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1、惡性腸梗阻專家共識,Carla Ida Ripamonti, Alexandra M. Easson, Hans Gerdes EUROPEAN JOURNAL OF CANCER Volume 44, issue 8, May 2008, Pages 1105-1115,惡性腸梗阻（Malignant Bowel Obstruction，簡稱MBO）是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。對于常規(guī)手術無法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的惡性腸梗阻患者，不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進食等病痛的折磨，而且可能還要承受因臨床放棄治療，或持消極態(tài)度所致的精神痛

2、苦。,重要觀點,以患者為中心評價姑息治療，重視患者的感受 對原來認為外科治療是首選的觀點有所轉變，趨向更謹慎地采用手術治療 藥物治療，尤其是阿片類和奧曲肽藥物治療的選擇有重要地位,內容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內鏡治療 惡性結直腸梗阻的內鏡治療 藥物對癥治療,相關共識對 MBO 的界定1,腸梗阻的臨床表現(xiàn)（病史/查體/影像學檢查） 難治性腹腔內腫瘤或非腹腔內原發(fā)腫瘤伴有明確腹膜內病灶，出現(xiàn) Treitz 韌帶以下部位的腸梗阻,1. Anthony T, Baron T, Mercadante S, et al. Report of the clinical protoc

3、ol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2007;34:S4959,導致 MBO 的常見惡性腫瘤,結直腸癌患者中有10%28%會在病程中出現(xiàn)MBO1 卵巢癌患者中有20%50%有腸梗阻癥狀1 乳腺癌或黑色素瘤是引起惡性腸梗阻的最常見的非腸道腫瘤2 另據(jù)報道胃癌引發(fā)惡性腸梗阻約占30 3,1. Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstruc

4、tion. Int J Gynecol Cancer 2002;12:13543. 2. Krouse RS. The international conference on malignant bowel obstruction: a meeting of the minds to advance palliative care research. J Pain Symptom Manage 2007;34:S16. 3。Ali sidgiqui，et al：desease and sciences 2007 52（1）276281EJC,MBO 的臨床表現(xiàn),腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹

5、癥狀漸進性的加重：頻率漸增，持續(xù)時間漸長 排便或排氣后緩解,MBO 初步判斷和治療,仔細排除急腹癥的可能 初步判斷梗阻的部位和性質 補液治療 鼻胃管引流減壓,根據(jù)病史和癥狀判斷腸梗阻的部位,影像學檢查,腹部平片：直立位+仰臥位 胃腸道對比造影：建議使用泛影葡胺 腹部CT 內鏡檢查,評價和治療惡性腸梗阻患者的流程圖,有腫瘤病史的患者 出現(xiàn)腸梗阻癥狀,影像學檢查CT/MRI,臨床評估,患者因素,臨床決策,技術因素,與患者及家屬商定最終治療方案,MBO 臨床決策 影響治療效果的因素,梗阻程度 病變類型 腫瘤臨床分期及總體預后 之前和未來可能進行的抗腫瘤治療 患者的健康和體力狀況,MBO 臨床決策 強

6、調以患者為中心評價姑息治療,癥狀的緩解：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐 生活質量的改善：有限進食、營養(yǎng)狀態(tài)改善、不良心理狀態(tài)改善、回歸社會家庭等 臨終前的生活質量：家庭護理負擔減輕等,MBO 臨床決策通常并非急癥,醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的生存質量為目標，權衡各種治療方案的利弊 對癥治療 手術治療 胃十二指腸梗阻的內鏡治療 結直腸梗阻的內鏡治療 經皮內鏡下胃造瘺引流術治療腸梗阻,內容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內鏡治療 惡性結直腸梗阻的內鏡治療 藥物對癥治療,MBO 手術治療 是否選擇手術,患者、家屬和醫(yī)生首先應建立實際的治療預期，避免無用的和可能傷害患者的治療手段 告知患者

