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1、CRRT的治療,血液凈化中心 2017.5,一、CRRT的定義及基本原理 二、CRRT的特點(diǎn) 1、特殊作用的特點(diǎn) 2、優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥 三、CRRT的應(yīng)用 1、在重癥腎臟疾病中的治療應(yīng)用 2、在非腎臟疾病中的治療應(yīng)用 四、CRRT的治療時(shí)機(jī) 五、CRRT的治療 六、小結(jié),一、CRRT的定義及基本原理,血液凈化技術(shù):各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱(chēng)。 腎臟替代治療:利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法。 臨床上一般把單次治療持續(xù)時(shí)間24小時(shí)的腎臟替代治療稱(chēng)為間斷性腎臟替代治療(IRRT),將治療持續(xù)時(shí)間24小時(shí)的RRT稱(chēng)為連續(xù)性腎臟替代治療(
2、CRRT),血液凈化 Blood Purification,腹膜透析 PD 血液透析 HD 血液濾過(guò) HF 連續(xù)腎臟替代治療CRRT 血漿置換 TPE 血液灌流 HP 血漿濾過(guò)吸附 CPFA 免疫吸附,一、CRRT的定義及原理,治療模式,一、CRRT的定義及原理,CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制 彌散 diffusion 對(duì)流 convection 吸附 adsorption,彌散作用的原理 濃度梯度,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度 溶質(zhì)的移動(dòng) 從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè) 濃度差消失時(shí) 溶質(zhì)的移動(dòng)停止 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜,彌散作用的原理 濃度梯度,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度
3、差有關(guān) 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)(BUN、Cr等)清除效果好于大分子溶質(zhì)(細(xì)胞因子等),因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高,膜內(nèi)外濃度差大,其次,同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,對(duì)流的原理 壓力梯度,跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動(dòng) 隨溶質(zhì)移動(dòng) 從壓力高的一側(cè)到壓力低的一側(cè),跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動(dòng) 隨溶質(zhì)移動(dòng) 從壓力高的一側(cè)到壓力低的一側(cè) 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過(guò)(hemofiltration)中,彌散與對(duì)流的比較,1、透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò) 2、應(yīng)用高通量透析膜后,血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 3、透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)
4、的清除效果 4、血液濾過(guò)為等滲脫水,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 因此,臨床中多使用血液濾過(guò)模式,吸附作用原理,膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積,對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),一、CRRT的定義及原理,二、CRRT的特點(diǎn),特殊作用特點(diǎn) 1、參與炎癥介質(zhì)(如IL-1、IL-8、補(bǔ)體C3a、C5a、內(nèi)毒素等)的清除 2、高通量透析器、生物相容性好 3、可明顯減輕組織或器官間質(zhì)水腫從而改善循環(huán) 4、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),便于臨床用藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療,二、CRRT的特點(diǎn),CRRT優(yōu)點(diǎn) 1、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定 緩慢、等滲的清除水和溶質(zhì),容量波動(dòng)小
5、,膠體滲透壓變化小,能隨時(shí)調(diào)整液體平衡,與普通HD相比,更符合生理情況 2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正、溶質(zhì)清除效率高 3、代謝控制率佳,利于營(yíng)養(yǎng)支持 4、長(zhǎng)時(shí)間、大量清除容量負(fù)荷 5、清除炎癥介質(zhì) 使用高通量、高相容性濾過(guò)器,通過(guò)多種形式清除炎癥介質(zhì) 6、可床旁完成,三、CRRT的應(yīng)用及進(jìn)展,CRRT特殊的作用特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)決定其廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域,三、CRRT的應(yīng)用,三、CRRT的應(yīng)用,瑞典一項(xiàng)ARF的多中心回顧性隊(duì)列研究中,采用CRRT治療的ARF患者同HD組相比,盡管死亡率沒(méi)有差異,但腎功能恢復(fù)率前者顯著增高 另外一項(xiàng)ARF研究顯示,盡管兩個(gè)模式的28天、60天、90天生存率、腎臟支持時(shí)間、IC
6、U留置時(shí)間和住院天數(shù)無(wú)差異,但是CRRT低血壓的發(fā)生率低于HD,CRRT在非腎臟疾病中的治療應(yīng)用 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克 ARDS 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重液體潴留 需要大量補(bǔ)液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過(guò)高熱,三、CRRT的應(yīng)用,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于膿毒癥、SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)、MODS(多器官功能障礙綜合癥) 直接清除細(xì)胞因子和炎癥因子 補(bǔ)體激活物、蛋白體酶、TNF-a、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等, 調(diào)節(jié)NF-KB表達(dá)和單核細(xì)胞凋亡 間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)
