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1、危重癥患者常見心律失常及護(hù)理,骨科醫(yī)院 綜合科 馮莉,心律失常的概念,是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳 導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理， 劃分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳到導(dǎo)異常倆大類。,正常心電圖,一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速絕大多數(shù)發(fā)生在正常的青年 ，臨床上具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。根據(jù)病人發(fā)作時(shí)的心率，持續(xù)時(shí)間,伴發(fā)的心臟病及其嚴(yán)重程度的不同，可出現(xiàn)心悸，眩暈，心絞痛，暈厥，心力衰竭等表現(xiàn)。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)： 心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率150250次/min 當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群變寬。逆行P波往往不易辨認(rèn),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治

2、療與護(hù)理：,1、減輕病人焦慮，囑其臥床休息，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑 ; 2、刺激迷走神經(jīng); 常有的方法有： 1）刺激咽喉，誘發(fā)惡心，嘔吐； 2）屏氣，囑患者深吸氣后閉口，手捏鼻，然后用力做呼氣動(dòng)作，或深呼氣后閉口，手捏鼻，然后用力做吸氣動(dòng)作； 3）壓迫眼球，患者取仰臥位，囑其閉眼下視，用手指壓迫眼球上部以免損傷角膜，每次10s,先左后右試壓一側(cè)，無效時(shí)可同時(shí)壓兩側(cè)，勿壓過重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近視者禁忌， 4)頸動(dòng)脈竇按摩，操作前應(yīng)先聽診頸動(dòng)脈，如有雜音則不宜進(jìn)行，病人取仰臥位，于甲狀軟骨上緣水平頸動(dòng)脈，搏動(dòng)最明顯處用手指壓向頸椎，先按摩右側(cè)約10s，如無效再按摩左側(cè)，切不可兩側(cè)同時(shí)

3、按摩，以免阻斷腦部血供或引起心搏停頓.上述手法復(fù)律的方法使用越早越好。,3、抗心律失常藥物。手法復(fù)律無效時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測心律，心率和血壓下選用靜脈用藥，首選維拉帕米（異搏定），510mg iv（稀釋在（1020ml 5%葡萄糖中），3min注入（有效率75%80%）。無效者可重復(fù)給予，但30min內(nèi)不能超過15mg，其他用藥有普羅帕酮（心律平），腺苷（ATP)，毛花苷C(西地蘭等，轉(zhuǎn)為竇性心律后，需密切觀察心律，心率，脈搏的改變，觀察血壓是否恢復(fù)正常。 4、電復(fù)律。對于有休克，胸痛或突然發(fā)生的心力衰竭或已知預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，初始能量一般為50J，無效時(shí)每次增加50J,直

4、到恢復(fù)竇性心律，洋地黃中毒禁忌使用。 預(yù)防復(fù)發(fā)：由于單純陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)的誘因常為勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，更年期綜合征等，因此對此類患者應(yīng)避免勞累，不要過度激動(dòng)，緊張，保持情緒穩(wěn)定，去除一切使心臟負(fù)擔(dān)加重的因素，注意休息，飲食不可過飽，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)等，對防止陣發(fā)性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)具有重要意義。,心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn),房顫時(shí)竇性P波亦消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫抖波（f波），f波的頻率350600次/min,房撲和房顫治療與護(hù)理,取決患者源有心功能狀態(tài)和心室率快慢，若發(fā)作時(shí)心室率極快，伴有心絞痛，嚴(yán)重心力衰竭，低心排血量狀態(tài)，心絞痛惡化加重或低血壓，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒

5、時(shí)應(yīng)避免使用電轉(zhuǎn)復(fù)，若癥狀輕微，只要減慢心室率即可，控制心室率的藥物有洋地黃類，鈣離子拮抗劑-受體阻滯劑等，如維拉帕米510mg或者普萘洛爾（心得安）25mg靜注。 鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生率（約5%），故須注意房顫轉(zhuǎn)復(fù)期間的抗凝治療。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，所有房顫患者已超過48h者，應(yīng)在復(fù)律前3周到復(fù)律后4周接受抗凝藥物治療，（華法林），48h以內(nèi)不推薦在復(fù)律前后應(yīng)用抗凝劑。國內(nèi)仍以食管超聲檢查左房內(nèi)是否有血栓來指導(dǎo)房顫的復(fù)律。,三、心室撲動(dòng)和顫動(dòng),心室撲動(dòng)和顫動(dòng)兩者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等于心室停搏，為最嚴(yán)重心律失常。常見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，也是其他疾病患者臨終前的心律變化。心