7、所有可以選擇的治療方案：手術 vs 非手術治療 告知患者手術治療現(xiàn)實的預期收益和相關風險,MBO 手術治療 嚴格把握適應癥,粘連引起的機械性梗阻 局限腫瘤造成的單一部位梗阻 對進一步化療可能會有較好療效的患者（化療敏感者）,MBO 手術治療 絕對禁忌癥,近期開腹手術證實無法進一步手術 既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移 累及胃近端 影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴重的胃運動功能障礙 觸及彌漫性腹腔內腫物 大量腹水，引流后復發(fā),MBO 手術治療 相對禁忌癥,高齡 一般情況差 有腹腔外轉移產生難以控制的癥狀（如呼吸困難） 腹腔外疾?。ㄈ鐝V泛轉移、胸水） 營養(yǎng)狀態(tài)較差（如體重明顯下降，甚至出

8、現(xiàn)惡液質，明顯低蛋白血癥） 既往腹腔或盆腔放療,MBO 手術治療 - 手術方案,松解粘連 腸段切除 腸段吻合 腸造瘺,NCCN腫瘤實踐指南2009年版,數(shù)周數(shù)日 （瀕臨死亡）,與手術相比，藥物治療是更適宜的選擇 評估治療目標有助于指導干預方案（例如：減少惡心、嘔吐，允許患者進食，減輕疼痛，允許患者回家或接受家庭護理）,藥物治療 靜脈或者皮下補液 內鏡治療鼻胃管引流 僅當其他措施無法減輕嘔吐時方考慮,MBO 手術治療小結： 應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只對某些有選擇的MBO患者有益,MBO 手術治療的指征、方法選擇等并無定論，存在高度的經驗性和選擇性 手術存在很多禁忌 手術未必是最好的選擇

9、 消除腫瘤，降低腫瘤負荷是手術的首要目標，對患者生存預期、生活質量的判斷尚缺乏客觀標準 應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只對某些有選擇的MBO的患者有益。,內容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內鏡治療 惡性結直腸梗阻的內鏡治療 藥物對癥治療,胃十二指腸惡性梗阻的內鏡治療,胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗阻 腹腔、盆腔惡性腫瘤：胰腺癌、遠端胃癌、膽囊癌、膽管癌、卵巢癌 腹腔外惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌,用于胃和小腸近段梗阻治療的內鏡技術,植入自張性金屬支架（SEMS）來解除梗阻，緩解患者的癥狀 經皮行胃造瘺（PEG）引流術 適于預后不佳、生存時間有限的患者,循證醫(yī)學 內鏡治療的優(yōu)

10、勢,支架植入技術的成功率 90%，支架植入后惡心、嘔吐的緩解率和耐受經口進食的成功率大于75% 1-4 內鏡下支架植入技術能縮短胰腺癌繼發(fā)胃出口梗阻患者的住院時間，減低圍手術期死亡率 5,6 內鏡術后開始經口進食的時間短于胃腸旁路手術 5,7,1 .Lowe AS, Beckett CG, Jowett S, et al. Self-expandable metal stent placement for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction: experience in a large, single, UK centr

11、e. Clin Radiol 2007;62:73844. 2. Telford JJ, Carr-Locke DL, Baron TH, et al. Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study.Gastrointest Endosc 2004;60:91620. 3. Dormann A, Meisner S, Verin N, et al. Self-expanding metal

12、 stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004;36:54350. 4. Nassif T, Prat F, Meduri B, et al. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expandable metallic stents: results of a multicenter study. Endoscopy 20

13、03;35:4839. 5. Espinel J, Sanz O, Vivas S, et al. Malignant gastrointestinal obstruction: endoscopic stenting versus surgical palliation. Surg Endosc 2006;20:10837. 6. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A pr