7、境異常 -清除過(guò)多的容量負(fù)荷 -糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂 CRRT通過(guò)上述作用影響終點(diǎn)事件(如重癥膿毒癥、休克或死亡)發(fā)生 核因子kB(NF-kB)體系主要涉及機(jī)體防御反應(yīng)、組織損傷和應(yīng)激、細(xì)胞分化和調(diào)亡以及腫瘤生長(zhǎng)抑制過(guò)程的信息傳遞。,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于肝衰竭 清除機(jī)體代謝產(chǎn)物及毒素 清除肝臟無(wú)法清除的機(jī)體代謝廢物 清除心肌抑制因子與血管內(nèi)皮細(xì)胞血管擴(kuò)張因子 糾正電解質(zhì)紊亂 防止腦水腫 改善心血管的穩(wěn)定性,防止因低血壓與缺氧導(dǎo)致腦損傷 血漿滲量變化小 肝衰時(shí)全身血管阻力降低,有效循環(huán)血容量減少,血漿內(nèi)NO水平增高,血透時(shí)易發(fā)生低血壓,CRRT可減少風(fēng)險(xiǎn),三、CRRT的
8、應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于ARDS(急性呼吸窘迫綜合征) 清除炎癥介質(zhì)、改善預(yù)后 補(bǔ)充碳酸氫鹽、糾正酸中毒,減輕高碳酸血癥效果 保證組織灌注情況下,控制液體平衡,減輕肺水腫,有助于改善氧合指數(shù) 尤其是在與體外膜肺(ECMO)相連后,治療效果佳,三、CRRT的應(yīng)用,急性重癥胰腺炎SAP 發(fā)病急、病情危重,死亡率高 胰酶異常激活、胰腺血供障礙或缺血再灌注損傷等導(dǎo)致的以胰腺局部微循環(huán)障礙為主的炎癥反應(yīng),可導(dǎo)致SIRS 易發(fā)生MODS 易發(fā)生休克 常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見(jiàn) 以胰腺腦病、ARDS病死率最高,三、CRRT的應(yīng)用,急性重癥胰腺炎SAP CRRT清除炎癥介質(zhì)、細(xì)
9、胞因子,改善免疫活躍狀態(tài) CRRT能明顯改善SAP患者單核細(xì)胞功能,重建機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài) CRRT治療急重癥胰腺炎,氧合指數(shù)有明顯改善,血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低,且治療時(shí)間越長(zhǎng),降低越明顯 CRRT能降低病死率,三、CRRT的應(yīng)用,急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征 機(jī)體容量負(fù)荷過(guò)重是急性失代償心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要原因 其伴有腎功能受損時(shí),可描述為心腎綜合征 應(yīng)用袢利尿劑后導(dǎo)致的不良預(yù)后或患者被再次收住入院治療的風(fēng)險(xiǎn)增加 袢利尿劑的使用會(huì)導(dǎo)致去甲腎上腺素、腎素及醛固酮分泌增加,其中,腎素增加的程度與患者的死亡率呈正相關(guān),三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征 C
10、RRT治療患者的峰值攝氧量、運(yùn)動(dòng)耐量均得到明顯改善 血漿去甲腎上腺素、腎素和醛固酮的水平明顯下降 但是有研究證明,與血液透析相比,對(duì)心腎綜合征患者進(jìn)行單純性的藥物治療可能更有助于腎功能的改善,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于心臟手術(shù)后 心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán) -血流動(dòng)力學(xué)的改變 -激活炎癥因子 -患者容易并發(fā)ARF、ARDS等,甚至出現(xiàn)MODS,直接危及患者生命 CRRT尤其是高通量血液濾過(guò) -在術(shù)后迅速濃縮血液,維持水電解質(zhì)平衡,并可協(xié)助或替代腎臟功能,有助于腎臟功能的恢復(fù) -能清除一些炎癥因子,減輕炎癥反應(yīng) -廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療,現(xiàn)在在美國(guó)有30-40%的心臟手術(shù)后應(yīng)用C
11、RRT技術(shù),三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于燒傷,燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CRRT治療可顯著降低內(nèi)毒素、TNF-a、IL-1、IL-6和IL-8的水平,然而住院時(shí)間、死亡率并無(wú)顯著差異。,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于其他疾病 1、腦外傷-CRRT技術(shù)可以平穩(wěn)的降低顱內(nèi)壓,維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)態(tài)及良好的血流灌注,增加患者對(duì)顱內(nèi)高壓的耐受性,改善患者的預(yù)后 2、乳酸酸中毒-CRRT可以排除乳酸,糾正乳酸酸中毒 3、蛇毒、藥物中毒-CRRT在中毒治療中有一定的作用,可采取的模式有 CVVHDF(毒鼠強(qiáng))、低流量血液透析 (丙戊酸鈉中毒)、CVVHD(鋰中毒)、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過(guò)量),CAV
12、HD(如乙二醇中毒)等 4、高熱、高鈉血癥、擠壓綜合征、急性肺損傷等等,三、CRRT的應(yīng)用,嚴(yán)重血鈉異常CRRT的介入時(shí)機(jī)不十分明確,研究表明,重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時(shí)內(nèi)接受CRRT治療,Glasgow評(píng)分和APACHE評(píng)分均獲得顯著改善,另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示,發(fā)生高鈉血癥24-48小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效,且未發(fā)生并發(fā)癥。,四、CRRT的治療時(shí)機(jī),單純性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h),持續(xù)24小時(shí)以上 或無(wú)尿達(dá)12小時(shí) 重癥AKI 血清肌酐增至基線水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí) 膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS
13、、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療 嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)藥物治療等不能有效控制者,如容量過(guò)多,急性心力衰竭,電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒等,五、CRRT的治療,抗凝 血濾器選擇 置換液 治療并發(fā)癥及處理,CRRT的抗凝,普通肝素 前稀釋 首劑量1520mg,追加劑量510mg/h 后稀釋 首劑量2030mg,追加劑量815mg/h 治療結(jié)束前3060min停止追加 依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量 治療時(shí)間越長(zhǎng),追加劑量應(yīng)逐漸減少 最好4個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次APTT時(shí)間,使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的兩倍,CRRT的抗凝,低分子肝素 首劑量6080IU/kg,推薦在治療前2030min
14、 IV 追加劑量3040IU/kg,每46h IV 治療時(shí)間越長(zhǎng),追加劑量應(yīng)逐漸減少 有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性,根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量,CRRT的抗凝,局部枸櫞酸抗凝 濾器前:4% 枸櫞酸鈉180ml/h 持續(xù)注入,控制濾器后游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L 靜脈端:0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液(10% 氯化鈣80ml + NS 1000ml)40ml/h,控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L 也可采用枸櫞酸置換液 重要:需考慮實(shí)際血流量,依據(jù)游離鈣離子檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉(或枸櫞酸置換液)和氯化鈣輸入速度,CRRT的抗凝,無(wú)抗凝劑 治療前 40m
15、g/L肝素鹽水預(yù)沖 保留灌注20min NS 500ml沖洗 治療中 每3060min, NS 100200ml 沖洗管路和濾器,血濾器選擇,通常采用高通透性生物相容性透析器 根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇 推薦高通量膜 需要進(jìn)行大量液體清除 推薦低通量膜 需要進(jìn)行以彌散為主的清除,置換液,電解質(zhì):原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分,根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度 堿基 常用碳酸氫鹽或乳酸鹽 MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽 采用枸櫞酸抗凝時(shí),要配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液 糖 濃度通常為100200 mg/dl 無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng),高糖置換液可能引起高血糖癥,不推薦 溫
16、度 在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng) 應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。 細(xì)菌學(xué)檢查 必須使用無(wú)菌置換液 高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò),應(yīng)使用無(wú)菌透析液,置換液,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入,或單獨(dú)加入,以免與鈣、鎂形成沉淀,前稀釋與后稀釋模式,CVVH和CVVHDF模式 前稀釋法 置換液從濾器前動(dòng)脈管路輸入 優(yōu)點(diǎn):使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng) 缺點(diǎn):進(jìn)入濾器的血液已被稀釋?zhuān)宄式档?適用于每日清除液體高或基礎(chǔ)血粘度相對(duì)較高(Hct35) 后稀釋法 置換液從濾器后靜脈管路輸入,為標(biāo)準(zhǔn)方法 優(yōu)點(diǎn):節(jié)省置換液用量,清除效率高 缺點(diǎn):容易凝血,超濾速度不能超過(guò)血流
17、速度的30%,主要并發(fā)癥處理,急性并發(fā)癥 如低血壓、管路凝血、過(guò)敏、空氣栓塞等,處理同血液透析 致熱源反應(yīng) 透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無(wú)菌 若治療過(guò)程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀,需立即更換置換液 對(duì)剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查 濾器凝血 當(dāng)濾器的濾過(guò)率下降50以上,無(wú)其他臨床或技術(shù)性原因時(shí),應(yīng)考慮棄用,并按治療要求更換新的濾器 營(yíng)養(yǎng)丟失 酌情補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物,六、小結(jié),CRRT治療作為一種常用的臨床有效治療手段,廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域,但因費(fèi)用、并發(fā)癥等原因,其同時(shí)也是一把雙刃刀,利弊共存; 目前仍需大量明確的臨床試驗(yàn)或證據(jù)證實(shí)CRRT技術(shù)在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后中存在明顯積極作用 臨床醫(yī)師在實(shí)施CRRT過(guò)程治療中仍應(yīng)合理正確評(píng)估其利弊,選擇合理的透析方式、透析時(shí)機(jī)及透析劑量等對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療,從而盡最大的可能挽救患者的生命及減少并發(fā)癥的發(fā)生。,