6、室撲動(dòng)常為心室顫動(dòng)的前奏，。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)阿- 斯綜合征，表現(xiàn)為心音消失，意識(shí)喪失，抽搐，繼之呼吸停止，若不及時(shí)搶救，則迅速導(dǎo)致死亡。,心室撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn),無正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率高達(dá) 200250次/分。 臨床中少見。 室撲常不能持久，很快會(huì)轉(zhuǎn)為室顫,心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)：,往往是心臟停跳前的短暫征象。 心電圖上QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小波； 頻率達(dá)200500次/分。,心室撲動(dòng)和顫動(dòng)治療與護(hù)理：,發(fā)生室顫時(shí)，立即進(jìn)行非同步直流電除顫，在除顫器準(zhǔn)備好以前，可先行有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。,四、室性早搏（室早）,室性早搏為最常見的

7、心律失常。室性早搏的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)心臟病的類型和嚴(yán)重程度。卻無明顯器質(zhì)性心臟病，室性早搏并不影響病人的預(yù)期壽命，無猝死危險(xiǎn)，而在心肌梗死病人發(fā)生的頻率復(fù)雜室性早搏是猝死危險(xiǎn)增高，預(yù)后不好的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,室性早搏心電圖特點(diǎn),提早出現(xiàn)的QRS.T波群，QRS寬大畸形，時(shí)限大于0.12s,T波方向與QRS主波方向相反，往往有完全性代償間歇。如在同一導(dǎo)波出現(xiàn)對偶間期不一，形態(tài)不一的QRS波，則為多源性室早，如對偶間期一致，形態(tài)不一，則為多形性室早。,室性早搏治療與護(hù)理,室早的臨床意義在于其易于進(jìn)展至惡性心律失常，特別是當(dāng)室早發(fā)生于心電不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，如急性心肌缺血或急性心肌梗死，低血壓，洋地黃中毒

8、等，需緊急處理。應(yīng)首選利多卡因快速靜脈注射5075mg，之后14mg次/min持續(xù)靜脈滴注。如利多卡因無效，換用靜脈普魯卡因酰胺?？诜走x藥物為美西律或普羅帕酮，無器質(zhì)性心臟病，完全無癥狀的室性早搏不需要使用抗心律失常藥物。 無論室性早搏有無心臟病基礎(chǔ)，都必須糾正可逆性的原因或誘因，如禁煙酒，停用濃茶，咖啡，停用擬交感藥物，停用洋地黃，糾正電解質(zhì)紊亂和低氧血癥，控制心力衰竭和心肌缺血等。,五、房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯是指病變影響房室組織，使室上性沖動(dòng)下傳心室發(fā)生障礙，部分或完全不能下傳，常見病因是冠心病，（特別是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎，藥物中毒（如洋地黃）等。根據(jù)其心電圖表現(xiàn)和嚴(yán)

9、重程度分為I度，II度，（包括I型和莫氏II型），III度。由于I度和II度I型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，不引起臨床癥狀，除需要觀察病情進(jìn)展外，一般不需要特殊處理，故在此僅介紹II度II型，III度房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：,II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）：P-R間期正?；蜓娱L但固定不變，P波突然不能下傳，QRS波脫落。,房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：,III度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯:所有的P波均不能下傳，心室由結(jié)性或室性逸搏心律所控制，P波與QRS波無對應(yīng)關(guān)系，P波頻率大于QRS波頻率。,房室傳導(dǎo)阻滯治療與護(hù)理,主要措施是病因治療，心室率的控制及安置起搏器治療，包括 ： 去除誘因，包

10、括治療原發(fā)病，糾正高鉀血癥，降低顱內(nèi)壓等， 藥物控制心室律，改善癥狀及防止阿-斯綜合征發(fā)作。阿托品靜脈注入或滴入，或使用異丙腎上腺素靜脈滴注。應(yīng)用中依心率情況調(diào)結(jié)滴速，將心率維持在5060/次min即可。最好采用輸液泵給藥，以確保用藥的安全性。 伴發(fā)阿-斯綜合征應(yīng)立即捶擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外心臟按壓以及人工呼吸等復(fù)蘇處理，以及行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)。 人工心臟起搏，用于對藥物治療反應(yīng)不滿意，心律恢復(fù)不穩(wěn)定，用藥后出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或嚴(yán)重心律失常，或長時(shí)間房室結(jié)傳導(dǎo)不能恢復(fù)的患者，在疾病的急性期多采用臨時(shí)心臟起搏，大多數(shù)患者在原發(fā)病治愈或緩解后，房室結(jié)傳導(dǎo)可以恢復(fù)，對少數(shù)持續(xù)不能恢復(fù)的患者，應(yīng)采用永久心臟起搏器治療。,謝謝！,