位。急出血:立即靜注0.25-0.5單位,同時(shí)肌肉注射1單位,最好是加入10ml的0.9NaCl液中,混合注射。異常出血:劑量加倍,間隔6小時(shí)肌注1單位,至出血完全停止。 維生素K1:肌肉注射10mg/次,每日12次。 6氨基己酸:0.1g/kg.次,每日34次。 必要時(shí)輸新鮮冰江凍血將、血小板、冷沉淀等糾正凝血功能異常。,17,2、制酸劑

11、和胃黏膜保護(hù)劑 抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜:PH6。 H2受體拮抗劑:西咪替丁:25-30mg/kg/日,分次給藥;成人可以200mg+NS20ml靜脈注射(2分鐘以上),也可以75mg/h以?xún)?nèi)連續(xù)靜滴維持24小時(shí)以上。病情穩(wěn)定后改為口服。 質(zhì)子泵抑制劑:澳美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑。 奧美拉唑:40mg/支,0.6-0.8mg/kg,qd-bid,加NS或5%GS靜滴,嚴(yán)重時(shí)首劑1(1.5)mg/kg,稀釋后至少2.5分鐘以上推完,以后0.1mg/kg.h維持,療程5天。 麗珠得樂(lè):110mg/粒,成人110mg qid,兒童酌。 磷酸鋁凝膠:20/粒,成人1-2粒 bid-tid,兒童酌。,

12、18,3、根除幽門(mén)螺桿菌 奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑,克拉霉素:125mg/包,5-10mg/kg q8h;甲硝唑:口服:0.2/片,10mg/kg,tid;靜滴:0.5/瓶,首劑15mg/kg,以后7.5mg/kg,68小時(shí)1次,阿莫西林:50mg/kg,分3次/日。,19,4、降低門(mén)脈壓力的藥物 血管加壓素及其衍生物:垂體后葉素,6u/支,0.3u/kg,最大量不超過(guò)20u,用5%GS按2ml/kg,20分鐘以上推注完成。必要時(shí)0.2-0.4u/1.73m2.分連續(xù)靜脈滴注,止血后12小時(shí)開(kāi)始,每12小時(shí)減1/4量。最好與下面血管擴(kuò)張劑合用。 生長(zhǎng)抑素及其衍生物:不伴有全身血流動(dòng)

13、力學(xué)改變。 澳曲肽(8肽,善得定):方法一:100ug/支,首劑:100g(1.73 m2h)+10%葡萄糖50ml緩慢靜脈注射1h,以后按25g(1. 73 m2 h)持續(xù)靜脈注射 2472 h.。方法二:50-100ug 皮下注射 q8h ,維持2-3天。 施他寧(14肽):3000ug/支,5ug/kg+NS 5ml iv(緩),3.5ug/kg.h+5%GS或NS維持24-48小時(shí)。 血管擴(kuò)張劑:不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用,而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。心痛定:10mg/片,0.5-1mg/kg/d,分3次口服或舌下含化。硝酸甘油:0.5-10ug/kg/min,常用維持量

14、1-3 ug/kg/min。,20,四、內(nèi)鏡直視下止血,是目前上消化道出血診斷和治療的主要手段。 局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液、去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。 局部注射:無(wú)水乙醇,5 的魚(yú)肝油酸鈉,1 的乙氧硬化醇。 高頻電凝 激光治療 微波止血 內(nèi)鏡金屬鈦夾止血法,21,五、氣囊壓迫 三腔二囊管一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,近期止血率90%。,22,六、介入性治療 通過(guò)選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管止血;門(mén)脈高壓時(shí)分流術(shù)。,23,七、手術(shù)處理 食管胃底靜脈曲張出血:緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù) 潰瘍出血:當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過(guò)48小時(shí)仍不能停止;24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定;保守治療期間發(fā)生再出血者;內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況,死亡率高達(dá)30%,應(yīng)盡早外科手術(shù)。,24,25,

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