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1、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,內(nèi)容,第一節(jié)血清甲狀腺激素測定第二節(jié)血清促甲狀腺素（TSH）測定第三節(jié)甲狀腺自身抗體測定第四節(jié)Tg測定第五節(jié)降鈣素測定第六節(jié)尿碘測定,內(nèi)容,第七節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實(shí)驗(yàn)第八節(jié)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查第九節(jié)甲狀腺超聲檢查第十節(jié)甲狀腺核素檢查第十一節(jié)甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）第十二節(jié)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查,第一節(jié),血清甲狀腺激素測定,血清甲狀腺激素測定,甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）游離T4（FT4）游離T3（FT3）總T4（TT4)總T4(TT3),T4、T3,T4全部由甲狀腺分泌T3僅有20

2、直接來自甲狀腺，其余約80在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來T3是甲狀腺激素在組織中實(shí)現(xiàn)生物作用的主要活性形式,TT4TT3FT4FT3,正常情況下，循環(huán)中大部分甲狀腺激素與特異的血漿蛋白結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA)以及白蛋白結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)結(jié)合型與游離型之和為總T4（TT4）、T3（TT3）,臨床應(yīng)用,血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們在甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低在甲亢時(shí)，血清TT3增高較TT4增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早

3、期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感在甲減時(shí)，通常TT4降低更明顯,影響因素,影響TT3、TT4測定結(jié)果的因素：凡是影響血清TBG水平變化的因素均可影響TT3、TT4的測定結(jié)果，如妊娠、病毒性肝炎、低蛋白血癥、雌激素、雄激素、糖皮質(zhì)激素等影響FT3、FT4測定結(jié)果的因素血中FT3、FT4含量甚微（分別占TT3、TT4的0.3、0.02），不受血清TBG濃度變化的影響，但其測定方法上許多問題尚待解決，測定穩(wěn)定性不如TT3、TT4，并且臨床應(yīng)用的任何一種檢驗(yàn)方法都尚不能直接測定真正的游離激素,第二節(jié),血清促甲狀腺激素（TSH）測定,測定方法的4個(gè)階段,TSH測定方法經(jīng)歷了4個(gè)階段的改進(jìn)第一代：采用

4、放射免疫測定（RIA）技術(shù)，靈敏度較差（1-2mIU/L），可診斷原發(fā)性甲減，無法診斷甲亢第二代：以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá)0.1-0.2mIU/L，稱為敏感TSH（sTSH）測定，已經(jīng)能夠診斷甲亢第三代：以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度高達(dá)0.01-0.02mIU/L第四代：以時(shí)間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度高達(dá)0.001mIU/L第三、四代測定方法稱為超敏感TSH（uTSH）測定，指南建議選擇第三代以上測定方法,正常值參考范圍,TSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/L各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定本實(shí)驗(yàn)室的正常值參考范圍,臨床應(yīng)用,診斷

5、甲亢和甲減：sTSH為首選指標(biāo)診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）監(jiān)測原發(fā)性甲減左甲狀腺素（L-T4）替代治療：TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L，老年人適當(dāng)提高，建議為0.5-3.0mIU/L監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療：抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.1-0.5mIU/L，高?；颊?.1mIU/L對(duì)正常甲狀腺病態(tài)綜合癥（ESS）患者，建議采用較寬的TSH參考范圍（0.02-10mIU/L）中樞性甲減：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH應(yīng)10mIU/L，若此時(shí)TSH正?；蜉p度升高，應(yīng)疑似中樞性甲減,第三節(jié),甲狀腺自身抗體測定,內(nèi)容,甲狀腺過氧化物酶

6、抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TSH受體抗體（TRAb）,甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,概述是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下,甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,臨床應(yīng)用診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、Graves病等TPOAb陽性是干擾素、白細(xì)胞介素-2、鋰、胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素,甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）,臨床應(yīng)用自身免

