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1、醫(yī)院等級評審與護理管理,上海第六人民醫(yī)院 朱瑞雯,一、醫(yī)院等級評審的意義,1.醫(yī)院標準化、規(guī)范化建設， 2.提高管理水平 3.醫(yī)療服務質量水平的重要抓手,全面推進,二、醫(yī)院等級評審的主題,質量 安全 服務 管理 績效,三、醫(yī)院等級評審的原則,源于國標 高于國標,評審標準,四、醫(yī)院等級評審的特點,以衛(wèi)生部最新制定的三級綜合醫(yī)院 評審標準為框架，引入JCI評價理念，突出“以病人為中心” 2. 制定了二級綜合醫(yī)院評審標準,五、護理管理與實踐,衡量的要求 1.領導的作用、能力與水平 2.團隊建設的合理性 3.護理總體水平與醫(yī)療技術 水平相匹配性,三十六、護理管理組織,（一）院長履行對護理工作領導責 任

2、，實施目標管理,解讀： 上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標準 （試行） 護理管理部分,1.成立護理質量管理委 員會，由分管院長負 責，實施目標管理 2.委員會定期召開會 議，明確護理管理的 具體職責與工作條 例，針對存在問題提 出改進意見。,1.查看資料： 護理質量管理委員會的成立文件 2.現(xiàn)場檢查： 查護理質量管理委員會相關工作職責、會議記錄，每年至少2次,對院長的要求,三十六、護理管理組織,（二） 護理管理組織體系,護理管理組織體系,主管院長 護理部主任 （科護士長）護士長,護理部要求,1.護理管理組織完善，建 立垂直護理管理體系， 有三級管理網絡 （醫(yī)院-科室-病區(qū)） 2.各級護理質量管理組織

3、 職責明確，實行目標管 理，每年制定護理工作 計劃,1.查文件： 三級管理網絡架構圖與工作計劃 2.現(xiàn)場檢查： 1）查護理部年度工作計劃和工作總結,對護理部的要求,3.明確臨床護理內涵及 工作規(guī)范，實施責任 制護理，提供全面、 全程的責任制護理措 施 4.各級護理管理組織對 質量有監(jiān)督、考核、 評價，并有記錄,2）查各級護理質量管理組織的職責、運行資料和監(jiān)督考核記錄 3）查責任制護理落實情況 4）查護理部對存在質量問題的分析改進措施和落實跟蹤記錄,（三）護理工作制度和崗位職責,對護理部要求,1.制定健全的護理工作制 度、崗位職責、護理常 規(guī)、操作規(guī)程 2.護理制度及時更新、完 善 3.定期開展

4、護理制度的培 訓，有培訓記錄，每年 至少2次,1.查文件： 護理工作制度、崗位職 責、護理常規(guī)、操作規(guī)程 2.現(xiàn)場檢查： 1）查護理制度更新修 訂情況 2）查護理部培訓記錄 考核2名護理人員對核 心制度的知曉情況,三十七、護理人力資源管理,（一）護士資質和崗位技術能力,1.對各級、各類護士 崗位技術能力有明確要 求。逐步推進能級管理 2.護理部對護理人員統(tǒng)一 調配、使用和培訓，責 任明確 3.全院護士實行同工同酬，有獲得專業(yè)技術職務、職稱及培養(yǎng)的同等機會,現(xiàn)場檢查： 1.查各級、各類護士崗位技術能力要求理部對人力資源的調配、使用和培訓情況 3.查護士同工同酬情況,4.護理管理部門建立護士 個人

5、技術考評檔案，存 有個人資質文件或復印 件（執(zhí)業(yè)注冊證、技術 準入、上崗許可、有關 教育、培訓等資料） 5.護士長大專（或具有高 級職稱）以上，達70%,4.抽查10名護理人員技術考評檔案和執(zhí)業(yè)注冊證等相關資料 5.查醫(yī)師和護士長 學歷、職稱的符 合情況,三十七、護理人力資源管理,（二）護理人員配置,1.全院護士占衛(wèi)生技術人 員總數(shù)50% 2.全院臨床一線護士占護 士總數(shù)95% 3.全院護士與實際開放床 位比0.6：1 4.病房護士與實際開放床 位比0.4：1,現(xiàn)場檢查： 按上述要求查護理人員配置情況,5.ICU 護士與實際開放床位比2.5-3：1 6.手術室護士與手術臺比2.5：1 7.產房