14、ospective randomized trial. Ann Surg 1999;230:3228. discussion 328-30. 7. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof GV, et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastricoutlet obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007.,循證醫(yī)學 內鏡治療的并發(fā)癥,再梗阻：食物嵌頓導致的支架梗阻和腫瘤生長造成1 支架

15、移位：可能由治療過程中腫瘤體積減小造成1 再次行介入治療的比例高于手術治療的患者2,3,1. Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choice? Gastrointest Endosc 2004;60:10107 2. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof GV, et al. Gastrojejunostomy

16、versus stent placement in patients with malignant gastricoutlet obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007. 3. Wong YT, Brams DM, Munson L, et al. Gastric outletobstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc 2002;16:3102.,內鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應癥

17、,腫瘤累及腸段長度短 梗阻部位單一 位于幽門或近端十二指腸 一般狀況中等或良好 預期生存時間大于30天,胃十二指腸支架植入術后再梗阻的處理1,植入另外一枚支架 激應用Nd:YAG激光清掃 氬等離子凝固器治療,1. Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choice? Gastrointest Endosc 2004;60:10107.,內容,

18、MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內鏡治療 惡性結直腸梗阻的內鏡治療 藥物對癥治療,惡性結直腸梗阻的內鏡治療,療效及安全性的系統(tǒng)性回顧,1. Khot UP, Wenk Lang A, Murali K, et al. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89:1096102. 2. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al. Pooled analysis of the efficacy and safet

19、y of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastro 2004;99:20517.,結直腸支架植入術后再梗阻的處理1-4,植入另外一枚支架 內鏡下行擴張術 激應用Nd:YAG激光清掃,1 . Camunez F, Echenagusia A, Simo G, et al. Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: Effectiveness before

20、surgery and in palliation. Radiology 2000;216:4927. 2 . Law WL, Chu KW, Ho JW, et al. Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advancedmalignancies. Dis Colon Rectum 2000;43:15227. 3. Nash CL, Markowitz AJ, Schattner M, et al. Colorectal stents for the manageme

21、nt of malignant large bowel obstruction. Gastrointest Endo 2002;55:AB216. 4. Pothuri B, Guiguis A, Gerdes H, et al. The use of colorectal stents for palliation of large bowel obstruction due to recurrent gynecologic cancer. Gynecol Oncol 2004;95:5137.,經皮內鏡下胃造瘺（PEG）引流術,長期留置鼻胃管引流的缺點： 干擾咳嗽，患者無法通過咳嗽排出肺內

22、分泌物 長期留置患者會越來越不舒服 影響美觀，使患者無法外出,PEG置管的優(yōu)勢,安全快捷地緩解癥狀 避免手術風險 避免留置鼻胃管的不便,PEG 置管術的相關研究,Campagnutta等1報道了34 名應用PEG引流術姑息治療婦科腫瘤所致腸梗阻的患者，使用15號和20號胃管，94%患者PEG置管成功，84.4%患者癥狀緩解，耐受經口進流質或軟食的中位時間為術后74天。 Pothuri等2的回顧性研究顯示，98%進展期復發(fā)性卵巢癌患者留置28號PEG胃管是可行的，即使腫瘤已包裹胃、廣泛播散和形成腹水。,1. Campagnutta E, Cannizzaro R, Gallo A, Zarrel

23、li A, Valentini M, De Cicco M, et al. Palliative Treatment of Upper Intestinal Obstruction by Gynecological Malignancy: The Usefulness of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Gynecologic Oncology 1996;62:1035. 2. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, Shike M, Ben-Porat L, Sabbatinin P, et al. Percuta

24、neous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecologic Oncology 2005;96:3304.,內容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內鏡治療 惡性結直腸梗阻的內鏡治療 藥物對癥治療,歐洲姑息治療協(xié)會工作組 晚期腫瘤患者MBO藥物治療建議,鎮(zhèn)痛藥 根據(jù)WHO指南 強烈推薦,抗膽堿能藥物 丁溴東莨菪堿 氫溴酸東莨菪堿,持續(xù)疼痛,絞痛,給藥方式 持續(xù)皮下給藥（CSI） 持續(xù)靜脈給藥