7、疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，滴度變化也具有一致性分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查，因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg測定,TSH受體抗體（TRAb）,包括3個(gè)類別TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白，TRAb陽性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具備什么功能甲狀腺刺激抗體（TSAb）：具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）：也是TRAb得一個(gè)類型，具有占據(jù)TSH受體，阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發(fā)生甲減

8、的致病性抗體,TSH受體抗體（TRAb）,臨床應(yīng)用初發(fā)Graves病60-90陽性，甲狀腺功能正常的Graves眼病可以陽性對(duì)預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性,甲狀腺球蛋白（Tg）測定,概述Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體導(dǎo)致Tg升高的因素有：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、HCG以及TRAb對(duì)甲狀腺刺激,甲狀腺球蛋白（Tg）測定,臨床意義非腫瘤性疾病：評(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性；診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥分化型甲狀腺癌：血清Tg是分化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，

9、具有很高的敏感性和特異性,第五節(jié),降鈣素測定,概述,甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）是循環(huán)成熟降鈣素的主要來源正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)低于10ng/L,臨床應(yīng)用,主要作為甲狀腺髓樣癌（MTC）的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測，這是因?yàn)镃細(xì)胞增生是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)MTC以外的疾病也可引起降鈣素水平的升高：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、良性C細(xì)胞增生、嚴(yán)重腎功能不全、高鈣血癥等,第六節(jié),尿碘測定,尿碘測定,碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，其代謝始終保持動(dòng)態(tài)平衡，攝入過量的碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定尿碘水平可以評(píng)估機(jī)體碘的攝入量晨起空腹單次尿樣可以代替2

10、4h尿樣尿樣采集后嚴(yán)密封口，室溫可保存2周，4可保存2個(gè)月，-20可保存4個(gè)月國際上規(guī)定采用學(xué)齡前兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài),第七節(jié),促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實(shí)驗(yàn),原理,基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,試驗(yàn)方法及結(jié)果,TRH200-400g5min內(nèi)靜脈注入分別在注射前、注射后15、30、60、120min采血測定TSH正常情況下，血清TSH在注射后20-30min達(dá)到高峰，2-3h返回基線水平,臨床應(yīng)用,目前主要用于中樞性甲減病變位置的確定甲亢時(shí)：TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線原發(fā)性甲減時(shí)：因?yàn)榛递^高，呈現(xiàn)一條高平曲線下丘腦性甲減：TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（

11、注射后60-90min），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min垂體性甲減：TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或增加4.0mIU/L）垂體TSH腫瘤時(shí)，TSH分泌不增加,影響因素,糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長抑素類似物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對(duì)本試驗(yàn)結(jié)果有影響，需要停藥1個(gè)月,第三節(jié),甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查,概述,FNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法，主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性,操作注意事項(xiàng),檢查前須停用阿司匹林和其他影響凝血藥物數(shù)天一般采用22-25號(hào)針頭，10-

12、20ml注射器建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差抽吸后局部按壓10-15min檢查前須向患者說明檢查意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書,不良反應(yīng),少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛、出血、感染等個(gè)別患者穿刺時(shí)可能誤入氣管或食管，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)把細(xì)針拔出，壓迫數(shù)分鐘即可也有發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)和暈厥的報(bào)道,第九節(jié),甲狀腺超聲檢查,意義,隨著高分辨率的超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用，B超檢查在甲狀腺疾病中的作用逐漸受到重視，它可以測量甲狀腺的體積、組織回聲，特別對(duì)于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大的幫助，另外B超在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，檢查頸部淋巴結(jié)有無重大即為重要眼球后超聲檢查可

13、早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程發(fā)展,惡性結(jié)節(jié)的特征,甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的特征微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)界內(nèi)血流紊亂三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80以上，但敏感度低，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變，但如果同時(shí)存在兩種以上特征時(shí)，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時(shí)，診斷惡性病變的敏感性就提高到87-93,第十節(jié),甲狀腺核素檢查,內(nèi)容,甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)甲狀腺核素靜態(tài)顯像甲狀腺親腫瘤核素顯像,甲狀腺攝131I功能試驗(yàn),原理空腹口服131I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，攝取的量與甲狀腺的功能密切相關(guān)，可利用間接測定不同時(shí)間的甲狀腺攝131I