6、分娩量800例/年，配備護士12人 8.血液凈化護士與運行血透機比1：5,現(xiàn)場檢查： 按上述要求查護理人員配置情況,三十七、護理人力資源管理,（三）護理人力資源調配,1.各級護理管理部門制 定緊急人力資源調配 制度和方案，確定在 特殊情況下的替代人 選 2.根據(jù)危重患者的比例、 手術量、床位使用率 及收治病種特點實行 彈性調配,查文件： 緊急人力資源調配制度和方案 現(xiàn)場檢查： 查護理部負責人對替代人選知曉情況,三十七、護理人力資源管理,（四）在職培訓和?？茘徫慌嘤?1.制定各級護士培訓 制度 2.承擔市類繼續(xù)教 育項目 3.有護理研究課題和 經費，發(fā)表論文和 著作,查文件： 護士培訓制度與計劃

7、 現(xiàn)場檢查： 1）查在職培訓、繼續(xù)教育 計劃和考核情況 2）查市級級I類繼續(xù)教育 項目 3）查評審前3年，護理課 題和經費數(shù)，發(fā)表護理 論文和著作數(shù),三十八、臨床護理質量與改進,（一）護理質量評價,1.護理部有基礎與專 科護理標準及質量 評價標準 2.各級護理管理部門 對基礎與?？谱o理措施 落實情況進行督查，有 分析評價記錄,現(xiàn)場檢查： 1）查基礎護理與?？?理標準及質量評價 標準 2）查護理質量督查考 核記錄 3）查2名護士對危重 患者病情及護理了 解情況,三十八、臨床護理質量與改進,（二）重點部門和重點護理環(huán) 節(jié)管理,1.護理部制定重點部門（手術室、 供應室、新生兒室、導管室、 重癥監(jiān)護病

8、房、血液凈化室、 急診科）護理管理制度，重點 護理環(huán)節(jié)（輸血，藥物不良反 應）的護理管理流程，并進行 督查 2.病區(qū)有與ICU、急診室、手術 室或其他科室的轉入（出）患 者交接護理記錄,查文件： 重點部門護 理管理制度、 重點環(huán)節(jié)護 理管理流程,3.遵照醫(yī)囑為患者提 供輸血治療服務 4.制定化驗標本采集 與運送規(guī)范、“危 機值”報告和處理 流程，護士知曉率 100%,現(xiàn)場檢查： 1）查護理部對重點部門及 環(huán)節(jié)督查記錄 2）查病區(qū)與ICU、急診室、手術室或其他科室轉入 （出）患者交接護理記錄 3）抽考2名護士對輸血規(guī)范 、化驗標本采集與運送、 危機值報告和處理流程 的知曉情況,三十八、臨床護理質

9、量與改進,（三）開展優(yōu)質護理， 落實分級護理,開展優(yōu)質護理： 1.結合醫(yī)院實際制定優(yōu)質護理示范工程活動方案并組織實施 2.根據(jù)專科護理特點和患者的需要，提供優(yōu)質護理服務,查文件： 1）優(yōu)質護理示范工程 活動方案 2）分級護理制度、標 準,3.開展責任制護理的病房大于50%，每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8位,現(xiàn)場檢查： 1）查開展優(yōu)質護理和 責任制護理的情況 2）查護理部對責任制 護理和分級護理督 查反饋記錄,落實分級護理： 1.制定分級護理制度、標準 2.護理級別與患者病情相符，有相應級別標識 3.護士掌握患者的護理級別及對應的護理內容護理措施及時、準確，并有記錄 4.各級護理管理部門對分級護理執(zhí)行情況進行定期檢查、反饋，提出改進措施并有記錄,3）查2名患者責任制護理和分級護理落實情況及記錄 4）抽查2名護士對責任制護理和分級護理知曉情況,感謝你的聆聽！,