25、CIV） 經皮膚給藥,減少胃腸道分泌 1、抗膽堿能藥物 丁溴東莨菪堿（40-120mg/d） 甘羅溴銨（0.1-0.2mg，tid，sc或iv） 氫溴酸東莨菪堿（0.8-2.0mg/d） 和/或 2、生長抑素類似物 奧曲肽0.2-0.9 mg/d，civ或csi,止吐治療 胃復安（僅用于不全腸梗阻及沒有絞痛的患者） 氟哌啶醇（5-15mg/dCSI） 甲氧異丁嗪 （50-150mg/dCSI） 鎮(zhèn)靜藥 氯吡嗪（25-75mg/d直腸給藥） 氯丙嗪 （50-100mg/d直腸給藥/皮下） 抗組胺藥鹽酸嗎嗪（100-150mg/d皮下或直腸 給藥）,惡心嘔吐,MBO的藥物對癥治療控制腹痛、減少惡心

26、嘔吐、改善臨終生存質量,緩解持續(xù)性的腹痛和腸絞痛 在不使用鼻胃管的情況下將患者的嘔吐減輕到可接受程度（如12次/24小時） 減輕惡心嘔吐 能夠出院，以便在家里或臨終關懷醫(yī)院接受治療,阿片類、奧曲肽和莨菪堿類藥物被重點強調,鎮(zhèn)痛藥的應用,根據(jù)WHO指南1應用鎮(zhèn)痛藥，主要為強效阿片類藥 阿片類藥物的劑量須根據(jù)需要滴定調節(jié)，通常腸外給藥 若使用阿片類藥物后絞痛依然存在，應考慮聯(lián)用丁溴東莨菪堿或氫溴東莨菪堿2-7,1. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second ed. Geneve: WHO; 1996. 2. Hofmann B, H

27、aheim LL, Soreide JA. Ethics of palliative surgery in patients with cancer. Br J Surg 2005;92:8029. 3. Pothuri B, Guiguis A, Gerdes H, et al. The use of colorectal stents for palliation of large bowel obstruction due torecurrent gynecologic cancer. Gynecol Oncol 2004;95:5137. 4.Fainsinger RL, Spachy

28、nski K, Hanson J, et al. Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 1994;9:128. 5. Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, et al. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumouri 1990;76:38993. 6. M

29、ercadante S. Pain in inoperable bowel obstruction. Pain Digest 1995;5:913. 7. De Conno F, Caraceni A, Zecca E, Spoldi E, Ventafridda V. Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction. J Pain Sympt Manage 1991;6:4846.,阿片類藥物治療

30、MBO的多種適宜的給藥途徑,皮下給藥 靜脈給藥 經皮給藥,惡心、嘔吐的藥物治療,能夠減少胃腸道（GI）分泌的藥物：如抗膽堿藥（丁溴東莨菪堿、氫溴東莨菪堿、格隆溴銨）和/或生長抑素類似物（奧曲肽）1-4 中樞性止吐藥：可單用，也可與減少GI分泌的藥物聯(lián)用,Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, et al. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumouri 1990;76:38993. 2. De Conno F, C

31、araceni A, Zecca E, Spoldi E, Ventafridda V. Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction. J Pain Sympt Manage 1991;6:4846. 3. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopol

32、amine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:2334. 4. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine

33、 butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000;8:18891.,關于奧曲肽：是一種合成的生長抑素類似物，特異性較強，作用時間長,奧曲肽 抑制惡心嘔吐的作用機制,抑制GI激素的釋放和活性 通過減少胃酸分泌、減緩腸蠕動、減少膽汁量、增加粘膜分泌量和減少內臟血流量調控GI功能 減少GI內容物，提高細胞間隙內水和電解質的吸收量,1. Ripamonti C, Panzeri C, Gr