14、率來評(píng)價(jià)甲狀腺功能狀態(tài),甲狀腺攝131I功能試驗(yàn),臨床應(yīng)用計(jì)算131I治療甲亢時(shí)需要的活度鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別：前者甲狀腺攝131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前,甲狀腺攝131I功能試驗(yàn),注意事項(xiàng)：患者檢查前需停食含碘豐富的食物2-4周，停用含碘藥物2-8周，停用影響甲狀腺功能的藥物2-4周妊娠、哺乳期婦女禁忌,甲狀腺核素靜態(tài)顯像,原理：甲狀腺可以攝取和濃縮99TcmO4或放射性碘（131I或123I）；前者僅顯示甲狀腺的攝取能力，后者可以反映甲狀腺對(duì)放射性碘的攝取和有機(jī)化能力，通過現(xiàn)象可以顯示甲狀腺的位置、大小、形態(tài)以及放射性分布狀況,

15、甲狀腺核素靜態(tài)顯像,正常甲狀腺圖像甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，葉內(nèi)放射性分布均勻，雙葉上極因甲狀腺組織較薄，放射性分布略有些稀疏，峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側(cè)甲狀腺葉，偶爾可見到椎體葉,甲狀腺核素靜態(tài)顯像,異常甲狀腺顯像熱結(jié)節(jié)：是指結(jié)節(jié)組織攝取核素能力高于周圍正常甲狀腺組織，其顯像特點(diǎn)在甲狀腺解剖部位見到一個(gè)放射性濃集區(qū)溫結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織接近，其顯像特點(diǎn)是雙側(cè)葉內(nèi)核素分布均勻，未見到明顯的核素分布稀疏區(qū)或濃集區(qū),甲狀腺核素靜態(tài)顯像,冷結(jié)節(jié)：是結(jié)節(jié)組織攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織，因此該部位出現(xiàn)核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū),甲狀腺核素靜態(tài)顯像,臨床應(yīng)用鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)

16、功能：熱結(jié)節(jié)常見于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)；冷結(jié)節(jié)是甲狀腺腺瘤較常見的顯像類型，還見于囊性變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等；溫結(jié)節(jié)常見于甲狀腺腺瘤，也可見于甲狀腺癌，多為分化好者異位甲狀腺組織診斷多見于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶爾出現(xiàn)在心包內(nèi)、卵巢等，也可判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系,甲狀腺親腫瘤核素顯像,原理在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑，如果這個(gè)區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象時(shí)，視為親腫瘤顯像陽性,第十一節(jié),甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）,原理,18F脫氧葡萄糖（18FDG）為葡萄糖的類似物，可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的18FDG也經(jīng)細(xì)

17、胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝，因此在細(xì)胞內(nèi)堆積，其數(shù)量與病灶細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18FDG可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像，通過觀察18FDG-6-P在細(xì)胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性,注意事項(xiàng),受檢者至少禁食6h，血糖控制在正常范圍注射18FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說話,臨床應(yīng)用,18FDGPET對(duì)于低分化、高度惡性的腫瘤敏感度高18FDGPET在甲狀腺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的監(jiān)測可作為131I全身顯像的補(bǔ)充，適用于：血清Tg水平升高但131I全身顯像陰性

18、而疑有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者；甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素水平升高患者轉(zhuǎn)移灶的探測；131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，18FDGPET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶,第十二節(jié),計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查,臨床意義,甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有較高的價(jià)值。當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和MRI能了解病變的范圍，對(duì)氣管的侵犯程度以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；還可了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)分甲狀腺和非甲狀腺來源的縱膈腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況，對(duì)非對(duì)稱性突眼有助于排除眶后腫瘤,謝謝！,