34、off L, Galeazzi G, Boffi R. The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction: pre-clinical and clinical results. Tumouri 2001;87:19. 2. Anthone GJ, Bastidas JA, Orlandle MS, Yeo CJ. Direct proabsorptive effect of octreotide on ionic transport in the small intestine. Surgery 1990;108:1136

35、42.,奧曲肽 有效緩解部分性腸梗阻的機制,降低腸腔內的高張力 阻斷高張力狀態(tài)所造成的“擴張-分泌-擴張”的惡性循環(huán),奧曲肽和丁溴東莨菪堿藥效比較,兩項前瞻性隨機研究結果顯示1,2： 奧曲肽能顯著減少GI分泌量和每天嘔吐的次數(shù)，緩解惡心，效果優(yōu)于丁溴東莨菪堿 當兩種藥物之一無法奏效，聯(lián)合用藥可能改善GI分泌,1. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom con

36、trol of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:2334. 2. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal s

37、ymptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000;8:18891.,其他奧曲肽相關研究結果,最近一項進展期癌癥患者的研究顯示1：奧曲肽與甲氧氯普胺、地塞米松和早期推注泛影酸聯(lián)合應用。絕大部分患者在15天內即可恢復胃腸道通暢并預防腸梗阻再發(fā)生，直到死亡 腸梗阻患者可在圍手術期應用奧曲肽來改善患者的一般狀況，然后聯(lián)合靜脈補充水和電解質、留置鼻胃管和使用抗生素2,3,1. Mercadante S, Avola G, Maddaloni S, et al. Octreotide

38、prevents the pathological alterations of bowel obstruction in cancer patients. Support Care Cancer 1996;4:3934. Mercadante S, Kargar J, Nicolosi G. Octreotide may prevent definitive intestinal obstruction. J Pain Symptom Manage 1997;13:3525. 3. Sun X, Li X, Li H. Management of intestinal obstruction

39、 in advanced ovarian cancer: an analysis of 57 cases in Chinese. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1995;17:3942.,奧曲肽在 MBO 治療中的意義,用于術前腸道準備，縮短準備時間，提高準備質量 用于圍手術期管理，減少術后并發(fā)癥 保守治療，減輕或緩解不完全性梗阻的癥狀 用于喪失手術機會的患者，緩解梗阻癥狀，提高其生活質量,全胃腸外營養(yǎng)（TPN）,無法手術的腸梗阻患者中 TPN 的作用，須從多方面認真考慮，應避免常規(guī)使用 需要根據(jù)其可能給患者帶來的收益而作出判斷1 TPN 只能選擇性使用2,1. Cozz

40、aglio L et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition. J Parenteral Enteral Nutrition 1997;21:33942. 2. Hoda D, Jatoi A, Burnes J, Loprinzi C, Kelly D. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with Total parenteral nutrition? Cancer 2005;103:8638.,口干

41、、口渴癥狀的治療,糾正脫水并不能緩解口干和口渴 1-3 大量補水可能導致腸分泌更多2,4 用嘴少量啜飲、經常性的口腔護理、吮食冰塊等都是非常重要的緩解口干的方法，常聯(lián)用抗膽堿藥 1,5,1. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001;9:22333. 2. Ripamonti C, Mer

42、cadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:2334. 3. Burge FI. Dehyd

43、ration symptoms of palliative care cancer patients. J Pain Symptom Manage 1993;8:45464. 4. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000;8:18891. 5.Ventafridda et al. (2003) Mouth care. In: Doyle D, Hanks GWC, Cherny N, et al., editors. Oxford Textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005.,結論,MBO 治療需要經過有經驗的多學科小組的認真評估 MBO 通常并非急癥，在決策過程花費時間是值得的，以制定最適宜的治療方案 藥物治療的價值應該被充分認識到,感謝聆聽！,